腦室出血后腦血管痙攣的影響及治療*

劉中洪，譚 可

(武警重慶市總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科 400061)

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論著·臨床研究

腦室出血后腦血管痙攣的影響及治療*

劉中洪，譚 可△

(武警重慶市總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科 400061)

目的 探索腦室出血后腦血管痙攣(CVS)的存在及其影響。方法 選取CVS患者176例，分為常規(guī)治療組和抗痙攣組，所有患者按照腦室出血診療指南治療，抗痙攣組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用抗痙攣治療。所有患者第5～7、10、14天做經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查了解腦血流情況，計(jì)算血管痙攣指數(shù)，第5、14天所有患者做MRI灌注成像測(cè)定腦血容量判斷有無(wú)腦缺血，并評(píng)估CVS及其影響。結(jié)果 腦室出血后，所有患者均存在腦血管痙攣，隨著時(shí)間推移，痙攣指數(shù)不斷增大，提示痙攣加重?？汞d攣組各時(shí)間段痙攣指數(shù)均低于常規(guī)治療組(P<0.05)?？汞d攣組灌注參數(shù)明顯高于常規(guī)治療組(P<0.05)。所有患者隨訪3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，抗痙攣組的預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。結(jié)論 腦室出血后，通過(guò)抗血管痙攣治療，可以更好的改善預(yù)后。

腦室出血；腦血管痙攣；腦灌注；腦缺血

腦室出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)的臨床疾病，起病急、發(fā)展快、病情兇險(xiǎn)，致死率和病殘率高。隨著治療觀念的改變和外科技術(shù)的提高，治療效果得到很大的改善。為進(jìn)一步提高療效，在治療過(guò)程中，本研究不斷探索腦室出血中腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)的發(fā)生和危害，并予以預(yù)防和治療，取得了較好的療效，現(xiàn)將情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月本院176例 CVS患者，其中男108例，女66例，平均年齡50.2歲，外傷性腦室出血25例，自發(fā)性腦室出血151例，行腦室外引流的110例，腰池引流43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT診斷明確的腦室出血；(2)參照王忠誠(chéng)[1]腦出血意識(shí)分級(jí)納入意識(shí)在1～4級(jí)的患者，深昏迷患者予以排除。將入選176例按照隨機(jī)數(shù)字分為常規(guī)治療組(n=85)和抗痙攣組(n=91),兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本課題經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后都按照診療指南予以正規(guī)腦室出血治療，主要止血、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療，并積極予以腦室外引流或者腰池引流，出血量極少的予以單純保守治療。抗血管痙攣組加用抗痙攣治療，按照神經(jīng)外科對(duì)血管痙攣專家共識(shí)意見(jiàn)抗痙攣治療，主要包括尼莫地平、3H治療(高血壓、高血容量和血液稀釋治療)等。所有患者隨訪3個(gè)月。

1.2.2 經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查 所有患者在第5～7、10、14天作TCD了解腦血流情況，評(píng)估有無(wú)血管痙攣。主要通過(guò)探頭，測(cè)定頸內(nèi)動(dòng)脈及顱內(nèi)主要分支血管峰值流速(Vs)和平均流速(Vm)等指標(biāo)。計(jì)算同側(cè)痙攣指數(shù)(VmMCA/VmICA)，作為評(píng)價(jià)血管痙攣的指標(biāo)。痙攣指數(shù)大于3則認(rèn)為有痙攣存在[2]。

1.2.3 MRI評(píng)價(jià)腦血流灌注 為減少輻射和和造影劑反應(yīng)，本課題使用1.5T核磁共振測(cè)定腦灌注情況。所有患者第5、14天做MRI灌注成像(PWI)測(cè)定腦血容量了解腦組織血供情況，以腦平均血容量作為灌注參數(shù)，評(píng)估腦血供情況，進(jìn)而了解血管痙攣情況。并觀察兩組腦血流灌注參數(shù)值的差異。

