顳葉癲癇術(shù)前評(píng)估對(duì)手術(shù)效果的影響

朱戰(zhàn)鵬， 崔 瑜， 孫立超， 邱吉慶

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顳葉癲癇術(shù)前評(píng)估對(duì)手術(shù)效果的影響

朱戰(zhàn)鵬1， 崔 瑜2， 孫立超3， 邱吉慶1

目的 探討神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)資料在顳葉癲癇術(shù)前評(píng)估中的作用。方法 回顧性分析63例吉林大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2013年1月-2015年1月收治的顳葉癲癇患者術(shù)前神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)的臨床資料，確定手術(shù)切除范圍，隨訪手術(shù)效果。結(jié)果 長(zhǎng)程視頻腦電(V-EEG)結(jié)果顯示，異常放電一側(cè)占優(yōu)勢(shì)患者53例，術(shù)后隨訪均為Engel Ⅰ-Ⅱ級(jí)。頭部MRI檢查提示一側(cè)顳區(qū)結(jié)構(gòu)性病變(包括海馬硬化)58例，術(shù)后隨訪Engel Ⅰ-Ⅱ級(jí)為55例。所有患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，Engel Ⅰ級(jí) 43 例，Engel Ⅱ級(jí)12例，Engel Ⅲ級(jí)4例,Engel Ⅳ級(jí)4例，療效滿意。結(jié)論 術(shù)前長(zhǎng)程視頻腦電(V-EEG)、頭部MRI檢查在顳葉癲癇術(shù)前定位中非常重要，而二者相結(jié)合，必要時(shí)輔以顱內(nèi)電極EEG定位，是準(zhǔn)確、可靠的癲癇灶定位方法。

顳葉癲癇； 腦電圖； 磁共振； 手術(shù)效果； 隨訪

顳葉癲癇(temporal lobe epilepsy，TLE)是最常見(jiàn)的癲癇類型，占難治性癲癇的50%以上[1]，大部分顳葉癲癇患者可通過(guò)手術(shù)獲得較好的療效[2,3]，而且手術(shù)后5 y的發(fā)作完全緩解率較高[4]。TLE分為顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇(medial TLE，MTLE)、伴有結(jié)構(gòu)性病變的癲癇(lesion-related TLE，LTLE)及隱源性癲癇(paradoxical TLE，PTLE)[5]。

而手術(shù)治療成功的關(guān)鍵在于最大限度切除致癇灶和最大程度地保護(hù)患者重要功能區(qū)不受損傷，因此，術(shù)前評(píng)估即成為癲癇外科治療的核心問(wèn)題。目前，術(shù)前評(píng)估手段較多，我們認(rèn)為，術(shù)前長(zhǎng)程視頻腦電(V-EEG)監(jiān)測(cè)和頭部MRI最具價(jià)值，多數(shù)患者都能夠通過(guò)這兩種非侵襲性檢查達(dá)到定側(cè)、定位的目的，必要時(shí)輔助顱內(nèi)電極EEG檢查準(zhǔn)確率更高。本研究回顧性分析本院63例顳葉癲癇患者的術(shù)前資料，探討其對(duì)手術(shù)效果的影響，以期對(duì)臨床治療起到一定的指導(dǎo)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇在我院神經(jīng)外科自2013年1月-2015年1月住院治療的顳葉癲癇患者63例，其中男性42例，女性21例，均于入院后7 d內(nèi)完善相應(yīng)檢查，其入選標(biāo)準(zhǔn)為:(1)合理使用兩種以上一線抗癲癇藥物，血藥濃度在有效范圍之內(nèi),經(jīng)過(guò)2 y以上正規(guī)治療且患者發(fā)作未得到有效控制；(2)每月發(fā)作4次以上。詳細(xì)詢問(wèn)患者既往史，其中，有嬰兒高熱驚厥史17例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭部MRI(包括T1、T2、Flair)檢查，MRI常規(guī)行顳葉海馬區(qū)冠狀位薄層掃描，兩側(cè)對(duì)稱。海馬硬化(hippoeampal sclerosis，HS)頭部MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：海馬體積縮小、側(cè)腦室顳角擴(kuò)大、Flair序列海馬高信號(hào)。

