急性肝衰竭患者行雙重血漿吸附治療的效果及護(hù)理

許惠芬 單 君

?

急性肝衰竭患者行雙重血漿吸附治療的效果及護(hù)理

許惠芬 單 君

目的：探討采用中性大孔樹脂和離子交換樹脂兩種吸附劑聯(lián)合進(jìn)行血漿吸附治療急性肝衰竭的效果及護(hù)理。方法：對(duì)21例急性肝衰竭患者采用雙重血漿吸附治療，并采取有效護(hù)理，包括治療前評(píng)估患者、管道的正確連接與安裝；治療時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化、預(yù)防和及時(shí)處理各種機(jī)器報(bào)警、做好管道維護(hù)、抗凝及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，觀察治療前后患者的各項(xiàng)指標(biāo)情況。結(jié)果：經(jīng)過嚴(yán)密的觀察和護(hù)理，21例患者順利完成治療，治療后臨床癥狀、膽紅素水平指標(biāo)均較治療前有明顯改善(P<0.05)。結(jié)論：雙重血漿吸附治療急性肝衰竭能有效清除患者體內(nèi)的各種毒物、毒素，減輕炎癥和免疫反應(yīng)，治療過程中應(yīng)做好嚴(yán)密的觀察和護(hù)理，以提高治療效果。

急性，肝衰竭；雙重血漿分子吸附系統(tǒng)；護(hù)理

急性肝衰竭是由于藥物、感染、中毒等各種原因?qū)е碌募毙愿渭?xì)胞壞死或肝細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙的臨床綜合征，臨床病死率高達(dá)60%～80%[1]，目前尚缺乏特異有效的藥物。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療模式是采用中性大孔樹脂(HA330-Ⅱ)和離子交換樹脂(BS330)兩種吸附劑聯(lián)合進(jìn)行血漿吸附治療，其中HA330-Ⅱ血液灌流器中的樹脂是相對(duì)廣譜性的吸附劑，具有大孔結(jié)構(gòu)和極大的比表面積，依靠范德華力及骨架分子篩作用吸附中大分子毒素，如炎性介質(zhì)和TNF-α，IL-6等；BS 330膽紅素吸附器內(nèi)的樹脂是針對(duì)膽紅素的特異性吸附劑，依靠靜電作用力及親脂結(jié)合性特異性吸附膽紅素、膽汁酸。兩種吸附劑的組合應(yīng)用雙管齊下，能迅速改善黃疸癥狀的同時(shí)清除炎性介質(zhì)等有害物質(zhì)，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的效果，提高救治成功率，改善患者預(yù)后[2]。我科自2014年6月～2016年3月對(duì)21例急性肝衰竭患者進(jìn)行雙重血漿吸附治療，取得較好療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者21例，其中男15例，女6例。年齡26～93歲，平均(64.48±17.88)歲。21例急性肝衰竭患者均符合2012年版《肝衰竭診治指南》[3]中的診治標(biāo)準(zhǔn)，其中2例妊娠合并脂肪肝，3例藥物性肝損害，4例多發(fā)傷，1例胃癌術(shù)后，2例腸梗阻術(shù)后，3例膽道系統(tǒng)感染，2例重癥急性胰腺炎，1例慢性支氣管炎伴感染，3例慢性肝衰竭引起。該項(xiàng)治療均得到家屬的充分知情和同意。

1.2 使用材料 選用HF400血濾機(jī)、HP2000血漿分離器、HA-330-Ⅱ血液灌流器、BS300血漿膽紅素吸附柱、雙重血漿濾過管路以及柯惠19.5 Fr/Ch(4.5 mm)×24 cm單針雙腔血液透析通路。

