急性心肌梗死后左心室室壁瘤的診治進展

孫逸平 王艷艷 (綜述) 劉現(xiàn)亮 王玉玖(審校)

1 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外醫(yī)院心外科 北京 100037；2 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科；3 山東大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院保健科；4 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心外科

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·綜述·

急性心肌梗死后左心室室壁瘤的診治進展

孫逸平1王艷艷2(綜述) 劉現(xiàn)亮3王玉玖4(審校)

1 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外醫(yī)院心外科 北京 100037；2 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科；3 山東大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院保健科；4 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心外科

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；心肌梗死；室壁瘤

左心室室壁瘤(Leftventricular aneurysm，LVA)是急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)的一種嚴重并發(fā)癥。左心室室壁瘤定義為左心室部分室壁出現(xiàn)運動減低、不運動或反常運動，這不僅包括狹義的瘢痕組織形成的有頸薄壁的囊袋性室壁瘤，還包括了無收縮功能的薄壁含有存活心肌的瘢痕區(qū)[1]。LVA會進行性損害剩余心肌，因此，對心肌梗死后室壁瘤早期診斷以及正確治療至關(guān)重要。本文將對室壁瘤近年來的診斷及治療進展做一綜述。

1 定義及分型

1.1 定義 目前被人們所公認的室壁瘤定義為出現(xiàn)局段性的室壁運動異常、室壁運動減弱或者消失乃至反向運動，從而導(dǎo)致了心室射血分數(shù)降低的區(qū)域成為室壁瘤。大多數(shù)室壁瘤發(fā)生在心室尖部，少部分位于下后壁接近心底部。LVA形成后會破壞心室的幾何構(gòu)型，導(dǎo)致其收縮及舒張能力受限，惡化心肌梗死的預(yù)后，易誘發(fā)心絞痛、惡性心律失常、栓塞乃至心臟破裂、死亡等并發(fā)癥[2]。大多數(shù)的LVA由心肌梗死引起，其他因素包括外傷、心肌炎等疾病。其形成主要分為2個時期，即心肌梗死擴展期(心肌梗死后5～10天)及心室重構(gòu)期(心肌梗死后2～4周)，最終導(dǎo)致壞死心肌被纖維組織代替，室壁變薄。

1.2 分型 按照病理解剖分型可分為真性室壁瘤及假性室壁瘤。真性室壁瘤是心肌梗死發(fā)生時梗死區(qū)的心肌組織壞死，室壁變薄，收縮力喪失，在愈合過程中被結(jié)締組織所替代，形成薄弱的瘢痕區(qū)，心臟收縮時此區(qū)呈反向運動，膨出呈袋狀、囊狀或不規(guī)則狀，腔內(nèi)無肌小梁，與周圍正常心肌組織界限清楚，在心臟收縮和舒張期均膨出，稱為解剖真性室壁瘤。如若心室壁心肌有不同程度的缺血并非完全壞死，即夾雜著大量頓抑或冬眠心肌，造成室壁運動消失或矛盾運動，使局部和整體心臟功能下降，稱為功能性真性室壁瘤。功能性室壁瘤在解剖上局部向外膨出不明顯，與正常心肌界限不清，左室造影可見肌小梁，心室壁在舒張期無膨出， 僅表現(xiàn)為收縮期矛盾運動向外膨出。假性室壁瘤是心肌梗死發(fā)生后，心室壁已破裂，破口周圍由血栓堵塞或粘連，室壁瘤壁由心包膜組成。假性室壁瘤與真性室壁瘤的本質(zhì)區(qū)別是心臟已破裂。

真性室壁瘤按病程分型又分為急性和慢性。急性室壁瘤多在心肌梗死急性期形成，常在心肌梗死發(fā)病后 24 h 內(nèi)形成，易發(fā)生心臟破裂。慢性室壁瘤指在心肌梗死的愈合過程中，梗死區(qū)逐漸被結(jié)締組織替代，形成纖維瘢痕組織。多數(shù)學(xué)者認為，心肌梗死 15 d 后發(fā)生的室壁瘤為慢性室壁瘤，也有把真性室壁瘤分為急性室壁瘤和陳舊性室壁瘤，并認為后者是由于急性室壁瘤隨炎癥的修復(fù)而瘢痕化形成。

