2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心力衰竭指南解讀

曾學(xué)寨 劉德平

100730 北京醫(yī)院心內(nèi)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心

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2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心力衰竭指南解讀

曾學(xué)寨 劉德平

100730 北京醫(yī)院心內(nèi)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心

心力衰竭，充血性； 指南解讀

在過去30年中，心力衰竭的治療發(fā)生了翻天覆地的變化，顯著降低了射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)患者住院率并提高了生存率，盡管預(yù)后仍不盡人意，但近30年的臨床研究已證實(shí)心力衰竭是可預(yù)防和可治療的疾病。結(jié)合近年來臨床研究進(jìn)展，2016年歐洲心力衰竭指南[1]較2012年版增加了不少新內(nèi)容，提出了新理念。新指南對(duì)心力衰竭的定義、分類、診斷、預(yù)防、治療和管理等內(nèi)容均作了全面清晰的闡述，旨在幫助醫(yī)務(wù)人員把最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用到心力衰竭診治決策中。

1 心力衰竭類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)

2016年歐洲心力衰竭指南根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)將心力衰竭分成3種類型：HFrEF、射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心力衰竭(heart failure with midrange ejection fraction，HFmrEF)、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)，并提出了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)。HFmrEF是新提出來的診斷術(shù)語，指LVEF 40%～49%的心力衰竭，這部分患者在2014年中國心力衰竭指南[2]中分類為臨界HFpEF。既往HFrEF臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象納入的是LVEF<35%或<40%的患者，研究證實(shí)治療使HFrEF的住院率、死亡率顯著降低。既往指南一直認(rèn)為HFpEF與HFrEF之間存在“灰區(qū)”，這部分患者可能主要為輕度收縮功能不全，但也有舒張功能不全的特點(diǎn)。新的心力衰竭分類有助于對(duì)HFmrEF這組患者的臨床特征、病理生理特點(diǎn)和治療策略進(jìn)行研究。

表1 心力衰竭類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)

新指南中利鈉肽診斷心力衰竭的界值與2012年歐洲心力衰竭指南的標(biāo)準(zhǔn)相同，即N末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)≥125 pg/ml、B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)≥35 pg/ml，利鈉肽診斷心力衰竭的陰性預(yù)測值高，但陽性預(yù)測值低，利鈉肽增高存在很多心血管和非心血管的原因，其中心房顫動(dòng)、年齡和腎衰竭是最重要的影響利鈉肽測值解釋的因素，因此需注意鑒別非心血管原因的利鈉肽升高。2014年中國心力衰竭指南建議根據(jù)年齡、體重和腎功能對(duì)急性和慢性心力衰竭的BNP和NT-proBNP的診斷界值進(jìn)行調(diào)整。因此，推薦使用利鈉肽來排除心力衰竭，但不用來確診。

新指南對(duì)臨床診斷HFpEF給予了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但HFpEF的診斷要比HFrEF的診斷更具挑戰(zhàn)性。HFpEF患者一般沒有左室擴(kuò)大，但作為心室充盈壓增高的一種征象，常常有左室充盈或抽吸能力受損的心臟結(jié)構(gòu)及功能異常的證據(jù)：左室肥厚和(或)左房擴(kuò)大；舒張功能異常(E/e’≥13或平均e’<9 cm/s)等。在診斷不明確時(shí)，可進(jìn)行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或有創(chuàng)檢查明確左室充盈壓是否升高。

2 (非急性)心力衰竭的新診斷流程

新流程主要基于心力衰竭的臨床可能性(病史、體格檢查和心電圖)、利鈉肽檢測和超聲心動(dòng)圖的評(píng)估(圖1)。如果所有項(xiàng)目正常，心力衰竭是極不可能的，需要考慮其他的診斷。(非急性)心力衰竭的新診斷流程清晰直觀，可操作性強(qiáng)。

在臨床實(shí)踐中，心力衰竭診斷不推薦常規(guī)進(jìn)行遺傳學(xué)檢測，但對(duì)于肥厚型心肌病、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病或致心律失常右室心肌病，推薦行遺傳咨詢、檢測，對(duì)臨床預(yù)后可能有意義。

