單路及雙路淚道插管法治療外傷性淚小管斷裂的療效

彭志佳， 陸駿麒， 李 影， 顏衛(wèi)星

(常熟市中醫(yī)院眼科，江蘇常熟 215500)

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單路及雙路淚道插管法治療外傷性淚小管斷裂的療效

彭志佳， 陸駿麒， 李 影， 顏衛(wèi)星

(常熟市中醫(yī)院眼科，江蘇常熟 215500)

目的：探討單路淚道插管法與雙路淚道插管法進(jìn)行淚小管斷裂吻合治療的方法及療效。方法：選取本院收集外傷性淚小管斷裂80例(80眼)，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組采用單路淚道插管法進(jìn)行治療；觀察組采用雙路淚道插管法。觀察術(shù)后并發(fā)癥及拔管后3～12個(gè)月溢淚及沖洗淚道通暢情況。結(jié)果：?jiǎn)温窚I道插管組治愈35例，好轉(zhuǎn)3例，未愈2例,有效率95.00 %。雙路淚道插管組治愈39例，好轉(zhuǎn)1例，有效率100 %。兩組有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率有差異(P<0.05)。結(jié)論：兩種方法都具有較好的療效,相比之下雙路淚道插管法更安全可靠，術(shù)后舒適，更值得推廣應(yīng)用。

淚小管斷裂；淚道插管；單路；雙路

眼瞼的裂傷是眼科的常見急癥病，當(dāng)裂傷部位傷及內(nèi)眥區(qū)域時(shí)大多伴有淚小管斷裂，其中又以下淚小管的損傷為多見。淚小管如不及時(shí)吻合通暢會(huì)導(dǎo)致終生溢淚，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響?，F(xiàn)將我院2010年4月至2015年7月收治的80例淚小管斷裂的手術(shù)治療匯報(bào)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取我院收集外傷性淚小管斷裂80例(80眼)，其中男性42例，女38例。年齡24～78歲，平均年齡48.9歲。下淚小管斷裂：61例，上淚小管斷裂：15例，上及下淚小管同時(shí)斷裂：4例。致傷原因：摔傷60例,為首要致病原因，其次為,車禍傷和重物砸傷各8例，利器傷3例，狗咬傷1例。受傷后至手術(shù)時(shí)間最短為2 h，最長(zhǎng)時(shí)間為4 d。將所有的患者依據(jù)治療方法分為對(duì)照組與觀察組，各40例(40眼)，兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組采用單路淚道插管法進(jìn)行治療；觀察組采用雙路淚道插管法。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：采用山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的淚道引流管。清理患側(cè)下鼻道，予鼻腔填塞浸有麻黃素和丁卡因的紗條，5 min后取出。(2)局部清創(chuàng)，予2 %利多卡因5 mL+1 ‰腎上腺素2滴行滑車及眶下神經(jīng)阻滯麻醉,避免術(shù)中局部組織水腫。(3)探查淚小管斷端:在手術(shù)顯微鏡下沿淚小管解剖行徑尋找淚小管的鼻側(cè)斷端。手術(shù)顯微鏡下淚小管鼻側(cè)斷端呈淡粉色，新鮮的斷端口有略微的擴(kuò)張。找到斷端后先行淚道沖洗，并跟患者確認(rèn)。

單路淚道插管法將硅膠管自淚小管插入，從淚小管顳側(cè)斷端穿出,再將進(jìn)入鼻側(cè)斷端而至鼻淚管中。用8-0可吸收縫線縫合淚小管壁3針，6-0線分層縫合皮下、皮膚組織,并將硅膠管用4-0絲線固定于下瞼皮膚表面。

雙路淚道插管法將連接硅膠管的探針自淚小管插入至鼻淚管后，穿過鼻淚管進(jìn)入下鼻道，再用配套的牽引鉤從下鼻道中將探針引出，縫合淚小管壁及皮下、皮膚組織。再用同樣的方法在另一根淚小管內(nèi)插管，最后剪去多余的硅膠管及探針，將2根硅膠管輕輕牽拉并打結(jié),硅膠管自動(dòng)回縮留置在下鼻道內(nèi)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素, 局部換藥，點(diǎn)抗菌素眼藥水，7 d拆除皮膚及結(jié)膜縫線。術(shù)后3個(gè)月拔除留置管，拔管后每周沖洗淚道1次，持續(xù)4周。隨訪3～6個(gè)月，觀察溢淚情況、眼瞼形態(tài)、淚道通暢情況及是否出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.3 治療效果評(píng)定[1]治愈：拔管后無淚溢,沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)：拔管后有淚溢，沖洗淚道通而不暢；未愈：拔管后淚溢，沖洗淚道不通暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單路淚道插管組治愈35例，好轉(zhuǎn)3例，未愈2例,有效率95.00 %。雙路淚道插管組治愈39例，好轉(zhuǎn)1例，有效率100 %。并發(fā)癥單路淚道插管組有3例，而雙路淚道插管組未發(fā)生。兩組有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。并發(fā)癥雙路淚道插管組未發(fā)生，而單路淚道插管組有3例。1例為未愈病例術(shù)后第5 d用力擤鼻后硅膠管從鼻腔脫出，后該患者淚道沖洗不暢。另一例單路淚道插管法患者于術(shù)后第8 d用力揉眼后硅膠管鼻側(cè)端整體脫出，患者自行截?cái)喙枘z管。后經(jīng)沖洗淚道通暢，也無淚溢癥狀，視為治愈，但計(jì)入并發(fā)癥。第3例為拔管后出現(xiàn)內(nèi)眥部的眼瞼外翻和下淚點(diǎn)開裂，有溢淚癥狀，淚道沖洗證實(shí)淚道通暢。兩組并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)有差異(P<0.05)

