急性心肌梗死合并電風(fēng)暴患者PCI治療的護(hù)理

王苗苗， 陸劍嶸

(1.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇宿遷 223800； 2.南京鼓樓醫(yī)院導(dǎo)管室)

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急性心肌梗死合并電風(fēng)暴患者PCI治療的護(hù)理

王苗苗1， 陸劍嶸2

(1.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇宿遷 223800； 2.南京鼓樓醫(yī)院導(dǎo)管室)

急性心肌梗死合并心電風(fēng)暴是一種急重癥，要求醫(yī)護(hù)人員迅速除顫，合理用藥，及時(shí)解除誘因，搶救才能取得成功。心室電風(fēng)暴指24 h反復(fù)發(fā)作≥2次的室性心動(dòng)過速或心室纖顫[1]，冠心病心肌梗死的急性期，特別是24 h內(nèi)心電活動(dòng)不穩(wěn)定導(dǎo)致的心電風(fēng)暴是心臟病猝死的重要原因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效的電除顫是搶救成功的關(guān)鍵，去除病因是及時(shí)終止和預(yù)防心電風(fēng)暴再發(fā)的主要治療手段。以心導(dǎo)管為基礎(chǔ)的介入治療技術(shù)已逐漸成為臨床治療心血管疾病的有效治療方法。筆者對(duì)我科收治的10急性心肌梗死合并心電風(fēng)暴的患者予以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)及護(hù)理，取得了良好的護(hù)理效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年2月到2014年12月我科收治的急性心肌梗死合并電風(fēng)暴的患者10例，全部為男性，年齡45～74歲、平均年齡65.5歲，合并高血壓8例、合并糖尿病的6例，吸煙者8例，所有的患者均有心電圖特異性改變和心肌酶學(xué)的異常，冠狀動(dòng)脈造影檢查均支持心肌梗死的診斷。4例室顫發(fā)生在介入術(shù)前及術(shù)中，另6例患者發(fā)生在介入術(shù)中開通“罪犯”血管后。

1.2 方法 本組患者均采用非同步直流電擊除顫，電流為200～360 J，其中1例除顫達(dá)30次，10例患者均在除顫成功后予以鹽酸胺碘酮持續(xù)泵入，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，迅速開通“罪犯”血管，根據(jù)患者的情況給予胸外心臟按壓、氣管插管、人工輔助呼吸、抗凝、抗心律失常，維持電解質(zhì)及酸堿平衡。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 接到醫(yī)生醫(yī)囑后根據(jù)病情迅速啟動(dòng)心導(dǎo)管工作站，準(zhǔn)備好氧氣裝置、心電監(jiān)護(hù)、介入包、血管造影儀、心電除顫儀等儀器及搶救藥物(多巴胺、阿托品、速尿、鹽酸胺碘酮、替羅非斑等)，特別是術(shù)前已發(fā)生電風(fēng)暴的患者，應(yīng)將一次性除顫電極貼于相應(yīng)的部位。

2.1.2 心理護(hù)理 護(hù)士要做好充分的心理及術(shù)前準(zhǔn)備，靈活地配合醫(yī)師處理突發(fā)情況?？焖偈倚孕穆墒С７磸?fù)發(fā)作的患者經(jīng)受多次電除顫、電復(fù)律及心臟按壓等急救后，精神和軀體受到很大的痛苦，易產(chǎn)生恐懼心理，交感神經(jīng)易興奮會(huì)加劇電風(fēng)暴發(fā)作，護(hù)士要與患者及其家屬做好簡明扼要的溝通，予以心理疏導(dǎo)，通過語言、行為(及時(shí)為患者擦去汗液、嘔吐物和分泌物)、眼神、撫摸等穩(wěn)定其情緒，減少環(huán)境對(duì)患者的不良刺激，以最佳的心態(tài)積極配合治療。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 積極配合醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療操作 密切觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等變化，尤其是電風(fēng)暴發(fā)作征象。電風(fēng)暴發(fā)作的常見臨床表現(xiàn)：不同程度的急劇發(fā)作性暈厥、暈厥先兆、意識(shí)障礙、胸痛、呼吸困難、血壓下降、紫紺、抽搐甚至心臟停博和死亡。心電風(fēng)暴發(fā)作的心電圖特征性的表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過速，室性期前收縮增多，尤其是多源性、成對(duì)或R on T的室性早搏(器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏落于T波上)往往是心室電風(fēng)暴的先兆，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并作相應(yīng)的處理。電風(fēng)暴患者大多伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，需立即行電復(fù)律或除顫以恢復(fù)正常的竇性心律，最好選擇具有雙向放電模式的除顫儀以提高除顫效果。復(fù)律能量一般選擇200 J，除顫時(shí)能量一般選擇300～360 J，爭取一次除顫成功，避免從小到大逐步選擇能量，貽誤搶救時(shí)機(jī)。