1.3 神經(jīng)電生理檢查 采用美國(guó)Nicolet公司的64導(dǎo)V-EEG儀對(duì)患者進(jìn)行檢查。每例患者均行閃光刺激、過(guò)度換氣等誘發(fā)試驗(yàn)。采用國(guó)際10-20系統(tǒng)電極安放方法，常規(guī)加用雙側(cè)蝶骨電極。由2名專業(yè)神經(jīng)電生理醫(yī)師分別進(jìn)行判圖。濾波的頻率范圍為0.5～70 Hz。監(jiān)測(cè)方法：患者盡量在正常生活條件下記錄臨床慣常發(fā)作，如監(jiān)測(cè)超過(guò)72 h未發(fā)作的患者，可酌情減量或停用抗癲癇藥物。對(duì)于頭皮V-EEG不能確定發(fā)作源或頭部MRI陰性的患者，行顱內(nèi)電極埋藏術(shù)，術(shù)后繼續(xù)行V-EEG監(jiān)測(cè)3次以上臨床慣常發(fā)作，根據(jù)V-EEG結(jié)果判定起源部位，進(jìn)行手術(shù)治療。所有患者均監(jiān)測(cè)3次以上臨床慣常發(fā)作，監(jiān)測(cè)時(shí)間平均為59 h (12～155 h)。

1.4 神經(jīng)心理學(xué)檢查 內(nèi)容主要包括癲癇患者的智力、記憶力、計(jì)算力、判斷力及語(yǔ)言功能。

1.5 術(shù)中應(yīng)用皮質(zhì)腦電圖(electrocorticogram，ECoG)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè) 對(duì)于術(shù)前不能明確癲癇起源具體范圍的患者，進(jìn)行ECoG監(jiān)測(cè)。采用儀器為美國(guó)Nicolet公司腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，選用6導(dǎo)一次性皮質(zhì)電極。術(shù)前確定癲癇灶切除范圍，術(shù)后再次監(jiān)測(cè)，判斷致癇灶是否切除徹底。

1.6 手術(shù)方式 (1)對(duì)于明確為海馬硬化患者，根據(jù)臨床癥狀、術(shù)中ECoG和解剖情況，確定是否切除前顳葉，并調(diào)整前顳葉的切除范圍，行前顳葉+海馬切除術(shù)或單純行海馬切除術(shù)。前顳葉切除范圍一般為優(yōu)勢(shì)半球距顳極4.5 cm，非優(yōu)勢(shì)半球5.5 cm。(2)術(shù)前通過(guò)MRI證實(shí)為顳葉結(jié)構(gòu)性病變患者，根據(jù)術(shù)中ECoG結(jié)果和解剖情況，調(diào)整致癇皮質(zhì)切除范圍，行病灶切除術(shù)+致癇皮質(zhì)切除術(shù)。如果致癇灶位于重要功能區(qū)，行皮質(zhì)熱灼術(shù)。(3)顱內(nèi)電極埋藏術(shù)：術(shù)前不能明確哪側(cè)顳葉起源的癲癇患者，行顱內(nèi)電極埋藏術(shù)。方法為：雙側(cè)額葉硬膜下放置8導(dǎo)皮質(zhì)電極，雙側(cè)顳葉硬膜下放置6導(dǎo)皮質(zhì)電極，雙側(cè)顳葉底面放置6導(dǎo)皮質(zhì)電極。術(shù)后標(biāo)本均行病理學(xué)檢查。

1.7 隨訪和療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后行門診或電話隨訪，內(nèi)容包括術(shù)后癲癇發(fā)作(第1個(gè)月除外)的先兆、頻率及持續(xù)時(shí)程。隨訪結(jié)果利用Engel分級(jí)進(jìn)行療效評(píng)估：Ⅰ級(jí)：發(fā)作完全消失或僅有先兆；Ⅱ級(jí)：發(fā)作極少(≤3次/y)； Ⅲ級(jí)：發(fā)作>3次/y，但發(fā)作減少≥75%；Ⅳ級(jí)：發(fā)作減少<75%。

1.8 術(shù)后用藥原則 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1 y分別復(fù)查頭部V-EEG，根據(jù)V-EEG結(jié)果決定是否減?？拱d癇藥物。術(shù)前先將非正規(guī)用藥調(diào)整為正規(guī)用藥。應(yīng)用兩種以上抗癲癇藥物且術(shù)后無(wú)發(fā)作的患者逐漸減少藥物的種類，對(duì)仍有發(fā)作的患者根據(jù)具體發(fā)作情況調(diào)整藥物。隨訪2～3 y無(wú)癲癇發(fā)作者，視EEG復(fù)查結(jié)果考慮是否可以減藥或停藥。

