雙側(cè)分化型甲狀腺癌根治術(shù)中對甲狀旁腺的保護(hù)

袁 超，王建華

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，江蘇南京210029)

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雙側(cè)分化型甲狀腺癌根治術(shù)中對甲狀旁腺的保護(hù)

袁 超，王建華

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，江蘇南京210029)

目的：探討雙側(cè)分化型甲狀腺癌需行甲狀腺全切并雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)措施。方法：本研究通過分析2005年3月至2015年3月10年間收治的雙側(cè)分化型甲狀腺癌53例病例。結(jié)果：經(jīng)治療后，其中4例術(shù)后發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退，給予口服鈣劑及維生素D治療后2～3個月甲狀旁腺功能恢復(fù)正常，無一例永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生。結(jié)論：在雙側(cè)甲癌根治術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)的措施，可供臨床參考。

雙側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)；甲狀旁腺保護(hù)；措施

分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀甲狀腺癌，手術(shù)治療是最佳的治療方式，雙側(cè)分化型甲狀腺癌需行甲狀腺全切并雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則還需行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[1]。甲狀腺全切并雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)中要特別注意對甲狀旁腺進(jìn)行保護(hù)，因為相比較單側(cè)甲狀腺癌的根治手術(shù)甲狀旁腺損傷及誤切的幾率更大，2個及以上的甲狀腺血供受損或完全切除即可引起永久性的甲狀腺旁腺功能減退，甲狀旁腺功能減退的患者常出現(xiàn)頑固的低鈣血癥，神經(jīng)肌肉興奮性增高，表現(xiàn)為手足搐搦甚至驚厥，患者生活質(zhì)量較低，要長期口服鈣劑及維生素D治療[2]。

我院特別重視甲狀腺癌根治術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)，在長期的實踐中摸索出一套行之有效的保護(hù)辦法，雙側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)策略與單側(cè)甲狀腺癌又有不同，甲狀旁腺被誤切和血供受損是功能減退的主要原因，甲狀旁腺位置的變異，外觀的個體差異，腫瘤侵犯是甲狀旁腺被誤切的常見原因，分離過程中結(jié)扎切斷損傷甲狀旁腺的供血血管導(dǎo)致其術(shù)后血供障礙。

1 對象與方法

1.1 對象 我院自2005年3月至2015年3月5年間共收治雙側(cè)分化型甲狀腺癌53例，其中女性患者35例，男性患者18例。乳頭狀癌37例，濾泡狀癌16例，均行甲狀腺全切并雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中辨認(rèn)并原位保護(hù)4枚甲狀旁腺的25例，辨認(rèn)并原位保護(hù)3枚甲狀旁腺21例，2枚的4例，1枚的3例。其中4例術(shù)后發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退，血中甲狀旁腺素可測及，給予口服鈣劑及維生素D治療后2～3個月甲狀旁腺功能恢復(fù)正常，無一例永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生。

