神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在大腦中央?yún)^(qū)病變手術(shù)中的應(yīng)用

蔣佩龍 慶曉東 貢志剛 雒仁璽 林松 蘭青

神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在大腦中央?yún)^(qū)病變手術(shù)中的應(yīng)用

蔣佩龍 慶曉東 貢志剛 雒仁璽 林松 蘭青

目的 探討神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在大腦中央?yún)^(qū)病變手術(shù)治療中的應(yīng)用價值。方法 對11例大腦中央?yún)^(qū)病變患者，在手術(shù)中選擇性應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)（頭皮體感誘發(fā)電位、皮質(zhì)體感誘發(fā)電位、頭皮運(yùn)動誘發(fā)電位、頭皮直接皮質(zhì)電刺激）定位功能區(qū)，顯微操作下切除病灶。結(jié)果 術(shù)中行神經(jīng)導(dǎo)航8例（其中4例行基于錐體束成像的功能神經(jīng)導(dǎo)航）；行頭皮體感誘發(fā)電位監(jiān)測7例，1例波幅下降，調(diào)整操作后恢復(fù)；行皮質(zhì)體感誘發(fā)電位監(jiān)測8例，5例能記錄到位相倒置波形或主波漸變波形；行頭皮運(yùn)動誘發(fā)電位監(jiān)測2例，直接皮層刺激共4例，1例能引發(fā)肢體運(yùn)動和（或）肌電反應(yīng)。病變?nèi)壳谐?例，近全切除1例，大部分切除2例。術(shù)后有8例患者癥狀改善，3例癥狀無惡化，所有患者均未出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障礙。結(jié)論 在大腦中央?yún)^(qū)病變手術(shù)中，神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可精確定位病灶和重要感覺運(yùn)動功能區(qū)，能有效提高手術(shù)效果，保障手術(shù)安全，減少術(shù)后神經(jīng)功能缺失。

電生理監(jiān)測 神經(jīng)導(dǎo)航 中央?yún)^(qū)

在大腦中央?yún)^(qū)病變的手術(shù)中，術(shù)者常利用顱腦解剖標(biāo)志憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行大體定位，但由于個體存在差異，這種方法常不準(zhǔn)確。基于MRI、CT影像的神經(jīng)導(dǎo)航可以較為精確地對中央溝及病灶進(jìn)行解剖學(xué)定位，但病變及周邊組織的水腫可壓迫、推移、侵犯甚至破壞中央前后回及其下傳導(dǎo)束而造成腦功能區(qū)結(jié)構(gòu)的變異、移位或重塑，使得基于普通神經(jīng)影像資料的神經(jīng)導(dǎo)航并不能實(shí)現(xiàn)皮質(zhì)功能區(qū)以及皮質(zhì)下纖維傳導(dǎo)束的功能定位。近年來，功能MRI影像技術(shù)飛速發(fā)展，其中彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術(shù)可方便、準(zhǔn)確地顯示包含錐體束在內(nèi)的重要纖維傳導(dǎo)束，因此基于這類功能影像的神經(jīng)導(dǎo)航理論上講可以較好地顯示功能區(qū)結(jié)構(gòu)，但是實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦組織漂移會使導(dǎo)航的精確度明顯下降，并且術(shù)中無法實(shí)時察覺患者功能改變情況。幸運(yùn)的是，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用為解決這一難題帶來了希望。筆者在大腦中央?yún)^(qū)病灶的手術(shù)中嘗試聯(lián)合應(yīng)用DTI神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)及誘發(fā)電位監(jiān)測技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了對病灶及傳導(dǎo)束的準(zhǔn)確定位，并開展了術(shù)中實(shí)時功能監(jiān)測，在精確切除病灶的同時較好地保留了腦功能，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2008年5月至2010年4月寧波市鄞州第二醫(yī)院入住的病變位于大腦中央?yún)^(qū)域的11例手術(shù)患者，男8例，女3例，年齡25～86歲，中位年齡50.3歲。病變直徑2～6cm，位于額葉后部8例，頂葉前部3例。病理性質(zhì)：星形細(xì)胞瘤5例，腦膜瘤2例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤1例，炎性假瘤1例，腦動靜脈畸形1例，自發(fā)血腫1例。術(shù)前主要癥狀：肢體運(yùn)動障礙5例，頭痛4例，癲癇4例，中樞性面癱1例（部分病例同時有肢體運(yùn)動障礙和癲癇癥狀）。