2 臨床表現(xiàn)

心絞痛是LVA患者最常見的癥狀。LVA患者中60%以上合并三支冠狀動脈血管病變，心肌血氧供需失衡，多數(shù)患者出現(xiàn)缺血性胸痛即心絞痛癥狀[3]。呼吸困難是僅次于心絞痛，占第二位的最常見臨床癥狀。多達1/3的LVA患者可發(fā)生房性或室性心律失常。盡管約半數(shù)的LVA含有血栓，并可能引起中風、心肌梗死、周圍或內(nèi)臟血管栓塞，但只有很少患者出現(xiàn)血栓栓塞癥狀。近年有報道稱，對于肥厚性心肌病患者，心尖部室壁瘤是一個極其不良的預(yù)后征象，有必要進行早期干預(yù)[4]。

3 診斷

隨著LVA臨床診斷技術(shù)的迅速進展，現(xiàn)在LVA 的診斷已由過去的單一、準確性低的階段發(fā)展成為多手段、高敏感性、高特異性的階段。國內(nèi)外已經(jīng)應(yīng)用于臨床的方法有心電圖(ECG)、超聲心動圖(UCG)、X線心室造影、核磁共振成像(MRI)、核素心室造影及心肌顯像等。

3.1 心電圖(ECG) 心電圖由于其操作簡便而且無創(chuàng)的特點，是診斷LVA最簡單也是最初步的方法，對LVA的初篩有著重要意義，但其敏感性及特異性都較低。既往認為AMI后ST段持續(xù)抬高0.6 mV考慮LVA形成，因此標準會晚于臨床癥狀出現(xiàn)，對治療的指導(dǎo)意義不大。而近期的研究表明，AMI后2周絕大多數(shù)LVA形成，因此ECG有助于LVA的早期診斷。上世紀90年代的一些研究顯示，ST段持續(xù)抬高(V1-V3≥0.25 mV，V4-V6≥0.15 mV)可提高ECG診斷的敏感性與特異性[5-6]。但對比其他檢查如心臟超聲、心肌核素檢查等，ECG對于LVA的診斷仍具有較低的敏感性與特異性。

3.2 心臟超聲(UCG) 心臟超聲是目前應(yīng)用最為廣泛的LVA檢查手段。據(jù)報道UCG對于LVA診斷的敏感性約為65%～91%，特異性高達83%～95%[7]。隨診超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，三維超聲心動圖的出現(xiàn)及發(fā)展對于LVA的診斷更加明確。實時三維超聲心動圖會及時反映出心室的容積體積變化。有研究報道實時三維超聲與MRI對比來評價LVA的功能和容積，結(jié)果顯示，實時三維超聲測定大室壁瘤及巨大室壁瘤患者左心室容積與功能更接近MRI測量值，更準確可靠 ，但對于巨大室壁瘤患者所測術(shù)前左心室容積與MRI相比仍有差距[8]。對于目前常用的二維超聲來講，實時三維超聲比二維超聲對于左心室容積的評估更加準確，對于LVA的診斷也更加可靠，但均不及MRI精準[9]。

UCG盡管不如MRI精準，但其方便、快速、無創(chuàng)的檢查方式還是對于LVA的診斷有著獨到之處。它可以直觀反映出LVA的大小、形態(tài)、室壁運動情況等，還可以評估左心功能，也容易被患者接受。但UCG檢查精準度受限于操作者的經(jīng)驗、超聲所取的層面等干擾，會造成LVA的診斷遺漏。對于心尖部出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，也是由于患者體型、視野的局限導(dǎo)致的[10]。

3.3 核磁共振(MRI) MRI是診斷左室容積的最可靠方法之一[11]，它可以直觀地顯示左室的大小、形態(tài)、厚度、附壁血栓等情況，準確測量出左室的厚度、心腔內(nèi)徑，對于左心功能有良好的評價，并且可對周圍冠脈走行一并展示，指導(dǎo)手術(shù)避免損傷。MRI診斷LVA的標準為：室壁局限性顯著變薄(≤3 mm)；室壁變薄部呈低信號；舒張期變薄部室壁局限外凸；收縮期增厚消失；變薄部室壁反向運動。

