帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的心理狀態(tài)和認(rèn)知功能的變化

俞良 李秀秀 李慶華 陳京凱 周笑一 黃滿麗 孫建良

●臨床研究

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的心理狀態(tài)和認(rèn)知功能的變化

俞良 李秀秀 李慶華 陳京凱 周笑一 黃滿麗 孫建良

目的 探討帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）患者的心理狀態(tài)和認(rèn)知功能的變化。方法 對26例PHN患者和31例健康者進行一般資料調(diào)查表、簡式McGill疼痛問卷、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、彩色連線測驗（TMT）、數(shù)字廣度記憶、畫鐘測驗以及詞語流暢性測驗，探討PHN患者心理狀態(tài)和認(rèn)知功能的改變。結(jié)果 PHN患者簡式McGill疼痛問卷中疼痛分級指數(shù)（PRI）評分、視覺模擬量表（VAS）評分、現(xiàn)有痛覺強度（PPI）評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。PHN患者HAMD總分明顯高于對照組（P＜0.01），HAMA總分也明顯高于對照組（P＜0.01）；PHN患者TMT1完成時間較對照組長（P＜0.05）；而兩組間在數(shù)字廣度記憶、畫鐘測驗和詞語流暢性測驗中均無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 PHN患者存在心理狀態(tài)及認(rèn)知功能改變，主要表現(xiàn)在抑郁、焦慮的分值增高，注意功能受損，信息處理速度減慢，而短時記憶、視空間功能、言語流暢性和言語表達(dá)功能無明顯改變。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 心理狀態(tài) 認(rèn)知功能

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是急性帶狀皰疹的后遺癥。Dworkin和Portenoy將PHN定義為急性期以后持續(xù)疼痛超過3個月[1]，該定義與國際慢性疼痛綜合征疼痛分類協(xié)會對急、慢性疼痛之間的時間間隔劃分趨于一致，也與將PHN定義為慢性疼痛綜合征的觀點相吻合[2]。PHN多見于老年人，病程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，給患者身心造成了極大的痛苦，易出現(xiàn)失眠、焦慮、抑郁和自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀等[3-4]。另外慢性疼痛對患者的認(rèn)知功能、人際交往等也會產(chǎn)生不良影響，但目前相應(yīng)的研究并不多。因此，筆者通過探討PHN患者心理狀態(tài)和認(rèn)知功能的變化，為今后進一步探索PHN的神經(jīng)心理機制和相關(guān)的治療提供一定的思路。

1 對象和方法

1.1 對象 2013年6月至2015年6月杭州市第一人民醫(yī)院疼痛病房PHN患者26例，男19例，女7例，年齡44～78（59.65±8.84）歲；病程3～84（14.84±15.61）個月；發(fā)病年齡43～76（58.57±8.51）歲；受教育年限0～16（6.86±2.92）年；其中13例患者使用加巴噴丁藥物，7例患者使用塞來昔布；未發(fā)現(xiàn)有患者使用抗抑郁藥物和鎮(zhèn)靜催眠藥物。選擇同期招募的社區(qū)健康者31例作為對照組，男21例，女10例，年齡45～68（56.06±5.67）歲；受教育年限0～20（7.64±3.10）年。兩組性別、年齡、受教育年限比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，所有對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18歲以上；（2）所有患者均為右利手；（3）臨床診斷為皰疹后遺神經(jīng)痛；（4）病程＞3個月；（5）采用視覺模擬量表（VAS）進行疼痛評分，分?jǐn)?shù)為4～10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除皰疹后遺神經(jīng)痛以外的其他慢性疼痛患者；（2）顱內(nèi)器質(zhì)性病變患者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集及疼痛評估 （1）一般資料調(diào)查：采用自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表，主要內(nèi)容包括：性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、發(fā)病年齡、病程、合并疾病及用藥等。（2）簡式McGill疼痛問卷：包括疼痛分級指數(shù)的評定（pain rating index，PRI）、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法、現(xiàn)有痛覺強度（present pain intensity，PPI）。PRI：分為感覺項和情感項，向患者逐項提問，根據(jù)患者回答的疼痛程度在相應(yīng)級別作記號；感覺類評分11項、情感類評分4項，每項0～3分，分別表示“無”、“輕”、“中”和“重”的