1.2 影像學(xué)檢查 使用Philips Achive 1.5T超導(dǎo)MRI儀，采用6通道頭線圈進(jìn)行掃描。每例患者均行常規(guī)MRI掃描：橫軸SE T1W和TSE T2WI、矢狀位SE T1WI、橫軸位DTI及注入對比劑Gd-DTPA增強(qiáng)后掃描。

1.3 神經(jīng)導(dǎo)航

1.3.1 導(dǎo)航圖像掃描 常規(guī)導(dǎo)航序列掃描參數(shù)：按每公斤體重0.1mmol劑量注射對比劑Gd-DTPA后行SE序列T1WI橫軸位增強(qiáng)掃描；TR：550ms；TE：15ms；NSA：2；FOV：230；層厚：1.00mm；層間隔：0；采集矩陣：0.85× 0.85×1.40；重建矩陣：0.60×0.60×0.70。

DTI掃描參數(shù)：采用單次激發(fā)平面回波技術(shù)進(jìn)行信號采集，回波因子：39；采用SENSE技術(shù)，SENSE因子：2；采集矩陣：116×71；FOV：230mm；層厚：3mm，層間距：0；采集數(shù)據(jù)28層，TR：6 206ms，TE：55ms；采用雙b值，b=0，800s/mm2；采集像素：1.98×2.54×3.0（M×P×S）；重建像素：0.95×0.95×3.0（M×P×S）；MPG：32個方向；平均掃描時間10min。

1.3.2 圖像后處理 數(shù)據(jù)采集后傳輸?shù)紻ELL PC機(jī)進(jìn)行離線處理。PC機(jī)配置：CPU P4 2.8G，內(nèi)存2.0G；操作系統(tǒng)Windows XP。處理軟件采用DTIstudio 2.4（約翰霍普金斯大學(xué)提供）。在計算張量值之前，先利用DTIstudio中的AIR軟件對圖像進(jìn)行自動校準(zhǔn)。校準(zhǔn)后的圖像經(jīng)2位高年資磁共振醫(yī)師仔細(xì)觀察后除去有明顯變形或偽影的圖像；然后通過軟件計算出張量值、本征矢量值等參數(shù)及相應(yīng)圖像。

1.3.3 纖維束重建 錐體束三維重建：采用的FA閾值為0.20，角度閾值為65°。采用多個ROI方法：第1個ROI放置于腦干，第2個ROI選取在兩側(cè)大腦半球額葉中央前回處，兩者之間采用邏輯“and”運(yùn)算。最后使用“not”功能去除雜亂的纖維束。重建后圖像經(jīng)DTIstudio軟件保存為BMP格式的橫軸位灰階圖像。

1.3.4 圖像格式轉(zhuǎn)換 使用軟件Power Dicom 3.5軟件（德國MHGS公司提供）將橫軸位BMP格式圖像轉(zhuǎn)換為DICOM格式圖像，再按照DTI掃描原始圖像逐層加入其DICOM文件中的關(guān)鍵信息，包括患者信息、圖像方位等DICOM信息。

1.3.5 導(dǎo)航影像融合 分別將普通導(dǎo)航3D序列圖像和經(jīng)轉(zhuǎn)換的DICOM格式橫軸位的纖維束圖像傳輸至美國史賽克（Stryker-Leibinger）6000-115型導(dǎo)航系統(tǒng)。控制兩者之間的匹配誤差在1.0mm以內(nèi)。

1.4 電生理監(jiān)測方法 采用美國Nicolet公司Endeavor-CR16術(shù)中電生理監(jiān)護(hù)儀。頭皮電極放置部位參照國際10/20系統(tǒng)。

1.4.1 體感誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotential，SEP）

1.4.1.1 頭皮體感誘發(fā)電位（scalp somatosensory evoked potential，SSEP） 刺激電極分別置于兩側(cè)的正中神經(jīng)和(或)脛神經(jīng)分布區(qū)域，記錄電極分別置于C3、C4和（或）Cz后2cm處，參考電極置于Fz。方波刺激，刺激強(qiáng)度10～40mA，頻率2～5Hz，平均疊加200次，觀察正中神經(jīng)對應(yīng)的N20-P25波及脛后神經(jīng)對應(yīng)的P40-N50波。