3 重視心力衰竭的預(yù)防和改善無癥狀左室收縮功能異常者的預(yù)后

新指南強(qiáng)調(diào)通過治療心力衰竭危險(xiǎn)因素和無癥狀左室收縮功能不全來預(yù)防或延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展和改善預(yù)后，包括：(1)治療高血壓。眾多試驗(yàn)表明，控制高血壓可預(yù)防和延緩心力衰竭的發(fā)生，最近的SPRINT研究[3]顯示將血壓降至更低的目標(biāo)(收縮壓<120 mmHg 比 <140 mmHg)，可降低心血管病、死亡和心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)；(2)冠心病或具有冠心病高危因素者應(yīng)用他汀治療。他汀可降低心血管事件發(fā)生率和死亡率，證據(jù)表明他汀可預(yù)防或延緩心力衰竭的發(fā)作；(3)戒煙限酒。發(fā)生酒精性心肌病的患者則應(yīng)完全戒酒；(4)治療肥胖與糖代謝異常。2型糖尿病患者推薦應(yīng)用恩格列凈，EMPA-REG研究[4]顯示恩格列凈(鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白受體2抑制劑)能改善2型糖尿病患者的預(yù)后(包括降低死亡率和心力衰竭住院率)。由于糖尿病合并心力衰竭患者的平均存活期只有4年，所以心力衰竭預(yù)后對(duì)糖尿病患者的預(yù)后非常重要，一般情況下降糖藥對(duì)心力衰竭的治療無益，甚至是可能會(huì)增高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。而恩格列凈是首個(gè)證實(shí)心血管獲益的降糖藥；(5)無癥狀左室收縮功能異常者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)；(6)穩(wěn)定的冠心病患者使用ACEI；(7)無癥狀左室收縮功能異常并伴心肌梗死病史的患者應(yīng)用β受體阻滯劑；(8)植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)能預(yù)防無癥狀左室收縮功能異?；颊甙l(fā)生猝死并延長生命，其適應(yīng)證是①急性心肌梗死至少40 d后、LVEF≤30%的患者；②非缺血性擴(kuò)張型心肌病(LVEF≤30%)經(jīng)最佳藥物治療后的患者。

圖1 (非急性)心力衰竭的新診斷流程

4 HFrEF的藥物治療

HFrEF藥物治療的目的是改善臨床癥狀和心臟功能、提高生活質(zhì)量、預(yù)防心力衰竭再住院、降低死亡率。新指南對(duì)慢性HFrEF的治療流程進(jìn)行了優(yōu)化，全面直觀(圖2)。神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑已被證明可改善HFrEF的生存率，故推薦把ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(mineralocorticoid receptor antagonist，MRA)應(yīng)用到每一位HFrEF患者的治療中[如不能耐受ACEI則選用血管緊張素受體阻滯劑(angiotension receptor blocker，ARB)]，除非有禁忌證或不能耐受。

新指南建議，對(duì)有淤血癥狀和體征的HFrEF患者推薦使用利尿劑以改善患者癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。HFrEF患者一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早使用ACEI及β受體阻滯劑。并強(qiáng)調(diào)治療藥物劑量應(yīng)調(diào)到最大耐受量，以使患者最大獲益。若仍有癥狀且LVEF≤35%，則建議加用MRA，若還有癥狀且LVEF≤35%，分為以下3種情況進(jìn)行處理：(1)若能夠耐受ACEI或ARB，可替換為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI)。PARADIGM-HF試驗(yàn)[5]顯示，射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者隨機(jī)接受ARNI沙庫巴曲/纈沙坦(LCZ696)與ACEI依那普利治療，LCZ696組主要終點(diǎn)事件(包括心血管死亡和因心力衰竭住院)發(fā)生率為21.8%，顯著低于依那普利組(26.5%)，LCZ696組心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較依那普利組顯著降低20%，基于倫理該試驗(yàn)被提前終止，安全性方面，LCZ696耐受性較好，與依那普利相比較少引起咳嗽、高血鉀、腎損傷或因不良反應(yīng)停藥，不增加嚴(yán)重血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)，但低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加。在今年同期發(fā)布的美國心力衰竭指南[6]更新中ARNI的推薦級(jí)別雖然也為Ⅰ類推薦，但不是作為ACEI/ARB治療后的替代選擇，而是HFrEF患者一經(jīng)診斷就可與ACEI一樣同等選擇；(2)竇性心律、QRS間期≥130 ms，可考慮心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)；(3)竇性心律、心率≥70 次/min，可加用伊伐布雷定。SHIFT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療組比較，伊伐布雷定組心血管死亡和心力衰竭惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18%，患者左室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。對(duì)于難治性心力衰竭患者，可考慮地高辛/肼屈嗪+硝酸異山梨醇酯(H-ISDN)/左室輔助裝置(LVAD)，或心臟移植。經(jīng)上述治療癥狀改善者，利尿劑的劑量可減少，在選擇的無癥狀的正常血容量或低血容量患者，利尿劑可(暫時(shí))停用。與2012年指南相比，新指南主要增加了ARNI并調(diào)整了CRT推薦。