1.3 操作方法 所有患者均采用股靜脈留置雙腔血液透析通路作為血管通路，應(yīng)用雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療模式，治療前用(0.9%鹽水4000 ml+肝素100 mg)的肝素鹽水預(yù)沖管路及濾器，浸泡20 min，設(shè)置血流速度120 ml/min，血漿分離速度30 ml/min，治療時(shí)間為3～4 h。血液經(jīng)雙腔血液透析通路動(dòng)脈端引出后經(jīng)過血漿分離器分離出血漿與紅細(xì)胞，分離出的血漿經(jīng)過血漿吸附器、血液灌流器雙重吸附后，與分離出的紅細(xì)胞匯合后經(jīng)靜脈端重新回輸入患者體內(nèi)。21例患者經(jīng)過雙重血漿吸附治療共計(jì)37次。治療后2 h復(fù)查肝功能、凝血象和血常規(guī)，觀察并比較治療前后患者的臨床癥狀、膽紅素水平、血常規(guī)及肝功能指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀及體征變化 21例患者經(jīng)雙重血漿吸附治療后，癥狀均有不同程度的改善，表現(xiàn)為鞏膜及全身皮膚黃染情況明顯減輕或消失，精神好轉(zhuǎn)、乏力減輕，食欲增加，腹脹緩解，未見明顯出血傾向。

2.2 治療前后膽紅素變化比較(表1)

表1 治療前后血膽紅素水平比較

2.3 治療前后肝功能及血常規(guī)指標(biāo)比較(表2)

表2 治療前后肝功能及血常規(guī)指標(biāo)比較

3 護(hù) 理

3.1 血管通路的選擇和護(hù)理 治療前充分評(píng)估患者配合程度，本組共有8例清醒患者，深靜脈置管前詳細(xì)向患者講解置管的目的和注意事項(xiàng)，減輕患者的焦慮和恐懼，患者表示理解并積極配合治療；其余均為意識(shí)不清患者，置管前予右美托咪定充分鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行肢體約束，治療前檢查穿刺部位無滲血滲液、無紅腫熱痛等現(xiàn)象，保證了置管的順利進(jìn)行。醫(yī)師置管過程中注意導(dǎo)管置入的角度，以利于妥善固定及順利引血。穿刺成功后，我們采用了蝶形固定法固定血管通路，防止滑脫。術(shù)后向清醒患者詳細(xì)講解導(dǎo)管的自我護(hù)理知識(shí)，并密切觀察導(dǎo)管穿刺部位有無滲血，有滲血及時(shí)更換敷料，并采用濃肝素進(jìn)行封管。本組21例患者，均選擇股靜脈置管作為血管通路。

3.2 管路的正確連接與安裝 進(jìn)行治療前，根據(jù)醫(yī)師下達(dá)的血液凈化治療醫(yī)囑單，選擇合適的儀器設(shè)備，備齊治療用物，由有血液凈化治療經(jīng)驗(yàn)的高年資組長(zhǎng)正確連接管路并與醫(yī)師進(jìn)行2人核對(duì)無誤后，使用肝素鹽水(0.9%鹽水4000 ml+肝素100 mg)順序預(yù)沖膜型血漿分離器、膽紅素吸附器及血液灌流器。預(yù)沖過程中雙手輕輕拍打、搓動(dòng)濾器，可以更好地排除氣體，使吸附顆粒均勻。本組37例次雙重血漿分子吸附管路安裝過程中，共發(fā)生2次因管路連接錯(cuò)誤，在預(yù)沖通過后，患者上機(jī)10 min左右，儀器報(bào)警緊急下機(jī)重新檢查預(yù)沖，重新上機(jī)，因此，安裝管路時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照儀器圖例提醒一步一步安裝，預(yù)沖前應(yīng)再次仔細(xì)核查。

3.3 治療過程管理

3.3.1 嚴(yán)密觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)及各壓力變化 雙重血漿分子吸附治療過程中應(yīng)正確設(shè)置治療參數(shù)，尤其注意血漿分離率<20%,治療時(shí)密切觀察儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈壓、血漿入口壓及靜脈壓是否有變化。對(duì)于清醒患者，在治療過程中，告知患者盡量避免大幅度的體位變化、避免打噴嚏、劇烈咳嗽，以免壓力變化過大；操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免牽拉導(dǎo)管，防止扭曲、滑脫。