2 結(jié) 果

本組70例TLE患者，獲得有效隨訪者63例，其中男42例，女21例。隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月，平均(6.33±0.89)個(gè)月。對(duì)63例患者手術(shù)療效的隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后無(wú)發(fā)作組(Engel分級(jí)Ⅰ級(jí))43例，發(fā)作組(Engel Ⅱ級(jí) 12例，Engel Ⅲ級(jí) 4 例,Engel Ⅳ級(jí) 4 例)20例，術(shù)后無(wú)發(fā)作率為68.25%。頭部MRI影像上HS的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為海馬非對(duì)稱減小或萎縮和他像異常信號(hào)，而一側(cè)腦室顳角明顯擴(kuò)張定義為可疑HS(見(jiàn)圖1)。63例患者中，頭皮V-EEG(癲癇放電波形：棘波，棘慢波，尖波，尖慢波)陽(yáng)性53例，陰性10例，其中有3例患者行顱內(nèi)電極埋藏術(shù)確定癲癇放電位置(見(jiàn)圖2)。其中43例患者不能確定手術(shù)切除范圍行EcoG，31例患者根據(jù)EcoG結(jié)果進(jìn)一步明確手術(shù)切除范圍，EcoG有效率為72.09%。術(shù)后病理結(jié)果陽(yáng)性57例，陰性6例。其中1例V-EEG陽(yáng)性的患者病理結(jié)果陰性，4例V-EEG結(jié)果陰性的患者病理結(jié)果陽(yáng)性；而頭部MRI陽(yáng)性58例，陰性5例，1例MRI結(jié)果陰性的患者病理結(jié)果符合FCD的診斷。63例患者的頭部MRI與V-EEG以及病理診斷結(jié)果(見(jiàn)表1)。分別比較MRI影像(P=0.10)、V-EEG (P=0.99)與病理結(jié)果，二者在對(duì)TLE的診斷上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，相關(guān)性分析顯示頭部MRI影像(r=0.471)、V-EEG (r=0.502)與病理診斷結(jié)果均呈良好的正相關(guān)。

表1 63例TLE患者的頭部MRI影像表現(xiàn)、頭皮V-EEG結(jié)果與病理結(jié)果分析

圖1 海馬硬化患者頭部MRI

圖2 頭部MRI正?；颊?A)顱內(nèi)電極植入術(shù)后(B)

3 討 論

V-EEG可以確定癲癇發(fā)作類型，癲癇放電起源側(cè)別及腦區(qū)，是目前臨床上最常規(guī)、最重要的尋找致癇灶的方法。本組有53例患者，V-EEG提示單側(cè)蝶骨電極和前顳區(qū)(F7或F8)異常慢波起始的放電，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，擴(kuò)散到同側(cè)其他導(dǎo)聯(lián)及對(duì)側(cè)半球。根據(jù)臨床癥狀學(xué)、影像學(xué)及頭皮V-EEG，可以明確為癲癇起源，不需要行顱內(nèi)電極埋藏，直接行手術(shù)治療。

但由于異常皮質(zhì)放電需要透過(guò)硬腦膜、顱骨及頭皮才能被捕捉到，大量放電信息被削減甚至消失。而且頭皮V-EEG受到監(jiān)測(cè)環(huán)境影響，如肌電干擾等，對(duì)于判斷發(fā)作起源部位產(chǎn)生不利影響。由于頭皮V-EEG監(jiān)測(cè)只能確定到腦區(qū)范圍，不能確定具體放電皮質(zhì)。本組患者中，3例患者頭皮V-EEG發(fā)作期提示大量肌電偽差，不能判斷發(fā)作起源側(cè)別。我們?cè)谂R床工作中，對(duì)于頭皮V-EEG不能確定發(fā)作起源的患者，行顱內(nèi)電極埋藏術(shù)后繼續(xù)行長(zhǎng)程腦電監(jiān)測(cè)，確定發(fā)作起源部位。本研究3例患者行顱內(nèi)電極埋藏術(shù)，術(shù)后行腦電監(jiān)測(cè)確定發(fā)作起源，術(shù)后隨訪效果較好。有學(xué)者研究指出，蝶骨電極可提高顳葉癲癇腦電的陽(yáng)性率和定位率，尤其是長(zhǎng)程蝶骨電極，其陽(yáng)性率較高[6]。本研究所有患者均采用蝶骨電極監(jiān)測(cè)顳區(qū)癲癇放電。

