高強度聚焦超聲聯(lián)合中藥扶正消瘤方治療子宮肌瘤的研究*

胡 紅，許芙蓉，但漢麗，呂 君，魏 薇，曾智鴻，江書碧

(重慶市江北區(qū)中醫(yī)院：1．特檢科；2.婦產(chǎn)科 400020)

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論著·臨床研究

高強度聚焦超聲聯(lián)合中藥扶正消瘤方治療子宮肌瘤的研究*

胡 紅1，許芙蓉2△，但漢麗2，呂 君2，魏 薇1，曾智鴻1，江書碧1

(重慶市江北區(qū)中醫(yī)院：1．特檢科；2.婦產(chǎn)科 400020)

目的 評價高強度聚焦超聲(HIFU)聯(lián)合中藥扶正消瘤方治療子宮肌瘤的臨床療效。方法 110例子宮肌瘤患者191個病灶采取HIFU聯(lián)合中藥扶正消瘤方治療3個月，通過經(jīng)陰道彩超觀察比較治療前后子宮肌瘤回聲、體積及血流灌注的改變情況，進行統(tǒng)計學相關分析。結(jié)果 子宮肌瘤患者經(jīng)HIFU聯(lián)合中藥扶正消瘤方治療前后，肌瘤內(nèi)部回聲發(fā)生明顯變化，靶區(qū)內(nèi)出現(xiàn)不均質(zhì)高回聲增強區(qū)域，術(shù)后3個月還可出現(xiàn)液化壞死或鈣化高回聲；治療后肌瘤體積明顯變小，肌瘤周邊滋養(yǎng)血管的搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)明顯增加，Adler半定量血流分級顯示血流灌注明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論HIFU聯(lián)合中藥扶正消瘤方治療子宮肌瘤可導致腫瘤大小和血流參數(shù)發(fā)生明顯變化，經(jīng)陰道彩超可以無創(chuàng)性動態(tài)評價其療效。

高強度聚焦超聲；超聲檢查，多普勒，彩色；子宮肌瘤；中藥

子宮肌瘤在女性生殖系統(tǒng)中是非常常見的良性腫瘤，育齡期婦女中的發(fā)病率高達20%～25%，可引起患者經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，導致盆骶部酸痛不適、膀胱壓迫、慢性貧血等癥狀[1]。子宮肌瘤目前病因尚不明確，因應用內(nèi)分泌藥物治療效果欠佳，不良反應較明顯，故仍以手術(shù)治療為主。子宮全切或部分切除的治療方式對于育齡期婦女來說始終在心理及生理上都有較大影響，而且相關研究表明，子宮能分泌產(chǎn)生多種活性物質(zhì)參與機體的生育、生理過程，絕經(jīng)前即使在卵巢保留的情況下切除子宮，也常引起骨質(zhì)疏松和更年期綜合征，故臨床迫切需要一種安全有效的方式來治療子宮肌瘤[2]。高強度聚焦超聲(high intensity focused ultra-sound，HIFU)為一種無創(chuàng)治療腫瘤的新型方法，它在子宮肌瘤、前列腺腫瘤以及骨腫瘤等方面應用已取得了良好療效[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)治療子宮肌瘤效果良好，本院總結(jié)多年來臨床經(jīng)驗，自擬扶正消瘤方對肌瘤患者從病因病機上進行調(diào)理論治。本研究通過應用經(jīng)陰道彩超觀察比較兩種治療方式聯(lián)合應用后子宮肌瘤的回聲、體積、血流情況的變化，以探討經(jīng)陰道彩超無創(chuàng)評價HIGU聯(lián)合應用中藥扶正消瘤方治療子宮肌瘤的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年12月至2015年5月經(jīng)婦科及彩超檢查診斷的子宮肌瘤患者110例，年齡29～51歲，平均年齡(39.05±4.12)歲，肌瘤直徑1.6～9.6 cm，單發(fā)肌瘤72例，多發(fā)肌瘤38例(病灶119個)，所有子宮肌瘤患者在參加本研究前未行任何治療。

1.2 儀器與方法

1.2.1 彩超檢查 采用GE LOGIQ-E9彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭頻率3～11 MHz。方法：囑患者排空小便后，取膀胱截石位，經(jīng)陰道探查，詳細記錄子宮肌瘤大小，部位、回聲特征。子宮肌瘤體積公式：V(cm3)=(1/6)×π×左右徑×上下徑×前后徑。肌瘤體積縮小率(%)=[(治療前體積-治療后體積)/治療前體積]×100%[4]。用彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察肌瘤內(nèi)部的血流信號，按Adler血流分級進行血流分析：0級，無血流信號；Ⅰ級，少量血流，可見1～2處點狀血流；Ⅱ級，中量血流，可見一條主要血管，其長度超過病灶的半徑或見幾條血管或3～4個點狀血管；Ⅲ級，豐富血流，可見4條以上血管或血管相互連通，交織成網(wǎng)。最后彩超顯示肌瘤周邊滋養(yǎng)血管，于血流最豐富層面用脈沖多普勒采集內(nèi)徑最粗滋養(yǎng)動脈頻譜，測量搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。