3.3.2 抗凝管理 治療過程中選擇合適的抗凝藥物，并根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果設(shè)置個(gè)體化的抗凝藥物速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，體外循環(huán)管路有無凝血現(xiàn)象；監(jiān)測(cè)患者口腔牙齦、皮膚黏膜、鼻腔有無出血傾向，大便有無出血，穿刺點(diǎn)有無滲血滲液；定期監(jiān)測(cè)患者PT，APTT及血常規(guī)等，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整抗凝劑劑量。

3.3.3 并發(fā)癥的觀察及處理 (1)低血壓。人工肝治療開始15 min內(nèi)，血液引出體外可能會(huì)導(dǎo)致循環(huán)血量下降，出現(xiàn)頭暈、胸悶及血壓下降等[4]。本組患者在治療開始時(shí)引血速度為50 ml/h,觀察20 min,密切觀察患者有無頭暈、胸悶等主訴，并監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和血流速度。(2)出血。本組患者肝功能均有不同程度的損害，人工肝治療過程中抗凝劑的使用，均會(huì)影響患者的凝血功能。我們?cè)谧o(hù)理過程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的凝血功能及生命體征的變化，觀察患者口腔、皮膚黏膜有無出血、每6 h回抽患者胃內(nèi)容物判斷有無胃潴留并觀察其顏色及性狀、密切監(jiān)測(cè)患者大小便的顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師調(diào)整抗凝劑的速度。本組患者在治療過程中均未出現(xiàn)出血。

4 討 論

急性肝衰竭是多種因素引起的短期內(nèi)肝細(xì)胞發(fā)生大塊或亞大塊壞死，導(dǎo)致出現(xiàn)以黃疸、肝性腦病、出血傾向等主要表現(xiàn)的臨床綜合征，治療困難，病死率高[5]。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)通過聯(lián)合使用2種吸附劑，特異性清除膽紅素，有效清除患者體內(nèi)的各種毒物、毒素，減輕炎癥和免疫反應(yīng)，作為人工肝治療的重要組成部分，克服了血漿置換可能出現(xiàn)的血漿過敏、感染風(fēng)險(xiǎn)及血漿用量限制等不良反應(yīng)，為急性肝衰竭患者的替代治療提供了更多的選擇[6]。血漿吸附治療模式，吸附劑不直接與血細(xì)胞接觸，對(duì)血液有形成分的破壞進(jìn)一步減小，且減少了抗凝劑的使用，對(duì)凝血因子缺乏的肝病患者也具有積極的臨床意義。治療過程中要求護(hù)理人員密切觀察患者及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，熟練掌握壓力監(jiān)測(cè)的原理和各項(xiàng)指標(biāo)變化的意義，有效預(yù)防和及時(shí)處理各項(xiàng)報(bào)警及不良反應(yīng)，從而提高雙重血漿吸附治療的有效性和安全性。

[1] 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè).[M].2版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013：483.

[2] 陳艷霞，胡艷芳，莫繼安，等，雙重血漿吸附在治療早中期重型肝炎中的臨床觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014,29(5):29-30.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診治指南(2012年版)[J].中華肝臟病雜志，2013，21(3):177-183.

[4] 陳美娜.肝衰竭7例血漿置換聯(lián)合雙重血漿分子吸附治療的護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志,2016,38(2)：159-160.

[5] 張 斌，楊永耿，鞏月英，等，雙重血漿分子吸附治療急性肝衰竭的臨床應(yīng)用[J].世界華人消化雜志，2015,23(29):4720-4724.

[6] 王質(zhì)剛.多臟器功能衰竭體外生命支持系統(tǒng)的進(jìn)展[J].中華腎臟病雜志，2009，22(3)：135-137.

(本文編輯 陳景景)

226001 南通市 南通大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

許惠芳:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

·?？谱o(hù)理·※內(nèi)科護(hù)理

2016-08-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.014