3 討論

淚小管的開口位于上下眼瞼的鼻側(cè)瞼緣，距離內(nèi)眥約6 mm，分為垂直部和水平部。垂直部約2 mm，水平部約6 mm，水平部位置亦表淺距離表層結(jié)膜約4～5 mm，上下淚小管在內(nèi)眥韌帶后方合并成淚總管。眼瞼組織脆弱，淚小管的位置表淺，眥部的眼瞼裂傷后易伴隨淚小管斷裂。在淚小管斷裂吻合手術(shù)中尋找淚小管斷端手術(shù)成功的前提，現(xiàn)在由于手術(shù)顯微鏡的普及，大部分病例斷端經(jīng)術(shù)中直視下即可定位，部分病例經(jīng)上淚小管(或下淚小管)逆向插管、滅菌牛奶注入法也能定位[2]。從病因來看，本次研究3例失敗病例均受傷較嚴(yán)重，合并其他部位的損傷，單純的淚小管斷裂成功率高。

目前淚小管吻合手術(shù)有多種多樣，采用的材料有硬膜外導(dǎo)管,有留置針套管，有乳膠管，有硅膠管；留置方式有雙路留置，環(huán)形留置，有單路眼瞼固定等等。選擇材料和手術(shù)方式對(duì)術(shù)后的淚道功能的恢復(fù)至關(guān)重要。以往我院采用的硅膠管作為留置管，其本身并不是作為淚道手術(shù)設(shè)計(jì)，其管壁較薄。由于其不是一次性材料，經(jīng)重復(fù)消毒后材料有老化現(xiàn)象。另單路插管的手術(shù)方式來看其鼻側(cè)的留置管并未有效固定，如其張力過高，容易造成眼瞼的機(jī)械性外翻，如張力低，留置管脫出接觸眼球，對(duì)患者造成異物感。其顳側(cè)的皮膚固定也不利于術(shù)后護(hù)理，對(duì)患者的日常生活也造成一定的影響。國(guó)內(nèi)的報(bào)道采用雙路留置的也較多，唐莉[3]報(bào)道利用經(jīng)皮膚一針吻合法及隱藏式淚道內(nèi)置管取得了良好的療效。

我院從2013年開始引入山東福瑞達(dá)公司生產(chǎn)的淚道引流管行雙路淚道插管法治療外傷性淚小管斷裂。使用后發(fā)現(xiàn)其有很多優(yōu)點(diǎn)：一次性使用，衛(wèi)生合格，術(shù)中不需要另行加工，方便使用；器械設(shè)計(jì)較合理，如手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)淚道的醫(yī)源性損傷很小。探針進(jìn)入鼻腔后行淚小管的吻合，不用擔(dān)心留置物的脫出，利于手術(shù)操作；術(shù)后對(duì)眼球無刺激，對(duì)外觀的影響也較小，留置管于鼻腔固定牢靠,不易斷裂不影響正常生活。外傷愈合過程中眼瞼位置適宜，不易造成術(shù)后的眼瞼外翻及淚小點(diǎn)移位等后遺癥。

在使用過程中我們也發(fā)現(xiàn)其有些缺點(diǎn)：手術(shù)操作相對(duì)繁瑣，特別是需要行鼻部操作，術(shù)前需要和患者溝通消除顧慮；由于鼻腔操作一般是在盲視下操作，探針頭在牽拉過程中會(huì)造成下鼻道底部的劃傷出血等情況，術(shù)后需用呋嘛滴鼻液等止血治療；手術(shù)的適應(yīng)癥相對(duì)狹窄，本研究中有2例術(shù)中臨時(shí)由雙路淚道插管法改為單路淚道插管法。拆線的時(shí)候相對(duì)繁瑣，一般需行鼻腔表面麻醉后取出，如果留置的硅膠管頭較短普通前鼻鏡看不到的話需要借用鼻科設(shè)備。

淚小管術(shù)后的溢淚癥狀還與淚小管斷端的縫合技術(shù)有關(guān)，我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：縫合時(shí)一定注意縫線松緊度。太松會(huì)留有縫隙，術(shù)后有組織疤痕植入，太緊組織擁擠會(huì)造成淚小管腔機(jī)械性狹窄，都會(huì)造成術(shù)后的溢淚。

[1] 高志國(guó).雙路淚道硅膠引流管治療淚小管斷裂26例分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(4):543-544.

[2] 李濤,郝蘭,郭嫻.淚小管斷裂吻合術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)[J].臨床誤診誤治2011,24(12):27-28.

[3] 唐莉,孔屹,李一夢(mèng),等．隱藏式淚道內(nèi)置管在淚小管斷裂吻合術(shù)中的應(yīng)用[J].國(guó)際眼科雜志,2012,12(9):1811-1811.

2016-03-15)