1.2 方法 術(shù)中甲狀腺的識別與保護(hù)：通過分析總結(jié)這些病例，我們在雙側(cè)甲癌根治術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)措施包括：(1)避免誤切，術(shù)中辨認(rèn)及原位保護(hù)。熟悉解剖位置，綜合分析解剖教材及國內(nèi)外臨床實踐報道，結(jié)合本院實際術(shù)中所見認(rèn)為，上甲狀旁腺的位置比較恒定，大多數(shù)位于甲狀腺中上1/3后側(cè)。約77 %位于環(huán)甲連接部的后方、與喉返神經(jīng)及其附近的血管分支緊密相鄰，有時并被喉返神經(jīng)掩蓋。腺體大多有一個小蒂，并為脂肪組合包裹。約22 %的甲狀旁腺附著于甲狀腺上極的后方，該位置的甲狀旁腺均位于甲狀腺包膜之下；切開甲狀腺包膜后，有一含細(xì)小血管的蒂與甲狀腺相連，但極易游離。極少數(shù)的甲狀旁腺可位于頸總動脈附近，位置較固定，過去認(rèn)為其血供大多數(shù)來自甲狀腺下動脈的上行支，但現(xiàn)在認(rèn)為甲狀腺上、下動脈均承擔(dān)其部分血供；下甲狀旁腺位置變異較多，其中約50%位于甲狀腺背面下1/3處，約1/4位于甲狀腺側(cè)葉下端近甲狀腺下動脈入腺體處，其血供來自甲狀腺下動脈或最下動脈。注意個體差異，甲狀旁腺外形及位置變異較常見，術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺及其血供，原位保護(hù)，游離甲狀腺時注意緊貼甲狀腺被膜，術(shù)中避免使用吸引器。(2)避免損傷血供：處理甲狀腺下動脈時，在甲狀腺3級分支處緊貼甲狀腺離斷結(jié)扎，使用超聲刀作為游離組織的工具，游離過程注意顏色變化。(3)因根治需要術(shù)中懷疑為甲狀旁腺的取部分組織作快速病理檢查，明確為甲狀旁腺的予以保留[3]。(4)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時應(yīng)注意辨認(rèn)及保護(hù)甲狀旁腺，在進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃前，一定要確認(rèn)上甲狀旁腺，因為上甲狀旁腺位置相對固定。在大多數(shù)情況下，下甲狀旁腺位于甲狀腺下極之前方或后側(cè)方，也有相當(dāng)多數(shù)位于胸廓入口的胸腺舌部。極少數(shù)可以隨胸腺下降至縱隔內(nèi)或由于早期發(fā)育停止而停留于頸部高位。由此可見，下甲狀旁腺的分布范圍可自下頜角到心包的任何部位。

一般正常的甲狀旁腺呈扁平卵圓形，與脂肪顆粒、淋巴結(jié)極為相似，呈黃褐色，較脂肪顏色偏深，比一般的淋巴更柔軟，出現(xiàn)血供障礙后極易變色。甲狀旁腺與甲狀腺在胚胎學(xué)上具有同源性。由于甲狀旁線的供血約80 %由甲狀腺下動脈提供，上甲狀旁腺的供血來源于上行支，下旁腺來源與下極支。約有20 %的甲狀旁腺由甲狀腺上動脈后支或甲狀腺最下動脈等其他血管供養(yǎng)，由于這些血管都比較纖細(xì)，易發(fā)生損傷，因此，在臨床上易發(fā)生靜脈回流障礙而引起的甲狀旁腺損傷。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后，其中4例術(shù)后發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能減退，給予口服鈣劑及維生素D治療后2～3個月甲狀旁腺功能恢復(fù)正常，無1例永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生。

3 討論

隨著甲狀腺癌的發(fā)病率不斷上升，臨床上對于甲狀腺癌根治更標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化[4]。甲狀腺根治術(shù)是通過對原病灶進(jìn)行全甲狀腺切除術(shù)。在雙側(cè)甲癌根治術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)措施具體包括：(1)避免誤切，術(shù)中辨認(rèn)及原位保護(hù)。熟悉解剖位置，并注意個體差異，甲狀旁腺外形及位置變異較常見，術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺及其血供，原位保護(hù)，游離甲狀腺時注意緊貼甲狀腺被膜。(2)避免損傷血供：處理甲狀腺下動脈時，在甲狀腺3級分支處緊貼甲狀腺離斷結(jié)扎。(3)因根治需要術(shù)中懷疑為甲狀旁腺的取部分組織作快速病理檢查，明確為甲狀旁腺的予以保留。這些措施對于雙側(cè)甲癌行根治手術(shù)病例可有效保護(hù)甲狀旁腺，防止或減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退的出現(xiàn)。

[1] 李振東,劉宏偉,董慧蕾,等.甲狀腺全切除術(shù)中甲狀旁腺及其功能的保護(hù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,45(11):899-903.

[2] 張濱,連凌云,李小毅,等.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷原因分析及功能保護(hù)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(3):334-336.

[3] Kai H, Dingyuan L, Mingqing H, et al. Protection of Parathyroid Function Using Carbon Nanoparticles during Thyroid Surgery.[J]. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2013,149(6):845-850.

[4] 胡榮生,于偉,李秋波.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的預(yù)防及低鈣血癥應(yīng)對措施[J].中國普通外科雜志,2013,22(5):664-666.

2016-02-15)