圖2 HFrEF的藥物治療流程

5 ICD

與2012年指南相比，2016年歐洲心力衰竭指南對(duì)植入ICD的推薦變化不大。強(qiáng)調(diào)優(yōu)化ICD程控，減少不必要放電和誤放電。建議在更換ICD之前對(duì)患者再次評(píng)估置入ICD的必要性，以及對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者短期應(yīng)用可穿戴式除顫器或?qū)⑵渥鳛橹萌隝CD 之前的過渡治療。指南推薦：(1)二級(jí)預(yù)防：對(duì)于從室性心律失常所致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂中恢復(fù)，預(yù)期能以良好功能狀態(tài)生存>1年的患者，建議植入ICD以降低猝死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))；(2)一級(jí)預(yù)防：對(duì)于癥狀性心力衰竭(NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí))，已接受≥3個(gè)月的優(yōu)化藥物治療但LVEF≤35%，預(yù)期能以良好功能狀態(tài)生存>1年的患者，建議植入ICD以降低猝死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)；(3)不建議在急性心肌梗死發(fā)作40 d內(nèi)植入ICD，此時(shí)植入ICD并不能改善預(yù)后(Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù))。

6 CRT

CRT治療經(jīng)過適當(dāng)選擇的患者，能改善心臟功能，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，降低死亡率，對(duì)于中重度心力衰竭患者來說，CRT的功效2/3是提高生活質(zhì)量，1/3是延長壽命。與2012年指南相比，新指南對(duì)CRT適應(yīng)證進(jìn)行了修改：(1)對(duì)于優(yōu)化藥物治療下LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，竇性心律，QRS時(shí)限≥130 ms，QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，建議植入CRT以改善癥狀、降低心力衰竭發(fā)生率和死亡率(Ⅰ類推薦，B 級(jí)證據(jù)；QRS時(shí)限≥150 ms為A級(jí)證據(jù))；(2)對(duì)于優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀的竇性心律患者，QRS波間期≥150 ms、QRS波呈非左束支傳導(dǎo)阻滯圖形、LVEF≤35%，可以考慮使用CRT，以改善癥狀并降低發(fā)病率和死亡率(Ⅱa類推薦，B 級(jí)證據(jù)；對(duì)于QRS波間期≥130 ms，Ⅱb類推薦)；(3)對(duì)于HFrEF患者，無論NYHA分級(jí)如何，若存在心室起搏適應(yīng)證和高度房室傳導(dǎo)阻滯，推薦CRT而不是右心室起搏(包括心房顫動(dòng)患者)(Ⅰ類推薦)；(4)對(duì)于優(yōu)化藥物治療后LVEF≤35%，QRS波群寬度≥130 ms，NYHA Ⅲ級(jí)或Ⅳa級(jí)患者可考慮植入CRT，如果是心房顫動(dòng)患者，應(yīng)采取相應(yīng)的措施保證雙心室起搏或預(yù)期患者將恢復(fù)竇律(Ⅱa，B)；(5)QRS波群寬度<130 ms是植入CRT的禁忌證。

利益沖突：無

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(本文編輯：譚瀟)

LiuDeping，Email：lliudeping@263.net

Heart failure，congestive； Interpretation of guideline

劉德平，電子信箱：lliudeping@263.net

10.3969j.issn.1007-5410.2016.05.004

2016-10-05)

Interpretation of 2016 ESC guideline for the diagnosis and the treatment of chronic heart failureZengXuezhai，LiuDeping

DepartmentofCardiology，BeijingHospital，NationalCenterofGerontology，Beijing100730，China