1.4.1.2 皮層體感誘發(fā)電位（cortical somatosensory evoked potential，CSEP） 刺激電極放置部位及參數(shù)設(shè)置同頭皮體感誘發(fā)電位，記錄電極采用1×8皮層電極(電極直徑約3mm，間隔5mm)。開顱后把條形電極盡量與中央溝垂直放置于腦表面，根據(jù)位相倒置情況定位中央溝位置，根據(jù)N20-P25波所在電極位置定位感覺區(qū)皮層（中央后回），根據(jù)P20-N25波所在電極位置定位運(yùn)動區(qū)皮層（中央前回）。

1.4.2 運(yùn)動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）

1.4.2.1 頭皮運(yùn)動誘發(fā)電位（scalp motor evoked poten-tial，SMEP） 參考電極置于前額（Fz），刺激電極置于左側(cè)中央前回附近頭皮（C3前2cm），右側(cè)中央前回附近頭皮（C4前2cm）或頭頂Cz前2cm處；記錄電極分別置于手掌的拇短展肌或足底的拇展肌及小腿的脛前肌。刺激采用5個方波組成的串刺激，刺激強(qiáng)度100～400V。

1.4.2.2 直接皮質(zhì)電刺激（direct cortical electrical stimulation，DCES） 如果受開顱位置影響而無法在頭皮C3前2cm、C4前2cm或Cz前2cm處放置刺激電極的話，利用1×8皮層電極的第一、二電極直接刺激術(shù)野暴露的皮質(zhì)，方波脈沖，刺激頻率60Hz，強(qiáng)度1～20mA，刺激時長1ms，觀察對側(cè)上下肢肢體肌肉（主要是足拇展肌及手拇短展?。┓磻?yīng)或肌電信號，以確定運(yùn)動功能區(qū)。

1.5 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下施行手術(shù)，手術(shù)開始前應(yīng)用導(dǎo)航系統(tǒng)對病灶及大腦中央溝位置進(jìn)行初步定位，并在頭皮上作好標(biāo)記，而后設(shè)計手術(shù)切口的位置、大小及形狀，作最小限度骨瓣開顱。打開硬腦膜后，先行導(dǎo)航下的中央前后回初步定位，之后結(jié)合電生理技術(shù)進(jìn)行功能區(qū)精細(xì)定位。所有病灶均在顯微鏡下小心切除，位于腦表面的病變直接從其表面切除，對于未直接暴露于腦表面的病變則選擇從腦溝或無功能的腦皮層進(jìn)入。術(shù)中使用導(dǎo)航確定病變切除的大致范圍，病灶靠近中央前回的還通過皮質(zhì)電刺激對功能區(qū)皮質(zhì)進(jìn)行精確定位，在保全功能性結(jié)構(gòu)的前提下盡可能多地切除病變。術(shù)后所有患者在1周內(nèi)復(fù)查頭部MRI或CT，隨訪2周至1年。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)航及纖維束成像結(jié)果 本組11例患者有2例因經(jīng)濟(jì)原因、1例因急診手術(shù)而未能行導(dǎo)航，其余8例患者術(shù)前影像學(xué)資料均順利輸入導(dǎo)航儀，其中4例病灶與中央前回關(guān)系密切的患者還行DTI掃描，對錐體束進(jìn)行纖維束重建，并將重建圖像融入導(dǎo)航系統(tǒng)。

2.2 神經(jīng)電生理監(jiān)測及手術(shù)結(jié)果 神經(jīng)電生理監(jiān)測及手術(shù)結(jié)果詳見表1。頭皮體感誘發(fā)電位監(jiān)測7例，均記錄到滿意的波形，術(shù)中1例出現(xiàn)下肢P40-N50波波幅明顯下降，放松腦壓板后，減輕對腦組織的牽拉后波幅逐漸回升，手術(shù)結(jié)束時恢復(fù)至正常水平，術(shù)后未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。采用皮質(zhì)體感誘發(fā)電位監(jiān)測8例，其中1例能記錄到典型的皮質(zhì)體感誘發(fā)電位位相倒置波形，即N20-P25波倒置為P20-N25波，兩者所在電極之間為中央溝。4例出現(xiàn)N20-P25波或P20-N25波，并呈現(xiàn)漸變形態(tài)（主波波幅逐漸變大或變?。?，根據(jù)誘發(fā)電位波形波幅變化趨勢，可初步定出皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)(中央前回)或皮質(zhì)感覺區(qū)(中央后回)的部位。采用運(yùn)動誘發(fā)電位監(jiān)測共6例，其中頭皮運(yùn)動誘發(fā)電位2例，術(shù)中均未見明顯異常信號改變，術(shù)畢肌力同術(shù)前。另外根據(jù)體感誘發(fā)電位所初步定位的中央前回區(qū)域，對4例患者中央前回及病灶周邊皮層進(jìn)行直接皮質(zhì)電刺激（DCES），引發(fā)肢體運(yùn)動或肌電反應(yīng)者1例，在手術(shù)時盡量避開能引發(fā)肢體和(或)肌電反應(yīng)的區(qū)域，術(shù)中病灶均實(shí)現(xiàn)全切，且術(shù)后肌力同術(shù)前。其余3例未得到確切波形，其中1例在術(shù)后曾出現(xiàn)一過性肌力下降，后逐漸好轉(zhuǎn)并好于術(shù)前。顯微鏡下病灶全部切除8例，近全切除1例，大部分切除2例。術(shù)后功能改善8例，無變化3例。病例2、5術(shù)后早期曾出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能減退，術(shù)后12d內(nèi)均恢復(fù)到術(shù)前水平或較術(shù)前改善。