感覺類評分0～33分，情感類評分0～12分。VAS：圖中線段長為10cm，并按mm定出刻度，兩端分別標(biāo)出0和10字樣，0端表示無痛，10端表示劇痛，讓患者用筆根據(jù)自己疼痛感受在線段上標(biāo)明相應(yīng)的點。PPI：將疼痛分為5級，根據(jù)患者主觀感受在相應(yīng)分值上作記號，評分范圍0～5分，分值越高表明疼痛程度越大。最后對PRI、VAS、PPI進行總評。

1.3.2 心理狀態(tài)測定 均由經(jīng)過培訓(xùn)的精神科醫(yī)師在入組時完成評定。（1）漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）共24項，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用最為普遍的量表。HAMD所有項目采用0～4分的5級評分法，各級的標(biāo)準(zhǔn)為：0分為無癥狀，1分為輕，2分為中等，3分為重，4分為極重。將所有項目的得分相加，得到總分?？偡帜茌^好地反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，即病情越輕，總分越低；病情愈重，總分愈高。（2）漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）為臨床上常用的焦慮評定量表，能較好地反映病情嚴(yán)重程度。HAMA所有項目同樣采用0～4分的5級評分法，各級的標(biāo)準(zhǔn)為：0分為無癥狀，1分為輕，2分為中等，3分為重，4分為極重。

1.3.3 認(rèn)知功能測定 均由經(jīng)過培訓(xùn)的心理技師在入組時完成評定。

1.3.3.1 彩色連線測驗（trail making test，TMT） 分為兩部分。測驗一（TMT1）：要求受試者使用鉛筆按照順序連接在測試紙上隨機排列的數(shù)字，記錄其完成的時間，超過5min仍不能完成則進行下面的測驗，完成時間記錄為＞300s。測驗二（TMT2）：每一個數(shù)字都有2個，分別印成不同的顏色，在紙上隨機排列，要求受試者按照數(shù)字順序接替連接不同顏色的數(shù)字，并計算時間，超過15min仍不能完成則進行下面的測驗，完成時間記錄為＞900s。TMT1主要測試受試者的注意功能和信息處理速度，TMT2主要測試受試者執(zhí)行功能中的定勢轉(zhuǎn)化能力。

1.3.3.2 數(shù)字廣度記憶 測試者一次讀出一組數(shù)字，受試者在聽完后立即按原順序或倒序復(fù)述數(shù)字的數(shù)目，由少到多（一般從3位到12位），完全正確復(fù)述則得分，以能正確復(fù)述的最高位數(shù)記分。數(shù)字廣度記憶主要測試受試者的短時記憶。

1.3.3.3 畫鐘測驗 要求受試者畫出一個圓，標(biāo)出12個數(shù)字，并用2個指針標(biāo)出主試者指定的時間。目前國際上普遍采用四分法計分：畫出閉鎖的圓（表盤）1分；將數(shù)字安置在表盤上的正確位置，1分；表盤上的12個數(shù)字正確，1分；將指針安置在正確的位置，1分。畫鐘測驗主要檢測受試者的視空間和視結(jié)構(gòu)能力。

1.3.3.4 詞語流暢性測驗 要求受試者在一定時間內(nèi)盡可能多地說出或?qū)懗鲆阅骋蛔帜搁_頭的詞或某一類屬的詞如動物等，記錄正確詞語數(shù)和重復(fù)數(shù)，本研究中記錄受試者1min內(nèi)說出動物名稱的數(shù)量。詞語流暢性測驗主要反映受試者的言語流暢性和言語表達(dá)能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用列聯(lián)表的Pearson χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者McGill疼痛簡化量表的比較 PHN患者PRI感覺分、PRI情緒分、PRI總分、VAS、PPI評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），詳見表1。