臨床發(fā)現(xiàn)，部分顳葉結(jié)構(gòu)性病變本身并不放電，其周圍皮質(zhì)因長(zhǎng)時(shí)間癲癇發(fā)作，轉(zhuǎn)變?yōu)楫惓５闹掳B區(qū)。但如何確定放電皮質(zhì)切除范圍，除了影像學(xué)可見(jiàn)的結(jié)構(gòu)性病變，術(shù)中行ECoG監(jiān)測(cè)是重要的方法。本組患者采用ECoG術(shù)中判定癲癇灶切除范圍，43例患者采用ECoG監(jiān)測(cè)周圍異常放電皮質(zhì)，其中31例患者根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果擴(kuò)大了切除范圍，術(shù)后隨訪結(jié)果為EngleI-Ⅱ級(jí)。2例患者由于異常放電區(qū)位于重要功能區(qū)，未行手術(shù)切除，術(shù)后隨訪結(jié)果為Engle Ⅲ-Ⅳ級(jí)。結(jié)果顯示，術(shù)中應(yīng)用EcoG，可取得良好手術(shù)效果。ECoG優(yōu)點(diǎn)在于確定棘波灶的位置要比頭皮V-EEG更精確。部分患者頭皮V-EEG上未記錄到棘波,而在ECoG上記錄到棘波灶。這是由于ECoG監(jiān)測(cè)時(shí)，電極直接接觸大腦皮質(zhì)上面，癲癇異常放電可以不經(jīng)過(guò)硬腦膜、顱骨和頭皮而直接被記錄下來(lái)，所以ECoG 的波幅比頭皮EEG 所測(cè)的要高5～10 倍[7]，即ECoG描記出的異常波要比頭皮EEG描記到的更清晰，更能顯示癲癇波，更能精確地記錄到腦內(nèi)致癇灶異常放電的區(qū)域[8]。其缺點(diǎn)為：(1) 受到手術(shù)術(shù)野大小的影響，部分遠(yuǎn)處傳導(dǎo)的癲癇波，由于術(shù)野限制，不能判斷起源點(diǎn)。(2) 監(jiān)測(cè)時(shí)間短，只能監(jiān)測(cè)到發(fā)作間期異常放電，并且受到麻醉藥物的影響。

目前，對(duì)于顳葉癲癇，目前手術(shù)可分為兩種：一種為單純病灶切除，即只切除病灶而不涉及周邊的皮質(zhì)組織；另一種方法是在切除病灶的同時(shí)，盡可能地將其周圍的致癇灶一同切除。以前的文獻(xiàn)報(bào)道，單純切除病灶手術(shù)就可以獲得良好的效果[9]。本研究有31例患者，切除病灶后行ECoG監(jiān)測(cè)，記錄到病灶周圍出現(xiàn)異常棘波放電，行周圍放電皮質(zhì)切除后，棘波明顯減少，術(shù)后效果較好。國(guó)外學(xué)者也有相關(guān)報(bào)道，證明隨著癲癇患病時(shí)間延長(zhǎng)，在病灶周圍可能出現(xiàn)新的致癇區(qū)，并可能會(huì)引起癲癇發(fā)作。我們對(duì)顳葉癲癇患者術(shù)中進(jìn)行EcoG監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果決定切除范圍，取得較好療效。

根據(jù)本文作者的經(jīng)驗(yàn),部分患者單純切除結(jié)構(gòu)性病灶,并不能完全控制癲癇發(fā)作,這是由于繼發(fā)性癲癇灶的形成或雙重病理存在的結(jié)果。2例患者由于術(shù)中EcoG提示放電區(qū)域位于顳上回后部的功能區(qū)，無(wú)法手術(shù)切除，我們采取皮質(zhì)熱灼，術(shù)后患者有短暫感覺(jué)性失語(yǔ)，于術(shù)后2 w恢復(fù)，但隨訪結(jié)果提示Engel分級(jí)Ⅲ級(jí)。

