骨外科手術(shù)患者多項(xiàng)影響因素與繼發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響性研究

孫艷玲，吳五洲，許先成，吳艷瓊

(湖北省十堰市太和醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院：1.麻醉科；2.骨科 442000)

?

·經(jīng)驗(yàn)交流·

骨外科手術(shù)患者多項(xiàng)影響因素與繼發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響性研究

孫艷玲1，吳五洲2△，許先成1，吳艷瓊1

(湖北省十堰市太和醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院：1.麻醉科；2.骨科 442000)

目的 探討骨外科手術(shù)患者術(shù)后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙(POCD)與多項(xiàng)潛在影響因素的關(guān)聯(lián)性。方法 納入該院于2014年4月1日至2015年10月1日收治的骨外科手術(shù)患者為研究對象。登記所納入患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往病史等病史資料，記載患者圍術(shù)期可能潛在的影響因素情況。所有患者均術(shù)后隨訪7d，采用χ2檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析研究骨外科手術(shù)患者繼發(fā)POCD的獨(dú)立影響因素。結(jié)果 最終244例患者被納入研究，其中，68例患者繼發(fā)POCD、176例患者隨訪期間認(rèn)知功能正常。最終多Logistic回歸分析顯示，手術(shù)分級、術(shù)中低氧飽和度、手術(shù)耗時、術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是骨外科患者術(shù)后繼發(fā)POCD的獨(dú)立增加風(fēng)險因素，超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后使用烏司他丁為其獨(dú)立改善預(yù)后因素。結(jié)論 對于具備本研究探明影響因素的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)予以充分警惕，及時進(jìn)行相關(guān)量表篩查，從而做到盡早發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)，有效延緩該患者POCD的病情進(jìn)展。

骨科/骨外科手術(shù);術(shù)后認(rèn)知功能障礙;影響因素

患者既往無相關(guān)基礎(chǔ)病史，于手術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥稱之為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction,POCD)，其概念涵蓋手術(shù)后患者出現(xiàn)人格、社交、認(rèn)知、多項(xiàng)生活能力等方面的退化，典型臨床表現(xiàn)為焦慮、人格改變、記憶受損、定向及感知障礙。POCD可加重患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險、延遲康復(fù)進(jìn)程、增加醫(yī)療資源消耗，并影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。依照北美精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-Ⅳ-R)對認(rèn)知障礙的分類，該病若得不到及時有效的干預(yù)措施，極易進(jìn)展為阿爾茨海默病或血管性癡呆，危害國民健康，給社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。當(dāng)前，對POCD的診斷已形成了較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并通過具體量化指標(biāo)提升其可操作性。諸如韋氏智力量表(WAILS)、韋氏記憶量表(WMS)、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表(MMPI)、老年抑郁量表(GDS)、簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)紛紛在臨床工作中得到普及應(yīng)用[3]，但患者繼發(fā)POCD的具體高危因素則不得而知。除了患者自身情況及固有的基礎(chǔ)疾病如腦卒中、高血壓之外，近年來圍繞圍術(shù)期的各個環(huán)節(jié)開展的研究，陸續(xù)提出了一些值得注意的潛在預(yù)后因素：手術(shù)侵犯部位、麻醉方式、麻醉中病理生理改變、麻醉藥物選擇及具體的給藥時機(jī)[4-5]。尤為值得一提的是，相對于其他?？频氖中g(shù)，骨外科患者接受手術(shù)后更易于出現(xiàn)POCD。繼發(fā)POCD的骨外科手術(shù)患者在其不配合治療的過程中可因不恰當(dāng)肢體活動引發(fā)骨關(guān)節(jié)移位，且易于并發(fā)墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，并進(jìn)一步降低依從性，加重不良預(yù)后風(fēng)險。因此，針對骨外科手術(shù)患者進(jìn)行專項(xiàng)研究，無論對于揭示本病的發(fā)病機(jī)制，還是改善預(yù)后均具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院于2014年4月1日至2015年10月1日收治的骨外科手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)指征明確；(2)年齡18～70歲；(3)經(jīng)由MMSE量表評判，患者術(shù)前認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)常年酒精嗜好、長期服用影響精神狀態(tài)藥物(如鎮(zhèn)靜劑)；(2)合并有嚴(yán)重肝、腎功能異常以影響精神狀態(tài)；(3)合并精神、心理疾患導(dǎo)致認(rèn)知功能受損；(4)顱腦損傷后遺留長期意識障礙；(5)語言、視覺、聽覺障礙導(dǎo)致不能配合正常檢查；(6)文化程度過低，不具備基本認(rèn)知能力(文盲)。剔除標(biāo)準(zhǔn)(納入研究及后續(xù)隨訪過程中如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)將該患者剔除出研究隊(duì)列)：(1)住院資料及隨訪結(jié)果不全；(2)住院及隨訪期間因并發(fā)癥導(dǎo)致病情嚴(yán)重惡化(新發(fā)腦卒中、DIC等)，甚至患者死亡；(3)入院后因診療流程與院方存在糾紛；(4)對圍術(shù)期所使用的麻醉藥物及其相關(guān)成分過敏；(5)僅能使用方言不能以普通話進(jìn)行流暢交流；(6)其他原因。最后納入249例骨外科手術(shù)患者，經(jīng)隨訪，共5例患者失訪(3例患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，2例患者赴外院求醫(yī))，失訪率為1.20%，說明本研究偏倚度可控。最終244例患者被納入下階段分析研究。依據(jù)隨訪結(jié)果，68例患者繼發(fā)POCD、176例患者隨訪期間認(rèn)知功能正常。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，可以進(jìn)行下階段臨床研究，見表1。