表1 兩組TCD測(cè)定痙攣指數(shù)比較

a：P<0.05，與常規(guī)治療組比較。

2 結(jié) 果

2.1TCD測(cè)定痙攣指數(shù) 所有患者第5天痙攣指數(shù)均大于3，提示有痙攣存在，隨著時(shí)間推移，痙攣指數(shù)不斷增大，提示痙攣加重。抗痙攣組各時(shí)間段痙攣指數(shù)均低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2MRI灌注參數(shù) 常規(guī)治療組第14天灌注參數(shù)低于第5天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示第14天血管痙攣較第5天嚴(yán)重，抗痙攣組兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示血管痙攣加重不明顯。兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，抗痙攣組灌注參數(shù)明顯高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明抗痙攣治療后腦灌注明顯好轉(zhuǎn)，見(jiàn)表2。

表2 兩組MRI灌注參數(shù)比較

a：P<0.05，與常規(guī)治療組比較;b:P<0.05，與同組第5天比較。

2.3ADL預(yù)后判定 所有患者隨訪3個(gè)月，按照ADL分級(jí)量化評(píng)估，抗痙攣組的預(yù)后(17.29±2.36)明顯優(yōu)于常規(guī)治療組(13.66±2.24)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

腦室出血是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重的臨床急癥，它的主要臨床表現(xiàn)為出血刺激和腦脊液循環(huán)阻塞引發(fā)的顱內(nèi)高壓癥狀，腦室出血通過(guò)出血刺激和壓迫腦室周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，也可能導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻、持續(xù)腦室擴(kuò)大、顱內(nèi)壓增高和急性非交通性腦積水，使病情迅速惡化，甚至導(dǎo)致患者死亡。近年來(lái)，隨著治療觀念的改變和外科技術(shù)的提高，治療效果得到很大的改善。腦血管痙攣是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以加重腦缺血、缺氧、腦水腫及形成腦梗死，導(dǎo)致嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷，甚至和神經(jīng)細(xì)胞凋亡有關(guān)[3-4]。因此，腦血管痙攣的早期預(yù)測(cè)和治療具有重要意義。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣已經(jīng)成為神經(jīng)外科學(xué)最廣泛研究的領(lǐng)域之一，研究也較為深入[5-6]。腦血管痙攣的存在、危害和治療已形成專家共識(shí)，在腦室出血的領(lǐng)域內(nèi)研究甚少,Raya等[7]認(rèn)為非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，血管痙攣仍然是導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥的原因。

在腦室出血治療過(guò)程中，作者發(fā)現(xiàn)而許多手術(shù)效果好，甚至出血量少的患者在治療過(guò)程中，出現(xiàn)病情反復(fù)，通過(guò)CT檢查發(fā)現(xiàn)，一些腦室出血患者在出血后，出現(xiàn)明顯的彌漫性腦缺血表現(xiàn)，通過(guò)擴(kuò)血管治療，可以取得明顯療效，因此，作者推測(cè)腦室出血后腦血管痙攣的存在。

腦室出血后，由于腦脊液主要從腦室產(chǎn)生，隨著腦脊液的循環(huán)，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，形成繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。從而導(dǎo)致如同自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血一樣的血管痙攣。血液裂解產(chǎn)物釋放等引起腦血液循環(huán)自主調(diào)節(jié)功能紊亂是目前比較公認(rèn)的CVS發(fā)生原因，其主要機(jī)制可能是血紅蛋白分解氧自由基產(chǎn)生，以及腦脊液及腦血管周圍血管活性物質(zhì)之間的比例失衡，即內(nèi)皮素-1(ET-1)、兒茶酚胺等縮血管活性物質(zhì)的增加，以及舒血管神經(jīng)遞質(zhì)的減少，是促使CVS發(fā)生的重要原因[8]。

作為腦血管檢查，目前DSA仍然是診斷CVS的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA屬于有創(chuàng)檢查，費(fèi)用高，時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)一些腦室出血的患者可能加重病情變化。TCD是一種無(wú)創(chuàng)檢查，是顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)檢查中能反映腦血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的有效手段，TCD與DSA相比具有及時(shí)、無(wú)創(chuàng)、方便、可重復(fù)、實(shí)時(shí)檢查等優(yōu)點(diǎn)，且能直接獲得顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度參數(shù)，間接評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈的管徑及血流變化[9-10]。因此本研究采取床旁TCD監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)的變化。MCA是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延伸部分，系供應(yīng)大腦半球最粗大的動(dòng)脈，其供應(yīng)大腦半球所需血流量的80%左右，可基本上反映頸內(nèi)動(dòng)脈幕上血流情況，所以選MCA為監(jiān)測(cè)對(duì)象[11]。同時(shí)，隨著影像技術(shù)的成熟，MRI、CT對(duì)腦缺血的檢查不僅可以定性，也可以定量檢測(cè)腦組織灌注情況，本課題中利用MRI檢測(cè)腦組織灌注情況，進(jìn)一步對(duì)腦血流情況進(jìn)行檢測(cè)，更好的評(píng)估血管痙攣情況。