2.2.2 搶救藥物的應(yīng)用 β受體阻滯劑是唯一可靠的預(yù)防心室電風(fēng)暴的藥物，胺碘酮可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，共同逆轉(zhuǎn)心室電風(fēng)暴現(xiàn)象[2]。因此運(yùn)用β受體阻滯劑是治療快速心律失常的基礎(chǔ)用藥，多選用美托洛爾，劑量0.2 mg/kg,首次劑量2.5～5.0 mg緩慢靜脈注射，根據(jù)病情間隔5～10 min可再給予1次，總量一般為10～15 mg,用藥過程中注意心率及血壓的變化。β受體阻滯劑的適應(yīng)癥為心率90～100次/min，≥70次/min,血壓≥90/60 mHg,無支氣管哮喘及其它慢性阻塞性肺疾病。胺碘酮首次劑量150 mg靜脈注射，后以1 mg/min維持6 h,再以0.5 mg/min維持18 h。利多卡因首次劑量100 mg靜脈注射，10～15 min可追加100 mg,總量為300 mg,后以1～4 mg/min維持。

2.2.3 解除誘因 消除誘因被視為與電復(fù)律及應(yīng)用抗心律失常藥物具有同等重要的治療措施。急性心肌梗死促發(fā)電風(fēng)暴的患者，護(hù)士需配合醫(yī)師緊急行PCI術(shù)，迅速開通“罪犯血管”，改善心肌缺血，終止電風(fēng)暴的發(fā)作。PCI術(shù)中密切觀察病情的變化，觀察生命體征，血氧飽和度，心率，心律的變化，維持靜脈通路，正確遞取所需的物品，完成手術(shù)記錄，配合醫(yī)生迅速完成手術(shù)。術(shù)中予以患者實(shí)時(shí)心理護(hù)理，隨時(shí)詢問患者的主觀感受，予以解釋和安慰，給予患者安全感，解除患者的焦慮恐懼心理，這是解除不良的精神心理刺激導(dǎo)致電風(fēng)暴的重要措施。

2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束要觀察患者30 min左右，穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前向患者和家屬解釋轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性，通知相關(guān)科室和轉(zhuǎn)運(yùn)電梯做好準(zhǔn)備，記錄轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征，與醫(yī)生共同護(hù)送患者，攜帶除顫儀、微量泵、治療藥物等，保證設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)，防止患者血管腔內(nèi)的管道及電極移位。搬運(yùn)患者至病床時(shí)避免其活動(dòng)，嚴(yán)格交接患者的病情、管道、治療藥物、檢查及檢驗(yàn)報(bào)告等。

3 討論

急性心肌梗死是臨床危重癥，室顫在急性心肌梗死中發(fā)病率為7 %～8 %，發(fā)生后如不及時(shí)除顫，很快會(huì)轉(zhuǎn)變成心搏驟停導(dǎo)致死亡。對(duì)于該類患者治療的關(guān)鍵是急診行PCI術(shù)，迅速恢復(fù)梗死血管的血流，最大程度的恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血供，防止心肌發(fā)生進(jìn)一步的壞死[3]。術(shù)前做好各種準(zhǔn)備，包括各種搶救的器械藥品等等，術(shù)中護(hù)理人員在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)集中精力，反應(yīng)敏捷，熟悉再灌注心律失常的特性，并對(duì)手術(shù)的操作步驟足夠熟悉，熟悉術(shù)者的意圖，并及時(shí)向術(shù)者報(bào)告患者術(shù)中的心電圖及脈內(nèi)壓力波形改變情況[4]，對(duì)出現(xiàn)的情況進(jìn)行及時(shí)有效的處理，保證手術(shù)的順利完成。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)再灌注心律失常的患者需要將其留在導(dǎo)管室觀察>0.5 h，再送回病房。因此導(dǎo)管室護(hù)理人員應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、緊密的術(shù)中配合、無縫隙的術(shù)后交接。整個(gè)手術(shù)搶救過程中給予患者精心的護(hù)理，是保證手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

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[2] 趙志宏，郭繼鴻，李學(xué)斌.2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南的解讀[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2006,20(6)：469.

[3] 張晶,何勝虎,齊翔,等.老年急性心肌梗死行急診PCI術(shù)中發(fā)生室性心律失常電風(fēng)暴的危險(xiǎn)因素及其早期干預(yù)臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(23):8-11.

[4] 蔣清安,梁青龍,張艷,等.PCI后上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素的病例對(duì)照研究[J].醫(yī)藥前沿,2012,(22):40-42.

2015-09-24)