高密度標(biāo)測導(dǎo)管指導(dǎo)下心房撲動和室性期前收縮的射頻消融2例

賀嘉 劉錚 方丕華

100037 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 阜外醫(yī)院心律失常中心

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·病例報(bào)告·

高密度標(biāo)測導(dǎo)管指導(dǎo)下心房撲動和室性期前收縮的射頻消融2例

賀嘉 劉錚 方丕華

100037 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 阜外醫(yī)院心律失常中心

心房撲動； 室性期前收縮； 高密度標(biāo)測

1 病例資料

病例1為外科術(shù)后心房撲動患者，男性，52歲，因風(fēng)濕性心臟瓣膜病于1993年行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，主動脈瓣和三尖瓣成形術(shù)。入院前40 d，患者突發(fā)心悸癥狀，自覺心律不齊，查心電圖提示為心房撲動，口服美托洛爾和胺碘酮治療心悸癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但心電圖仍顯示為心房撲動。經(jīng)胸超聲心動圖提示左房增大(內(nèi)徑47 mm)，左室(內(nèi)徑43 mm)及射血分?jǐn)?shù)(60.7%)正常，機(jī)械瓣瓣膜功能未見異常，主動脈瓣少量反流，三尖瓣中大量反流。經(jīng)食道超聲心動圖和心臟CT檢查排除心臟血栓。

病例2為頻發(fā)室性期前收縮患者，間斷心悸4年，行兩次動態(tài)心電圖檢查24 h室性期前收縮均大于2萬次，口服穩(wěn)心顆粒、阿替洛爾治療心悸癥狀仍間斷發(fā)作，近半年癥狀較前加重。心臟彩超示心腔大小及左室射血分?jǐn)?shù)正常。

電生理檢查和射頻消融：病例1：穿刺頸內(nèi)靜脈，左右股靜脈分別置入冠狀竇電極導(dǎo)管、星形高密度標(biāo)測導(dǎo)管(美國強(qiáng)生公司PentaRay?NAVeco高密度標(biāo)測導(dǎo)管)和希氏束電極導(dǎo)管(圖1A、B)，星形高密度標(biāo)測導(dǎo)管記錄到心房電位(圖2A)在CARTO3系統(tǒng)下，使用PentaRay標(biāo)測導(dǎo)管建立右房電解剖模型，行電壓標(biāo)測(圖3)和激動標(biāo)測(圖4)，提示為右心房三尖瓣峽部依賴的順鐘向型心房撲動。沿三尖瓣-下腔靜脈峽部行線性消融，消融過程中房撲終止。消融后行電生理檢查驗(yàn)證峽部雙向阻滯。

病例2：術(shù)前心電圖提示室性期前收縮可能起源于右室流出道(圖1C、D)，星形高密度標(biāo)測導(dǎo)管記錄到心室電位(圖2B)，行右股靜脈穿刺，將PentaRay標(biāo)測導(dǎo)管置于右室流出道，在CARTO3系統(tǒng)下，使用PentaRay標(biāo)測導(dǎo)管建立右室流出道電解剖模型，行激動標(biāo)測(圖5)，在右室流出道間隔偏前標(biāo)測到室性期前收縮最早激動。消融后期前收縮即刻消失。消融后觀察15 min，室性期前收縮未復(fù)發(fā)。

2 討論

星形高密度標(biāo)測導(dǎo)管與傳統(tǒng)電極導(dǎo)管相比有以下三方面優(yōu)勢，首先，該導(dǎo)管末端有5個3F直徑的頭端分支，每個頭端分支包含了4個間距為2- 6-2 mm的微小電極。5個末端20個電極可提供10組電極間距僅為2 mm雙極信號，因此每次獲得的電解剖信號遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于四極電極導(dǎo)管所能獲得的電解剖信號，很大程度上提高了標(biāo)測效率。其次，因電極間距非常小僅為2 mm，因此收到其他信號干擾情況非常少，標(biāo)測精確度很高。此外，電極頭端分支非常柔軟適應(yīng)性強(qiáng)因此可以與心內(nèi)膜很好的貼靠，而且因頭端直徑僅為3F，因此一些不易到位的部位也可很好貼靠。我們在使用中體會到，兩例患者分別在右房和右室流出道使用星形高密度標(biāo)測導(dǎo)管進(jìn)行來回一次標(biāo)測，即可建立好相應(yīng)部位的電解剖模型。而且利用此模型進(jìn)行的治療有效。需要注意的是，在進(jìn)行右室流出道操作時，移動星形高密度標(biāo)測導(dǎo)管可出現(xiàn)導(dǎo)管機(jī)械觸發(fā)的室性期前收縮，多出現(xiàn)在導(dǎo)管移動時，這是因星形電極導(dǎo)管存在多個電極頭端，移動導(dǎo)管時與心內(nèi)膜接觸力可能不均，一般導(dǎo)管穩(wěn)定后室性期前收縮即可消失，此時再對自身的室性期前收縮進(jìn)行記錄即可。