表1 11例患者神經(jīng)電生理監(jiān)測及手術(shù)結(jié)果

3 討論

隨著神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的出現(xiàn)，根據(jù)頭顱解剖定位病灶的傳統(tǒng)方法已經(jīng)逐漸被淘汰，目前在國內(nèi)大醫(yī)院，神經(jīng)導(dǎo)航已被廣泛應(yīng)用于各種顱腦手術(shù)中。本組8例患者中在神經(jīng)導(dǎo)航指引下均采用個性化設(shè)計的切口，不僅能滿足完全顯露病灶的需要，而且可避免術(shù)中腦皮質(zhì)過多的暴露，降低腦皮質(zhì)損傷的風(fēng)險。此外，導(dǎo)航在術(shù)中可實(shí)時定位，動態(tài)示蹤，隨時觀察病灶切除程度；還可根據(jù)中央溝的位置初步判斷中央前后回區(qū)域，避免誤傷。

然而，眾多研究發(fā)現(xiàn)受病灶壓迫推移和浸潤破壞等影響，腦主要功能區(qū)及白質(zhì)纖維素會產(chǎn)生移位或重新分布[1]，但是基于普通MRI、CT影像的普通神經(jīng)導(dǎo)航并不能顯示出腦內(nèi)白質(zhì)纖維束的形態(tài)及走形，而明確這些腦內(nèi)白質(zhì)纖維束與病變的確切位置關(guān)系對于神經(jīng)外科醫(yī)師制定合適的手術(shù)方案、采取合適的治療措施至關(guān)重要。1996年P(guān)ierpaoli等[2]發(fā)表了人腦DTI的研究論文，該技術(shù)能勾畫出腦白質(zhì)主要纖維的解剖結(jié)構(gòu)圖，是目前唯一能在活體顯示腦纖維束完整性和方向性的無創(chuàng)性手段。在本組患者中，筆者對其中4例病灶靠近中央前回的患者嘗試進(jìn)行錐體束重建，隨后根據(jù)其所提供的信息設(shè)計適宜的手術(shù)入路，即選擇無重要纖維束通過的入路到達(dá)腫瘤。

由于神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)采用的影像資料來自患者術(shù)前，而不是實(shí)時采集，故手術(shù)中因?yàn)椴∽兦谐?、腦脊液釋放等諸多因素導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)漂移時容易產(chǎn)生定位誤差，所以神經(jīng)導(dǎo)航并不絕對可靠。除神經(jīng)導(dǎo)航外，在一些發(fā)達(dá)國家及國內(nèi)一些較大型的神經(jīng)外科中心，術(shù)中電生理監(jiān)測技術(shù)作為一種術(shù)中神經(jīng)功能實(shí)時監(jiān)測手段亦被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)當(dāng)中。因此筆者嘗試在使用神經(jīng)導(dǎo)航的基礎(chǔ)上再聯(lián)合相關(guān)電生理監(jiān)測技術(shù)，以便更好地保護(hù)腦功能區(qū)。