3.4 心肌核素顯像及造影檢查 心肌核素檢查是目前一種較為新型的無創(chuàng)檢查方式。正電子發(fā)射斷層掃描(SPECT)檢查存活心肌效果良好，可以用來區(qū)分AMI后冬眠心肌與梗死心肌，以此劃定手術(shù)范圍。兩者搭配可以更好地診斷LVA以及指導(dǎo)手術(shù)治療。有研究指出LVA部位的灌注-代謝不匹配(MMS)與血運重建術(shù)是預(yù)測LVA患者長期預(yù)后心源性死亡的獨立危險因子，18F-FDG PET心肌代謝顯像和99Tcm-MIBI SPECT 心肌灌注顯像對于室壁瘤患者的治療方案制定及長期預(yù)后估測有重要意義[12]。同時SPECT掃描心肌代謝顯像定量也可評價陳舊心肌梗死患者心室重構(gòu)程度[13]。但受限于操作設(shè)備、價格等因素，目前尚未形成常規(guī)診斷檢查手段。

3.5 心室X線造影 心室X線造影是檢查LVA的金標準，它可以直觀反映出心室大小、形態(tài)、運動狀態(tài)等情況，同時也可反映二尖瓣、三尖瓣反流情況。但由于造影檢查為有創(chuàng)檢查，普及度不及前面所列的幾種檢查。

3.6 其他檢查 近年來，一些新的檢查評價手段也用來對LVA做早期診斷。比如256層螺旋CT[14-15]，但仍缺乏大型前瞻性研究來驗證。

4 治療

室壁瘤的患者根據(jù)病情不同，分為內(nèi)科保守治療與外科手術(shù)治療兩大類。

4.1 內(nèi)科治療 ①藥物治療：目前臨床用于改善心室重構(gòu)的藥物主要有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素受體抑制劑(ARB)。②再灌注治療：再灌注治療包括溶栓治療和經(jīng)皮冠脈成形術(shù)，早期開通閉塞血管，可逆轉(zhuǎn)缺血心肌的運動障礙，從而減少室壁瘤發(fā)生。慢性心力衰竭的病人內(nèi)科保守治療的5年生存率為47%，而10年生存率僅為18%[16]。因此，應(yīng)當慎重考慮何種病人適合內(nèi)科治療。有文獻[17]建議以下病人可以考慮保守治療：無明確心室血栓；左室舒張末壓不高，LVA較小(<5 cm)的無癥狀的病人；沒有嚴重冠脈疾病心臟射血分數(shù)(eject fraction，EF)>55%的無癥狀病人。一旦出現(xiàn)了手術(shù)指證，應(yīng)積極手術(shù)。③經(jīng)皮心室重建術(shù)：近年來國外一項新的技術(shù)—經(jīng)皮心室重建術(shù)(percutaneous ventricular restoration，PVR)開始應(yīng)用于臨床，其適用于左心室室壁瘤合并心力衰竭不適宜外科手術(shù)的患者，采用經(jīng)皮股動脈穿刺植入心室隔離裝置的方法來隔離左心室無功能的區(qū)域，減少左心室的容積、收縮期心室內(nèi)分流，增加左室射血量，進而改善心衰患者的心功能、心室重構(gòu)和臨床癥狀[18]。第一例PVR于2005年由Otasevic施行，并對其進行了12個月隨訪，效果良好[19]，后在國內(nèi)外逐漸開展起來。我國第一例PVR于2013年由霍勇教授率先完成[20]，隨后在國內(nèi)多家心血管中心開展，效果良好[21-22]。與外科開胸術(shù)相比，PVR有手術(shù)創(chuàng)傷小、無手術(shù)瘢痕性心律失常[23]、恢復(fù)快等優(yōu)點。