1.2.2 聯(lián)合中藥治療方案

1.2.2.1 中藥 黃芪20 g，人參(黨參)20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，當歸15 g，莪術(shù)10 g，山楂15 g，川芎10 g，三棱10 g，柴胡9 g，桂枝9 g。

1.2.2.2 用法 中藥每劑煎成每袋200 mL的湯劑3袋，1 劑/日，早中晚飯前1 h或飯后2 h服，經(jīng)期停用，連續(xù)使用3個月。

1.2.3 HIFU治療

1.2.3.1 設備 采用PRO治療系統(tǒng)，PRO2008型超聲聚焦腫瘤消融機(深圳市普羅惠仁醫(yī)學科技有限公司)。頻率1.2～1.3 MHz，聲功率5 500 W/cm2，焦距范圍130 mm，焦域大小3 mm×3 mm×11 mm，內(nèi)置實時超聲監(jiān)測為mylab60-65plus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～8 MHz，B超深度164 mm。

1.2.3.2 操作方法 采用無麻醉下治療。行血、尿、大便常規(guī)及肝腎功檢查，排除嚴重心肺疾患，并簽訂知情同意書?；颊咔? d開始食用易消化食物，禁食產(chǎn)氣食物，HIFU當天術(shù)前排空大便。適度充盈膀胱，取仰臥位，治療區(qū)域皮膚均勻涂以超聲耦合劑，水囊緊貼患者下腹部，治療參數(shù)：常規(guī)輸出功率為260 W,治療每個點的打擊時間0.10 s，間隔時間0.20 s，打擊次數(shù)10次。每發(fā)射1次，點間距為2 mm，行間距為4 mm，治療層間距為2 mm。個別參數(shù)隨肌瘤位置的深淺、血供豐富程度及患者的耐受度有所調(diào)整。治療在超聲的實時監(jiān)控下，內(nèi)置超聲探頭精確定位后開始勾邊治療，按照由點到線、由線到面及由面到體的方式逐層掃描覆蓋治療靶區(qū)。

1.2.4 隨訪 HIFU聯(lián)合中藥治療后1、3個月進行隨訪，觀察患者肌瘤回聲、體積的變化及血流灌注的變化，以判斷治療效果。

2 結(jié) 果

2.1 肌瘤治療前后回聲變化 110例肌瘤患者，共191個病灶在治療前后回聲發(fā)生變化者占85.9%(164個病灶)，表現(xiàn)為靶區(qū)內(nèi)出現(xiàn)不均質(zhì)高回聲增強區(qū)域(圖1)。圖1A顯示治療前超聲圖像顯示肌瘤呈低回聲，邊界清楚，圖1B超聲實時監(jiān)控圖像顯示，治療后靶區(qū)灰度變化，出現(xiàn)不規(guī)則團塊狀、片狀高回聲。隨時間延長，術(shù)后3個月隨訪肌瘤局部還可觀察到液化壞死區(qū)域或鈣化高回聲。

A：治療前；B：治療3個月后。

圖1 治療前、后子宮肌瘤回聲情況比較

2.2 肌瘤治療前后體積及血流灌注表現(xiàn) 191個肌瘤病灶在治療前后體積均縮小，治療前與治療后1個月比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后3個月與治療后1個月相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。肌瘤周邊滋養(yǎng)血管(PI、RI)治療后明顯增加，治療后1個月與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后3個月與治療后1個月相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。肌瘤治療后1個月Adler半定量血流分級Ⅱ級血流由68.6%降至17.3%，0級血流由8.9%增至32.5%、 Ⅰ級血流由16.2%增至47.6%，血流灌注明顯減少(圖2)。圖2A顯示治療前子宮肌瘤周邊及內(nèi)部血流豐富，Adler血流分級達Ⅱ級；圖2B顯示治療3個月后瘤體縮小，內(nèi)部血流消失，邊緣見點狀血流，Adler血流分級為Ⅰ級。治療后1個月與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后3個月與治療后1個月相比則無明顯變化(P>0.05)，見表1。