研究認(rèn)為，腦室出血后的臨床癥狀與繼發(fā)性血管痙攣有關(guān)[12]，Regula等認(rèn)為腦室出血和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血有相似性，他們通過(guò)抗血管痙攣治療，臨床癥狀及預(yù)后得到明顯改善[13]。有些腦室出血后嚴(yán)重血管痙攣甚至可能通過(guò)灌注血管解痙藥治療，在本研究中，通過(guò)TCD和MRI檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，腦室出血后5～7d就有明顯腦血管痙攣的存在，并能夠影響腦組織灌注，到10～14d達(dá)到高峰，臨床上可見(jiàn)腦組織的彌漫性缺血，水腫，患者意識(shí)加深等[14]。尼莫地平在腦血管痙攣中的作用已得到專家共識(shí)，它作為鈣通道阻滯劑，它能夠透過(guò)過(guò)血腦屏障，對(duì)腦血管有選擇性擴(kuò)張作用，解除腦血管痙攣，改善腦供血。秦嶺等[15]報(bào)道腦室出血后尼莫地平能夠減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。本文通過(guò)使用尼莫地平解痙，提高血容量，增加灌注壓等早期抗痙攣治療，抗痙攣組血管療效明顯好于常規(guī)治療組，同時(shí)，隨著時(shí)間推移，血管痙攣加重情況也不明顯，腦組織灌注的差異也不明顯，臨床上腦缺血表現(xiàn)輕微甚至沒(méi)有，通過(guò)最后的預(yù)后隨訪可見(jiàn)抗痙攣組，明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。

通過(guò)本課題研究腦室出血后，腦血管痙攣是存在的，并對(duì)腦組織產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，因此通過(guò)在腦室出血的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期預(yù)防和治療血管痙攣，可以更好地改善腦室出血的預(yù)后。

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Influence and therapy of cerebral vasospasm after ventricular hemorrhage*

LiuZhonghong,TanKe△

(DepartmentofNeurosurgery,ChongqingCorpsHospitalofArmedPoliceForces,Chongqing400061,China)

Objective To explore the existence and influence of cerebral vasospasm(CVS) after ventricular hemorrhage.Methods Totally 176 patients with CVS were divided into the conventional therapy group and antispasmodic group.All patients were treated according to the guidelines of diagnose and therapy for ventricular hemorrhage.The antispasmodic group was added with antispasmodic therapy on the basis of the conventional treatment.The transcranial Doppler(TCD) sonography was performed in all the cases on 5-7,10,14 d for understanding the cerebral blood flow situation.The vascular spasm index(VSI) was calculated.All cases were performed the MR perfusion weighted image(MR-PWI)on 5,14 d for determining cerebral blood volume and judging cerebral ischemia.Then CVS and its influence were evaluated.Results Cerebral vasospasm after ventricular hemorrhage existed in all cases.VSI was gradually increased with time elapse,which indicating that spasm was aggravated.VSI at various time periods in the antispasmodic group was lower than that in the conventional therapy group(P<0.05).The perfusion parameters in the antispasmodic group were significantly higher than those in the conventional therapy group(P<0.05).The 3-month follow up found that the prognosis in the antispasmodic group was better than that in the conventional therapy group(P<0.05).Conclusion The anti-vasospasm therapy after cerebral ventricular hemorrhage can better improve the prognosis.

ventricular hemorrhage;cerebral vasospasm;cerebral perfusion;cerebral ischemia

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.014

重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)面上項(xiàng)目(20142231)。 作者簡(jiǎn)介：劉中洪(1971-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事顱腦外傷和腦血管疾病的研究?！?/p>

R651.1

A

1671-8348(2016)32-4505-02

2016-04-07

2016-05-20)