表1 不同組別患者基線資料的比較

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究通過評定MMSE以完成繼發(fā)POCD的診斷，由具有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)且經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)評定，且評定人員相對固定，不隨意更換[6]。分別于術(shù)前及術(shù)后6～7d評定MMSE，術(shù)后評分較術(shù)前評分下降大于或等于2分則被視為術(shù)后認(rèn)知功能下降。術(shù)后7d之間如出現(xiàn)術(shù)后譫妄癥狀，采用簡易智力測試量表(AMT)以明確診斷。相關(guān)量表情況如下：(1)MMSE包括19項(xiàng)，分為記憶力、定向力、注意力、計算力、語言能力等5個部分，回答正確記1分，回答錯誤或不知道記為0分，總分為0～30分，得分越高則表明患者的認(rèn)知能力越好，大于26分視為認(rèn)知功能正常。由于MMSE評分需根據(jù)受試者文化程度不同而有些許具體調(diào)整，為簡化工作量并盡可能排除易混因素，本研究已事先將低文化程度患者排除。(2)AMT通過詢問患者的年齡、當(dāng)前時間、家庭住址、當(dāng)前年份、所在地點(diǎn)、辨認(rèn)周圍人物、生日、節(jié)日日期、國家領(lǐng)導(dǎo)人姓名、倒數(shù)數(shù)字共10個問題，綜合評定患者的即時定向力、記憶力、注意力、計算力，用于患者并發(fā)術(shù)后譫妄時的即時診斷。

1.2.2 研究方法 登記所納入患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往病史等病史資料。記載每例患者的麻醉分級、手術(shù)分級、病灶部位、術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物、麻醉誘導(dǎo)方式及藥物、麻醉維持方式及藥物、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況、手術(shù)耗時、是否超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后是否入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)等圍術(shù)期信息。所有患者均于術(shù)后持續(xù)觀察7d，以觀測患者是否繼發(fā)POCD。以患者是否繼發(fā)POCD為因變量，病史資料及骨外科圍術(shù)期多項(xiàng)潛在預(yù)后因素為自變量，采用單因素和多因素Logistic回歸分析研究骨外科手術(shù)患者繼發(fā)POCD的獨(dú)立影響因素。所有可能影響骨外科手術(shù)患者繼發(fā)POCD的相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

2.1 不同預(yù)后組患者組間資料的比較 就圍術(shù)期各項(xiàng)臨床干預(yù)因素與患者的預(yù)后是否存在差異進(jìn)行了比較，不同預(yù)后組患者組間資料比較顯示：手術(shù)分級、超前鎮(zhèn)痛、術(shù)前使用阿托品、術(shù)中低血壓、術(shù)中低氧飽和度、術(shù)中使用咪達(dá)唑侖、手術(shù)耗時、術(shù)后譫妄、術(shù)后使用烏司他丁、術(shù)后入住ICU差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 影響繼發(fā)POCD的多因素Logistic回歸分析 手術(shù)分級、超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中低氧飽和度、手術(shù)耗時、術(shù)后入住ICU、術(shù)后使用烏司他丁進(jìn)入回歸模型(P<0.05)，最佳模型公式為=-1.277+1.540X1-1.159X2+0.843X5+1.264X7+2.840X9-3.158X10，其中超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后使用烏司他丁為獨(dú)立保護(hù)因素，其余4項(xiàng)為獨(dú)立危險因素，見表3。

表2 不同預(yù)后組患者組間資料的比較[n(%)]

續(xù)表2 不同預(yù)后組患者組間資料的比較[n(%)]