表1 治療前、后子宮肌瘤體積、血供及血流參數(shù)的變化

A：治療前；B：治療3個月后。

圖2 治療前后子宮肌瘤血流情況對比

2.3 不良反應 110例肌瘤患者大多數(shù)無明顯不適，在HIFU術(shù)后有4例(3.6%)述下腹脹痛不適，未做特殊處理均于術(shù)后1～3h后癥狀緩解。2例(1.8%)出現(xiàn)下肢刺痛、麻木感，休息1～2d后癥狀消失。無腸穿孔、腸壞死、膀胱損傷、皮膚燒傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

HIFU通過特制的超聲波換能器裝置，使超聲波束穿透軟組織后聚焦于靶區(qū)，使能量得到數(shù)千倍的放大，局部組織內(nèi)的溫度可瞬間上升到60～100 ℃，其所產(chǎn)生的空化效應、熱效應、機械效應使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，失去增殖、浸潤和轉(zhuǎn)移的能力，并最終被機體吸收。HIFU具有破壞組織深部預定靶區(qū)的能力，同時對靶區(qū)外組織不造成損傷，是一種非侵入性治療技術(shù)，近年來常應用于臨床無創(chuàng)性治療腫瘤及非腫瘤疾病[5]。HIFU治療通過聚焦的超聲波直接作用于肌瘤瘤體后，造成肌瘤組織的凝固性壞死，從而阻止肌瘤的生長甚至使其萎縮或消失，進而減輕或緩解肌瘤引起的癥狀或體征，在保留子宮的同時，達到了治療子宮肌瘤的目的[6]。大部分子宮肌瘤通過HIFU的消融治療，可以明顯改善肌瘤患者的臨床癥狀，無明顯不良反應，不影響日常工作生活。

中醫(yī)認為，婦女下腹有結(jié)塊，或脹，或滿，或痛者，是為癥瘕，子宮肌瘤依其臨床表現(xiàn)歸于中醫(yī)癥瘕范疇。循“邪之所湊，其氣必需”、“正氣存內(nèi)，邪不可干”等理論，本病多因臟腑不和，氣機阻滯，瘀血內(nèi)停，氣聚為瘕，血聚為癥。正氣虛弱是子宮肌瘤的病變基礎，“血瘀胞宮、胞脈”是其病變實質(zhì)，“氣虛血瘀”為其主要病機。在論治大法上應以鼓舞元氣、扶正固本(改善機體基本狀況、提高機體的抗病力)為基礎，兼重活血化瘀、理氣消癥之法，從而達到扶正祛邪、標本兼治的目的。本院根據(jù)癥瘕病因、病理機制及臨床經(jīng)驗總結(jié)，中醫(yī)治療采取益氣扶正與化瘀攻邪有機結(jié)合，治以補脾益氣，行氣化瘀，自擬扶正消瘤方，方中以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓補益脾胃之氣，脾胃得健，則氣血生化無窮；當歸和血，補血行血，川芎、山楂、莪術(shù)、三棱活血行氣消癥，桂枝辛甘而溫，溫通血脈以行瘀滯，柴胡疏肝理氣。諸藥合用達到益氣以固本培元，化瘀以消癥的目的。

經(jīng)陰道彩超觀察肌瘤的體積、回聲變化簡便易行，以往文獻報道HIFU治療6個月后89%的瘤體縮小，瘤體平均縮小率達43.1%，本次HIFU聯(lián)合中藥治療的110例患者肌瘤體積明顯縮小，平均縮小率為60.3%[7]。提示HIFU聯(lián)合中藥治療子宮肌瘤的效果，可能優(yōu)于單獨使用HIFU的療效，但還需要今后多中心的更多病例的研究。HIFU治療時肌瘤灰度變化的發(fā)生率與彩超和MRI的發(fā)現(xiàn)一致，本研究亦可觀察到靶區(qū)內(nèi)出現(xiàn)團狀、斑片狀高回聲增強區(qū)域，后期隨治療時間延長還可觀察到液化壞死區(qū)域或鈣化，肌瘤回聲明顯變化為局部組織發(fā)生凝固性壞死所致[8-9]。子宮肌瘤的膨脹性生長使其周圍正常肌層受壓形成假包膜，超聲顯示的肌瘤周邊血管即為包膜血管[10]。雖然肌瘤中心血供來源于外周血管網(wǎng)的分支動脈構(gòu)成滋養(yǎng)血管樹，內(nèi)部相對缺乏血供，但彩超對血流的觀察具有優(yōu)勢，能清楚顯示肌瘤內(nèi)部的一根或多根來自包膜血管的分支血管數(shù)目[11]。Vaezy等[12]的研究提示空化效應能夠促進血小板的激活，其聚集、黏附在血管內(nèi)皮表面，在血管內(nèi)局部形成血栓，從而使肌瘤周邊及組織內(nèi)部的血管腔變窄，發(fā)生栓塞導致血管數(shù)目減少。本研究按Adler血流分級法對肌瘤治療前后血流進行半定量評估，證實HIFU聯(lián)合中藥治療后1個月由于HIFU的空化效應作用，肌瘤的血管數(shù)目是明顯下降的。治療后3個月與1個月相比無明顯變化甚至血管數(shù)目有少量增多的現(xiàn)象，可能是因為局部栓塞的血管數(shù)目隨著時間延長沒有繼續(xù)增多，少數(shù)血管可能又出現(xiàn)再通所致。多普勒超聲測量阻力指數(shù)RI和搏動指數(shù)PI可以不受聲束與血流夾角的影響，其反映了血管遠端阻力和動脈管壁彈性，孫立群等[13]報道子宮肌瘤周邊滋養(yǎng)血管RI的增加率可客觀反映肌瘤的早期療效，肌瘤周邊滋養(yǎng)血管RI和PI增加，反映血管阻力增高管壁彈性降低，考慮由遠端血管受阻和動脈管壁受損引起。本研究通過經(jīng)陰道多普勒超聲測量肌瘤周邊滋養(yǎng)血管的RI和PI亦證實，HIFU聯(lián)合中藥治療后子宮肌瘤的滋養(yǎng)血管的血管阻力是明顯增加的，肌瘤體積縮小率也與RI、PI阻力的增加呈正相關。