由于體感誘發(fā)電位各波潛伏期相對穩(wěn)定，且各波的發(fā)生源較為明確，故很早即被用于術(shù)中監(jiān)護(hù)感覺通路的功能狀態(tài)[3]。本研究對7例患者進(jìn)行了頭皮體感誘發(fā)電位監(jiān)測，其中1例出現(xiàn)P40-N50波波幅下降，放松腦壓板一段時間，待波幅回升后再重新放置腦壓板，并減輕牽拉力度，隨后波形逐漸恢復(fù)至正常水平，術(shù)后無神經(jīng)并發(fā)癥。另4例因頭部切口影響電極的放置，且隨著手術(shù)的進(jìn)行，腦實(shí)質(zhì)可能會明顯塌陷而遠(yuǎn)離頭皮，導(dǎo)致頭皮體感誘發(fā)電位監(jiān)測不出或表現(xiàn)異常，故對這4例患者未行頭皮體感誘發(fā)電位監(jiān)測，而是將皮層電極直接置于腦表面行皮層體感誘發(fā)電位監(jiān)測。

隨著術(shù)中電生理技術(shù)的發(fā)展，皮層體感誘發(fā)電位采用條狀皮層電極在腦表面直接記錄刺激來獲得波形，較頭皮體感誘發(fā)電位更穩(wěn)定，波幅更高。應(yīng)用該方法可以在全麻狀態(tài)下通過刺激患者外周神經(jīng)（如正中神經(jīng)），在大腦皮質(zhì)表面記錄軀體感覺誘發(fā)電位的信號，電極越靠近感覺區(qū)或運(yùn)動區(qū)，所獲波形越好，波幅越大。此外，由于中央前回細(xì)胞軸突的走向主要是皮層向外周，而中央后回細(xì)胞軸突的走向正好相反，所以皮層體感誘發(fā)電位在中央溝兩側(cè)可以記錄到極具特征性的位相倒置的波形，術(shù)中可以根據(jù)中央?yún)^(qū)位相倒置的誘發(fā)電位來區(qū)別大腦皮質(zhì)的運(yùn)動區(qū)和感覺區(qū)，這已被認(rèn)為是非常實(shí)用和可靠的方法[4]。

本組患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，6例患者記錄到滿意的皮質(zhì)體感誘發(fā)電位位相倒置波形或漸變波形，根據(jù)記錄波形的電極位置定位中央前后回。根據(jù)此定位，成功避開功能區(qū)皮質(zhì)，在手術(shù)顯微鏡下滿意切除病灶。術(shù)后神經(jīng)功能改善或無變化，未出現(xiàn)新的功能障礙，功能區(qū)的準(zhǔn)確定位有利于安全開展病灶的全切除或擴(kuò)大切除，從而提高外科手術(shù)治療效果[5]。

不過有時體感誘發(fā)電位不能正確反映運(yùn)動系統(tǒng)的完整性，運(yùn)動誘發(fā)電位可以彌補(bǔ)這一不足，它可以直接實(shí)時監(jiān)測皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)和運(yùn)動傳導(dǎo)通路。Maesawa等[6]在28例累計錐體束的腦膠質(zhì)瘤患者中行皮質(zhì)下電刺激定位運(yùn)動通路監(jiān)測，據(jù)此指導(dǎo)手術(shù)切除范圍，可使手術(shù)更加安全。本組1例患者在術(shù)中顯露病灶后，采用直接皮質(zhì)電刺激術(shù)刺激病灶后方表面皮質(zhì)，在對側(cè)拇短展肌的肌電圖上可出現(xiàn)動作電位，并出現(xiàn)大拇指的屈伸運(yùn)動。術(shù)中在分離并切除AVM期間注意保護(hù)該區(qū)域并反復(fù)電刺激該區(qū)域，發(fā)現(xiàn)動作電位始終存在。AVM切除后將皮層電極置于殘腔壁，作皮質(zhì)下電刺激，未能引出類似的動作電位，說明殘腔壁處錐體束并未被暴露而未受到影響。術(shù)后患者肢體肌力正常。由此可見，術(shù)中直接皮層電刺激可定位腦功能區(qū)，可明確病灶與功能區(qū)的關(guān)系，可在保全功能的前提下，可以指導(dǎo)術(shù)者大膽切除病灶。

以往皮層電刺激需要大骨瓣開顱，大范圍暴露腦組織后像探雷一樣對較大區(qū)域進(jìn)行刺激探查，費(fèi)時費(fèi)力，且增加了顱內(nèi)感染的機(jī)會。有了神經(jīng)導(dǎo)航后，切口、骨瓣得到最小化設(shè)計，病灶得到精確定位，功能區(qū)也實(shí)現(xiàn)了初步定位，因此需要電刺激仔細(xì)探查的范圍大大縮小，操作時間也隨之大大縮短，能夠快速準(zhǔn)確地完成功能區(qū)定位。在導(dǎo)航指引病灶切除的同時，還可利用電生理技術(shù)實(shí)時監(jiān)測腦功能變化情況。若電生理信號未有惡化表現(xiàn)，則可大膽爭取全切病灶；若電生理信號發(fā)生異常改變，可及時示警，采取措施甚至終止手術(shù)以避免嚴(yán)重不良后果出現(xiàn)。另外，根據(jù)導(dǎo)航顯示的病灶切除范圍以及根據(jù)術(shù)中電生理信號改變情況還可預(yù)測手術(shù)效果及術(shù)后功能狀態(tài)。