表1 兩組患者McGill疼痛簡化量表的比較（分）

2.2 兩組患者HAMD、HAMA量表的比較 PHN患者HAMD總分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.029，P＜0.01）；PHN患者HAMA總分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.778，P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組患者HAMD、HAMA量表的比較（分）

2.3 兩組患者認(rèn)知功能的比較 PHN患者TMT1用時明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.462，P＜0.01）；TMT2用時兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（t=1.857，P＞0.05）。而兩組間在數(shù)字廣度記憶、畫鐘測驗和詞語流暢性測驗的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表3 PHN患者與對照組認(rèn)知功能比較

3 討論

PHN是帶狀皰疹皮損愈合后遺的難治性慢性神經(jīng)痛綜合征，是帶狀皰疹常見的并發(fā)癥之一。老年帶狀皰疹患者其后遺神經(jīng)痛發(fā)生率高達(dá)50%～70%[5]，隨著人口老齡化，PHN對人們的生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響，也對醫(yī)療產(chǎn)生巨大的負(fù)擔(dān)。

PHN的發(fā)病機制目前尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與以下3方面有關(guān)[6]：（1）中樞神經(jīng)異常。有研究用PET檢查觀察慢性疼痛患者腦活動程度，發(fā)現(xiàn)疼痛患者患肢對側(cè)的丘腦激動明顯降低，認(rèn)為丘腦對疼痛調(diào)制環(huán)路的功能改變，可能是導(dǎo)致慢性疼痛的重要原因[6]，另外PHN可能還存在中樞致敏現(xiàn)象。（2）與周圍神經(jīng)病變有關(guān)，主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)干炎癥以及神經(jīng)損傷后傳導(dǎo)異常。（3）與神經(jīng)精神因素有關(guān)，有些癥狀始終伴隨著PHN病程，如失眠、無助、沮喪和精神痛苦等，容易出現(xiàn)焦慮抑郁。

在心理狀態(tài)研究方面，Van Seventer等[7]發(fā)現(xiàn)PHN患者的疼痛明顯影響其失眠、情緒和日?；顒拥?，并且疼痛評分越高，這些方面影響越嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)，有40%的PHN患者使用了抗抑郁藥物，有27%的患者使用了鎮(zhèn)靜安眠藥物[7]。本研究發(fā)現(xiàn)PHN患者的焦慮評分和抑郁評分均高于對照組，但入組時并未發(fā)現(xiàn)患者有使用抗抑郁藥物和鎮(zhèn)靜催眠藥物，這可能與PHN患者多就診于疼痛科和皮膚科，醫(yī)生對患者心理狀態(tài)的關(guān)注度較低和用藥權(quán)限有一定關(guān)系。

在認(rèn)知功能研究方面，本研究發(fā)現(xiàn)PHN患者與對照組相比，注意功能受損，信息處理速度減慢，但在短時記憶、視空間功能、言語流暢性和表達(dá)功能方面并無明顯差異。Hart等[8]發(fā)現(xiàn)慢性疼痛對神經(jīng)心理功能的影響主要表現(xiàn)在注意力、信息處理能力及精神運動速度的降低。認(rèn)知功能的變化還與疼痛的程度、疼痛的部位及疼痛后是否用藥有關(guān)[9-10]。

國外也有研究發(fā)現(xiàn)，PHN對患者的心理狀態(tài)、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量均有重要影響[11]。痛覺是一種多維度的復(fù)合感覺，包括感覺辨別（強度、位置、方式）、認(rèn)知（注意、記憶）和情感動機（害怕、厭惡）3種成分，腦成像中痛覺的血液動力學(xué)變化同時也受認(rèn)知和情感成分的調(diào)節(jié)[12]。本研究在評價PHN患者疼痛程度、心理狀態(tài)和認(rèn)知功能的同時，也進行了神經(jīng)影像數(shù)據(jù)采集，目前數(shù)據(jù)正在后期處理中，有待今后進一步探討PHN相應(yīng)的神經(jīng)機制。

總之，對PHN患者不僅要關(guān)注疼痛癥狀，也要關(guān)注心理狀態(tài)和認(rèn)知功能，這將對今后如何更好地減輕患者疼痛，改善情緒，提高生活質(zhì)量提供新的思路。

[1]Dworkin R H,Portenoy R K.Proposed classification of herpes zoster pain[J].Lancet,1994,343(8913):1648.