綜上所述，中藥扶正消瘤方針對病理病機，通過對肌瘤患者體質(zhì)的調(diào)理，益氣扶正與化瘀攻邪有機結(jié)合，固本培元，化瘀消癥。HIFU作為一種非介入性物理治療，針對肌瘤瘤體局部消融，使靶組織凝固性壞死，血栓形成，肌瘤細胞變性、凋亡。HIFU聯(lián)合中藥扶正消瘤方兩者的共同作用能夠使肌瘤停止生長，體積縮小甚至逐步吸收，無創(chuàng)傷，不良反應輕微，無嚴重并發(fā)癥，治療子宮肌瘤安全、可靠，具有較好的臨床效果。彩超觀察子宮肌瘤的回聲、體積及血流灌注的變化簡便有效，對客觀評價臨床對子宮肌瘤的療效具有較大價值。

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Study on high-intensity focused ultrasound combined with Chinese medicine Fuzheng Xiaoliu Decoction in treatment of uterine fibroid*

Huhong1,XuFurong2△,DanHanli2,LvJun2,WeiWei1,ZengZhihong1,JiangShubi1

(1.DepartmentofSpecialExamination;2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,JiangbeiDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing400020，China)

Objective To evaluate the clinical effect of high-intensity focused ultrasound(HIFU) combined with Chinese medicine Fuzheng Xiaoliu Decoction in the treatment of uterine fibroid.Methods One hundred and ten cases(191 lesions) of uterine fibroid adopted the treatment of HIFU combined with Chinese medicine Fuzheng Xiaoliu Decoctio for 3 months.The changes of uterine fibroid echo,volume and blood perfusion observed by transvaginal color Doppler ultrasound were compared between before and after treatment and performed the statistical correlation analysis.Results The internal echo of uterine fibroid after the treatment of HIFU combined with Chinese medicine Fuzheng Xiaoliu Decoction had obvious change,the heterogeneity high-echo enhancement area appeared in the targeted area,liquefactive necrosis and calcification high echo could appear at postoperative 3 months;the tumor volume after treatment was diminished significantly,the pulse index (PI) and resistance index(RI) of peritumor nourishing vessels were increased significantly.The Adler semi-quantitative blood flow grade showed that intra-tumor blood perfusion was reduced significantly(P<0.05).Conclusion HIFU combined with Chinese medicine Fuzheng Xiaoliu Decoction can result in significant changes of tumor size and intra-tumor blood flow parameters of uterine fibroid.The transvaginal color Doppler ultrasound can non-invasively evaluate its curative effect.

high-intensity focused ultrasound；ultrasonograpy,doppler,color；uterine fibroid；Chinese herb

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.011

衛(wèi)生部臨床科研合作項目(MWHT-13-HZ001)；重慶市衛(wèi)計委中醫(yī)藥科技項目(ZY20150208)；重慶市衛(wèi)計委醫(yī)學科研項目(2016MSXM132)。 作者簡介：胡紅(1973-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事超聲診斷及中西醫(yī)結(jié)合影像學研究。△

E-mail:1766590146@qq.com。

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1671-8348(2016)32-4496-03

2016-06-20

2016-08-08)