目前已有動物實(shí)驗(yàn)和人體應(yīng)用證實(shí)高密度標(biāo)測導(dǎo)管的優(yōu)勢和安全性并且在國外已應(yīng)用于臨床。高密度標(biāo)測導(dǎo)管目前主要包括有球囊矩陣電極導(dǎo)管、籃狀電極導(dǎo)管和星形高密度標(biāo)測導(dǎo)管。研究證實(shí)，使用微小籃狀電極導(dǎo)管進(jìn)行高密度標(biāo)測導(dǎo)管標(biāo)測的心肌梗死模型的低電壓區(qū)與延遲增強(qiáng)磁共振掃描證實(shí)的瘢痕區(qū)相似性非常高[1]，對心肌梗死后缺血性心肌病的動物模型能夠快速精確地建立電解剖模型[2]。與其他高密度標(biāo)測相比，星形高密度標(biāo)測導(dǎo)管可用于心外膜標(biāo)測，此外，籃狀電極導(dǎo)管和球囊矩陣電極導(dǎo)管在心內(nèi)膜操作可能產(chǎn)生相互干擾情況，并且也會因其形狀適應(yīng)性相比星形標(biāo)測導(dǎo)管差而在心室內(nèi)的操作會受到一定程度限制[3]。

圖1 A和B分別為心房撲動消融時左前斜和右前斜體位下影像，C和D分別為室性期前收縮消融時左前斜和右前斜體位下影像。每張影像上末端分叉的電極導(dǎo)管即為星形高密度標(biāo)測導(dǎo)管

圖2 A和B分別為星形高密度標(biāo)測導(dǎo)管在心房撲動患者的右房進(jìn)行標(biāo)測和在室性期前收縮患者的右室流出道進(jìn)行標(biāo)測

圖3 房撲患者的右房電壓圖。LL和RL體位下提示使用星形標(biāo)測電極標(biāo)測出間隔部和右房游離壁均存在低電壓區(qū)，而低電壓區(qū)之間均有峽長的條帶狀正常心肌，為激動傳導(dǎo)經(jīng)過的心肌組織

圖4 房撲患者的右房激動圖。LAO和RAO體位下提示為右心房三尖瓣峽部依賴的順鐘向型心房撲動

圖5 室性期前收縮患者的右室流出道激動圖。提示室性期前收縮最早起源點(diǎn)位于右室流出道間隔偏前

利益沖突：無

[1] Thajudeen A，Jackman WM，Stewart B，et al.Correlation of scar in cardiac MRI and high-resolution contact mapping of left ventricle in a chronic infarct model.Pacing Clin Electrophysiol[J]，2015，38：663- 674.DOI：10.1111/pace.12581.

[2] Tanaka Y，Genet M，Chuan Lee L，et al.Utility of high-resolution electroanatomic mapping of the left ventricle using a multispline basket catheter in a swine model of chronic myocardial infarction[J].Heart Rhythm，2015，12：144-154.DOI：10.1016/j.hrthm.2014.08.036.

[3] Jais P，Maury P，Khairy P，et al.Elimination of local abnormal ventricular activities：a new end point for substrate modification in patients with scar-related ventricular tachycardia[J].Circulation，2012，125：2184-2196.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.111.043216.

(本文編輯：周白瑜)

FangPihua，Email：fangpihua@hotmail.com

Premature ventricular contraction； Atrial flutter； High-density mapping

方丕華，電子信箱：fangpihua@hotmail.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.05.013

2016- 02-18)

PENTARAY High-Density Mapping Catheter guided radiofrequency ablation of atrial flutter and premature ventricular contraction：2 cases reportHeJia，LiuZheng，F(xiàn)angPihua

Cardiac Arrhythmia Center，F(xiàn)uwai Hospital，State Key Laboratory of Cardiovascular Disease，National Center for Cardiovascular Disease，Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Sciences)Beijing 100037，China