表3 骨外科手術(shù)繼發(fā)POCD的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

POCD的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前尚未完全明確，目前對本病的一致認(rèn)知是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由中樞膽堿能系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)、應(yīng)激、炎性介質(zhì)、基因等因素改變，造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)一步紊亂，引起急性認(rèn)知功能障礙[7]。當(dāng)前對于POCD的治療方法沒有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，相應(yīng)療效欠佳，因此，對于具有高危繼發(fā)POCD風(fēng)險的骨外科手術(shù)患者進(jìn)行早期臨床干預(yù)，已然成為預(yù)防和延緩POCD病理生理病程最有效，也是最為經(jīng)濟(jì)的治療策略，這正是相關(guān)研究的意義所在。除去患者自身因素，如年齡、體質(zhì)量指數(shù)、與認(rèn)知功能相關(guān)的既往史等因素之外，近年來圍繞圍術(shù)期進(jìn)行的大量研究，陸續(xù)得到一些進(jìn)展。當(dāng)前已探明術(shù)前鎮(zhèn)靜使用東莨菪堿可因其遺忘效果對于患者術(shù)后恢復(fù)不利；而使用阿托品可降低患者術(shù)后的數(shù)字回憶能力[5]；術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜可顯著干擾患者術(shù)后的記憶力，已通過WMS測試得到證實(shí)；此外，循證醫(yī)學(xué)依據(jù)提示使用異氟醚持續(xù)麻醉可影響患者的定向力和理解力[8]；使用帕瑞昔布行超前鎮(zhèn)痛可有效降低應(yīng)激因素誘發(fā)的炎性介質(zhì)釋放[9]；而全身麻醉可能會改變患者神經(jīng)中樞對于記憶的過程，對于認(rèn)知功能是否產(chǎn)生影響尚且有待驗(yàn)證。

上述因素均為術(shù)后繼發(fā)POCD的潛在影響因素，但骨外科手術(shù)對本病的影響因素不容忽視。骨外科手術(shù)以大中型手術(shù)居多，如脊柱矯形、關(guān)節(jié)置換等術(shù)式，該類手術(shù)具有耗時長、麻醉藥物用量較大的特點(diǎn)。即使手術(shù)耗時相對較短的骨折手術(shù)，其痛覺程度也明顯高于其他類型手術(shù)。因此既往學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為骨外科手術(shù)可因各種病理生理因素(如疼痛、感染)誘發(fā)大量炎性介質(zhì)釋放，從而誘導(dǎo)并加重POCD的發(fā)生[10]。因此臨床經(jīng)常使用胰蛋白酶抑制劑如烏司他丁清除炎性介質(zhì)，減輕與炎性細(xì)胞因子及氧自由基造成的腦缺血再灌注損傷，期望避免神經(jīng)元凋亡。

受此啟發(fā)，本研究選擇目前常用的篩查認(rèn)知功能障礙的MMSE量表進(jìn)行預(yù)后轉(zhuǎn)歸的篩選以辨別因變量，從而進(jìn)行Logistic回歸分析。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)分級、術(shù)中低氧飽和度、手術(shù)耗時、術(shù)后入住ICU是骨外科患者術(shù)后繼發(fā)POCD的獨(dú)立增加風(fēng)險因素，超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后使用烏司他丁為其獨(dú)立改善預(yù)后因素。但本研究屬于橫斷面研究，因此，可能與既往研究存在一定的分歧；此外選擇不同的POCD診斷量表對研究結(jié)果也可能產(chǎn)生偏倚；再者，當(dāng)前與POCD相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)，諸如血清S100β蛋白等，尚存在敏感性、特異度較差，成本過高等缺陷，對于相關(guān)研究的檢測價值尚顯不足，無法開展，缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀依據(jù)，勢必對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。有鑒于上述不足之處，今后將對相關(guān)研究因素的分析還應(yīng)該進(jìn)一步深入，使結(jié)果更加具有推廣性。

綜上所述，對于具備本研究探明影響因素的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)予以充分警惕，及時進(jìn)行相關(guān)量表篩查，從而做到盡早發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)，有效延緩該患者POCD的病情進(jìn)展，從而夠有效提高術(shù)后生活質(zhì)量，減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)。

[1]姚立農(nóng)，張宏．老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究現(xiàn)狀[J]．國外醫(yī)學(xué)(麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊)，2001，22(4)：217-220．

[2]Lee CN,Ko D,Suh YW,et al.Cognitive functions and stereopsis in patients with Parkinson′s disease and Alzheimer′s disease using 3-dimensional television:a case controlled trial[J].PLoS One,2015,10(3):e0123229.

[3]楊純勇，易斌，郭巧，等．術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床評估工具進(jìn)展[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(17)：2319-2320,2322．

[4]呂金英，周海燕．不同麻醉方法對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J]．中國老年學(xué)雜志，2011，31(4)：677-679．

[5]張潔茹，朱虹燕，苑野，等．右美托咪定對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響[J]．中國老年學(xué)雜志，2015，5(5)：1264-1265．

[6]李東風(fēng)，馮強(qiáng)，劉翠萍．幾種常用癡呆量表比較分析[J]．臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2011，20(6)：450-451．

[7]饒佳華，姜虹．老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2008，14(16)：2473-2475．

[8]Kern SE,Xie G,White JL,et al.A response surface analysis of propofol-remifentanil pharmacodynamic interaction in volunteers[J].Anesthesiology,2004,100(6):1373-1381.

[9]鄭羨河，蔣宗明，張昌鋒，等．帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2011，31(3)：310-312．

[10]李興，聞大翔，陳杰，等．老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及相關(guān)因素的多中心研究[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(8)：652-654．

孫艷玲(1975-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事圍術(shù)期器官保護(hù)的研究?！?/p>

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.036

R619.9

B

1671-8348(2016)29-4136-04

2016-02-18

2016-04-26)