4.2 外科治療 手術(shù)方法修復(fù)心室的容積和形態(tài)已經(jīng)開展了多年。第一臺體外循環(huán)心臟直視下切除術(shù)于1958年實施[24]，在接下來的數(shù)十年里，為了提高效果，除了傳統(tǒng)的線性修復(fù)，又相繼發(fā)明了補片重構(gòu)技術(shù)。然而對于運動障礙的室壁瘤患者來說，什么是最合適的手術(shù)方法仍然存在爭議[25]。室壁瘤的手術(shù)目的是為了消除左室運動障礙和改善患者臨床癥狀。對有癥狀的或直徑>5 cm的、心室逐漸開始擴張或/和射血分數(shù)趨于減少的、合并附壁血栓及反復(fù)發(fā)生血栓栓塞的，手術(shù)治療效果優(yōu)于內(nèi)科。手術(shù)指證包括心絞痛，充血性心力衰竭，或某些室性心律失常。手術(shù)的相對禁忌證包括嚴重左室功能障礙、肺動脈壓力高于60 mmHg (當不合并嚴重的二尖瓣反流時)以及麻醉的風險過大。有研究顯示，使用壁變薄的程度作為患者選擇標準，非體外循環(huán)下側(cè)壁動脈瘤手術(shù)可以降低手術(shù)死亡率，緩解癥狀，提高長期生存質(zhì)量[26]。

主要手術(shù)方法包括以下幾種。①非體外循環(huán)下閉式折疊術(shù)：主要適用于很小且不含成熟血栓的室壁瘤，術(shù)中不切開瘤壁，用2-0無創(chuàng)縫合線間斷褥式縫閉瘤頸，縫線外用滌綸氈片固定，方法簡便。有研究顯示，非體外循環(huán)下心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)加左心室室壁瘤折疊術(shù)的臨床效果與體外循環(huán)下效果差不多，可能更適用于室壁瘤較小的患者[27]。②標準線性縫合術(shù)(Cooley術(shù))：該術(shù)式最早由Hutchins和Brawley提出，強調(diào)了左室立體形態(tài)構(gòu)建的重要性、指導(dǎo)了單純瘤壁切除術(shù)向左室?guī)缀沃亟ㄐg(shù)式(恢復(fù)圓錐形態(tài))的轉(zhuǎn)變。該術(shù)式包括左室前壁楔形切除加線性縫合，適用于左室彌漫性擴大、心肌收縮無力的患者。③補片修補術(shù)(Dor術(shù))：該術(shù)式包括切除室壁瘤加環(huán)縮頸部并補片修補，適用于局限性室壁瘤患者。因補片部分仍相當于室壁瘤，故補片應(yīng)盡量小，不能為了維持形態(tài)而做過大的補片[28]。常用的補片包括牛補片和人工合成補片，前者較后者有生物相容性好，易于操作，感染率低等優(yōu)點[29-30]。④心臟移植：對于伴有嚴重左室功能障礙的室壁瘤患者，內(nèi)科及常規(guī)外科手術(shù)效果均不理想，故心臟移植成為最終的選擇，近年來心臟移植在國內(nèi)外均發(fā)展迅速[31]，已成為治療終末期心臟病的最有效方法。⑤細胞移植：細胞移植是近年來出現(xiàn)的一種有前途的新型治療方法，尤其適用于左心室功能紊亂合并心肌缺血的患者。在多種動物模型中，采用干細胞移植主要是骨髓間充質(zhì)干細胞，應(yīng)用誘導(dǎo)分化劑，使其分化為心肌樣細胞，對于治療心梗后功能性室壁瘤是有效的[32]。事實上，雖然細胞移植的作用是有限的，但其進入心肌受損組織可改善左心室的功能，并防止心室擴張，因此細胞移植將成為重要的外科輔助治療方法，但巨大瘢痕組織不可能單獨從細胞移植中獲益[33]。

綜上所述，室壁瘤是AMI后的嚴重并發(fā)癥，可以損傷心臟的收縮功能，導(dǎo)致嚴重心功能不全和惡性室性心律失常，危及患者性命。故AMI合并室壁瘤患者診斷明確后需積極治療，選取個體化治療方案，直徑>5 cm的患者要積極手術(shù)治療，術(shù)中要秉著幾何成形的理念和內(nèi)涵，采用個體化術(shù)式，通過手術(shù)切除室壁瘤和左室重建，消除室壁瘤的反常運動對心室內(nèi)周期性壓力變化的緩沖，可明顯改善患者心功能狀態(tài)，同時，改善的心功能逐漸降低神經(jīng)體液調(diào)節(jié)中的腎素-血管緊張素張力，從而提高患者長期存活率。

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王玉玖,E-mail:yujiuwang@126.com

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