[2]Dworkin R H,Portenoy R K.Pain and its persistence in herpes zoster[J].Pain,1996,67(2-3):241-251.

[3]Johnson RW,Bouhassira D,Kassianos G,et al.The impact ofherpes zoster and post-herpetic neuralgia on quality-of-life[J]. BMC Medicine,2010,8(1):37.

[4]高地,李明.帶狀皰疹后神經(jīng)痛及其防治[J].國際皮膚性病學(xué)雜志, 2002,28(3):182-184.

[5]孫建方,徐秀蓮.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療現(xiàn)狀[J].實用老年醫(yī)學(xué), 2005,18(6):291-293.

[6]周世榮.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機制及治療進展[J].皮膚病與性病,2011,33(4):204-206.

[7]van Seventer R,Sadosky A,Lucero M,et al.Across-sectionalsurvey of health state impairment and treatment patterns in patients with postherpetic neuralgia[J].Age Ageing,2006,35(2):132-137.

[8]Hart R P,MartelliMF,Zasler N D.Chronic pain and neuropsychological functioning[J].Neuropsychology review,2000,10(3): 131-149.

[9]Isbir AC,Duger C,Mimaroglu C,et al.Effect of Chronic Knee Pain on Cognitive Function:ClinicalStudy[J].JournalOfMusculoskeletalPain,2014,22(2):187-192.

[10]劉銜華.慢性疼痛患者的記憶功能損傷及其神經(jīng)心理機制[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(11):1075-1078.

[11]Oster G,Harding G,Dukes E,et al.Pain,medication use,and health-related quality of life in older persons with postherpetic neuralgia:results from a population-based survey[J].Journal of Pain,2005,6(6):356-363.

[12]張蔚婷,羅非,韓濟生.痛覺的腦功能成像研究進展[J].生理科學(xué)進展，2001,32(3):209-213.

Changes in psychological status and cognitive functions in patients with postherpetic neuralgia

YU Liang,LI Xiuxiu,LI Qinghua,et al.Department of Anesthesiology and Pain Management,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou 310006,China

【 Abstract】 Objective To investigate the changes in psychological status and cognitive functions in patients with postherpetic neuralgia(PHN). Methods Twenty-six patients with PHN and 31 healthy controls were enrolled in the study. The psychological status and cognition functions were assessed with demographic information questionnaire,simplified McGill pain questionnaire,Hamilton Depression Scale(HAMD),Hamilton Anxiety Scale(HAMA),Trail Making Test(TMT), digital span memory test,clock drawing test and verbal fluency test. Results The scores of pain rating index(PRI),visual analogue scale (VAS),present pain intensity（PPI）of simplified McGill pain questionnaire in patients with PHN were significantly higher than those of controls(P＜0.01).The total scores of HAMD in patients with PHN were significantly higher than those of controls(P＜0.01).The total scores of HAMA in patients with PHN were significantly higher than those of controls as well(P＜0.01).The completion time of TMT1 was significantly longer in the PHN patients than that of control subjects(P＜0.01).However,no statistically significant differences were observed in the digital span memory test,clock drawing test and verbal fluency test between two groups. Conclusion PHN patients show higher level of depression and anxiety,severer impairment in attention,and lower speed for information processing,compared to healthy subjects.There are no differences detected in short-term memory,visuospatial function,verbal fluency,and verbal expression skill between PHN patients and normal subjects.

Postherpetic neuralgia Psychological status Cognitive functions

2016-01-25）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（2013KYB209）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院疼痛和麻醉科（俞良、李慶華、孫建良）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院（李秀秀）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科,浙江省精神障礙診療和防治技術(shù)重點實驗室（陳京凱、周笑一、黃滿麗）

孫建良，E-mail：jxmzsjl@163.com