綜上所述，使用神經(jīng)導(dǎo)航可以準(zhǔn)確定位病灶，實(shí)施個性化切口，減少不必要的腦皮質(zhì)暴露。DTI可清晰顯示腦內(nèi)錐體束及病灶的關(guān)系，基于該成像技術(shù)的功能神經(jīng)導(dǎo)航可初步定位功能區(qū)，縮小電生理探查范圍，從而縮短手術(shù)時間。術(shù)中通過連續(xù)監(jiān)測頭皮體感誘發(fā)電位和頭皮運(yùn)動誘發(fā)電位，可實(shí)時監(jiān)護(hù)感覺、運(yùn)動傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)。術(shù)中應(yīng)用皮質(zhì)體感誘發(fā)電位的位相倒置技術(shù)可定位中央前后回，直接皮質(zhì)電刺激術(shù)可進(jìn)一步精確定位運(yùn)動區(qū)皮層及皮層下結(jié)構(gòu)，能在切除病變的同時監(jiān)測運(yùn)動傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)。聯(lián)合運(yùn)用這些技術(shù)可有效提高手術(shù)效果，保障手術(shù)安全，減少術(shù)后神經(jīng)功能缺失[7]。當(dāng)然電生理監(jiān)測技術(shù)亦有其不足之處，監(jiān)測結(jié)果有時會受到術(shù)中麻醉藥物使用、患者個體差異及電子設(shè)備干擾等因素的影響，從而無法得到良好的結(jié)果[8]。所以不僅要求監(jiān)測者需具備相對豐富的監(jiān)測經(jīng)驗(yàn)，能夠結(jié)合術(shù)中導(dǎo)航、術(shù)中超聲及術(shù)中熒光等多種工具進(jìn)行判斷，還要與麻醉醫(yī)生相互合作，共同參與，這也體現(xiàn)了現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求以及多學(xué)科合作的精神。

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Clinical application of neural electrophysiological monitoring combined with neuronavigation in operation on cerebral central region lesions

JIANG Peilong,QING Xiaodong,GONG Zhigang,et al.Department of Neurosurgery,Yinzhou Second People's Hospital, Ningbo 315100,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical application of combination of evoked potential monitoring and neuronavigation in operations on lesions in the cerebral central region Methods Eleven patients with central region lesions underwent microscopic resection.During the operation eloquent cortex was located by selective application of neuronavigation and neurophysiological monitoring techniques,including scalp somatosensory evoked potentials,cortical somatosensory evoked potentials and direct cortical electrical stimulation. Results Neuronavigation was performed intraoperatively in 8 patients,4 of whom received functional neuronavigation to illustrate pyramidal tracts.Moreover,scalp somatosensory evoked potentials were monitored in 7 patients;decreased potentials were observed in 1 case,but the patient was fully recovered after proper adjustment of surgical manipulation.Cortical somatosensory evoked potentials were monitored in 8 cases,and reversal potentials or similar waves were detected in 5 of them.Scalp motor evoked potentials and direct cortical electrical stimulation were performed in 2 and 4 patients respectively,1 of whom showed corresponding limb movements and (or)EMG responses.Among 11 patients,7 got total resection,1 got subtotal resection and 3 partial resection.Postoperatively,no patients showed deteriorated or newly developed symptoms;the symptoms were improved successfully in 8 patients. Conclusion Combined application of evoked potential monitoring and neuronavigation in operations on lesions of the central region,is critical to precisely distinguish lesions and eloquent sensorimotor structures in the brain,and therefore it can improve surgical effects,and reduce postoperative neurological deficits.

Electrophysiological monitoring Neuronavigation Central region

2015-10-30）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

315100 寧波市鄞州第二醫(yī)院神經(jīng)外科（蔣佩龍、慶曉東、雒仁璽、林松）；蘇州市中醫(yī)院神經(jīng)外科（貢志剛）；蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科（蘭青）

慶曉東，E-mail：blissnavi@163.com