對(duì)于術(shù)后隨訪手術(shù)效果差的原因分析：(1)由于受到顱骨瓣大小的影響，術(shù)中EcoG監(jiān)測(cè)范圍有限，對(duì)于病灶附近的皮質(zhì)異常放電區(qū)域可以監(jiān)測(cè)到，但對(duì)于遠(yuǎn)處皮質(zhì)由于皮質(zhì)電極不能覆蓋，不能正確判定是否為致癇區(qū)，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法切除。(2)術(shù)中ECoG的監(jiān)測(cè)結(jié)果受到麻醉藥物的影響，如果麻醉藥物控制不佳，監(jiān)測(cè)效果受到影響，直接導(dǎo)致手術(shù)效果差。因此，術(shù)前仔細(xì)判讀頭皮V-EEG，如果能夠明確癲癇放電部位，術(shù)中根據(jù)ECoG對(duì)切除范圍進(jìn)行稍微改動(dòng)，可使手術(shù)效果達(dá)到預(yù)期要求。所以目前主要的癲癇灶定位仍以術(shù)前的長(zhǎng)程視頻頭皮腦電圖與顱內(nèi)埋藏電極腦電圖為主，單純依靠ECoG監(jiān)測(cè)來(lái)確定癲癇起源區(qū)的可能導(dǎo)致判斷失誤。(3) 部分異常放電皮質(zhì)在MRI上表現(xiàn)為陰性。局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良是引起癲癇發(fā)作的一類皮質(zhì)發(fā)育異常(focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD)，主要病理表現(xiàn)為皮質(zhì)分層紊亂，出現(xiàn)異常神經(jīng)元，部分患者可見(jiàn)氣球樣細(xì)胞。FCD是目前難治性癲癇的常見(jiàn)病因之一，但由于有些FCD較小，經(jīng)MRI不能被檢查出來(lái)，需要多次查MRI(必要時(shí)薄掃)。FCD腦電圖表現(xiàn)為棘波，多棘波、節(jié)律性棘波常見(jiàn)。本組病理結(jié)果中，有1例MRI陰性患者，通過(guò)顱內(nèi)電極埋藏證實(shí)前顳葉放電，術(shù)后病理證實(shí)為FCD。由于未完全切除異常放電皮質(zhì)，術(shù)后效果Engle分級(jí)II級(jí)。

總之，顳葉癲癇術(shù)前影像學(xué)和電生理學(xué)檢查占重要地位，如果神經(jīng)電生理和影像學(xué)一致，手術(shù)效果較好。

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The effect of preoperative assessment of temporal lobe epilepsy on surgical outcome

ZHU Zhanpeng,CUI Yu,SUN Lichao,et al.

(Department of Neurosurgery,First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)

Objective To investigate the role of neuroimaging and neuro-electrophysiology in the preoperative assessment of temporal lobe epilepsy.Methods Respectively analysing imaging and clinical data of 63 patients with intractable temporal lobe epilepsy,who were admitted to the first hospital of Jilin university from January 2013 to January 2015.And determining the scope of surgical resection and following-up results.Results Long period video EEG (V-EEG) results show that unilateral epileptiform discharges in 53 patients (following-up of 53 patients are Engel Ⅰ-Ⅱ).MRI demonstrate unilateral temporal lobe lesions (including hippocampal sclerosis) in 58 cases(following-up of 55 patients are Engel Ⅰ-Ⅱ).After following-up 3-12 months,We found 43 cases were seizure free (Engel Ⅰ),seizure frequency reduced markedly in 12 cases (Engel Ⅱ),4 cases in Engel Ⅲ and 3 case had no effect(Engel Ⅳ).Conclusion Preoperative long period video electroencephalogram (V-EEG) and MRI examination is very important in the preoperative localization of temporal lobe epilepsy.And the combinations of preoperative V-EEG,MRI and intracranial electrode EEG are accurate and reliable method of localization of epileptic foci.

Temporal lobe epilepsy; Electroencephalogram; Magnetic resonance imaging; Surgical outcome; Follow-up

1003-2754(2016)06-0545-04

2016-04-22；

2016-05-30

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)血管病外科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 長(zhǎng)春 130021；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院急診內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

邱吉慶，E-mail：qiujiqing2008@163.com

R742.1

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