氟伏沙明聯(lián)合認(rèn)知行為療法在強(qiáng)迫癥治療中的應(yīng)用價(jià)值

王春江 黃 鵬 林偉成

(廣州市惠愛(ài)醫(yī)院，廣東 廣州 510370)

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·臨床實(shí)踐·

氟伏沙明聯(lián)合認(rèn)知行為療法在強(qiáng)迫癥治療中的應(yīng)用價(jià)值

王春江*黃 鵬 林偉成

(廣州市惠愛(ài)醫(yī)院，廣東 廣州 510370)

目的:探討氟伏沙明聯(lián)合認(rèn)知行為療法在強(qiáng)迫癥治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：將2014年3月至2015年2月廣州市惠愛(ài)醫(yī)院收治的120例強(qiáng)迫癥患者隨機(jī)分為觀察組(氟伏沙明聯(lián)合認(rèn)知行為療法)和對(duì)照組(單用氟伏沙明)，每組各60例，療程共12個(gè)月。隨訪6、12個(gè)月，采用Y-BOCS減分率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和自我和諧量表進(jìn)行評(píng)估，對(duì)比兩組臨床療效、依從性及復(fù)發(fā)率等指標(biāo)差異。結(jié)果：治療后6、12個(gè)月，觀察組痊愈率、有效率均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；兩組Y-BOCS評(píng)分、自我和諧量表評(píng)分均優(yōu)于治療前(P<0.05)，其中觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組治療依從性均好于對(duì)照組。治療后12個(gè)月，對(duì)照組和觀察組中出現(xiàn)過(guò)復(fù)發(fā)或惡化者分別為22例(36.7%)和9例(15.0%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：氟伏沙明聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫癥遠(yuǎn)期療效顯著，依從性好，復(fù)發(fā)率低，優(yōu)于單用氟伏沙明治療。

強(qiáng)迫癥；氟伏沙明；認(rèn)知行為治療；遠(yuǎn)期療效

強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫沖動(dòng)或強(qiáng)迫行為等癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥，一直被視為臨床難治的神經(jīng)癥性障礙。目前，臨床上以藥物治療為主，但總體療效難以令人滿意。前期研究結(jié)果表明，應(yīng)用氟伏沙明，患者心理健康水平更高[1]。本研究對(duì)2014年3月至2015年2月我院收治的120例強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)耶魯-布朗強(qiáng)迫評(píng)定量表(Y-BOCS)評(píng)分≥l6分；(2)自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)器質(zhì)性疾?。?2)不能配合研究者。

共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)迫癥患者120例，隨機(jī)分為觀察組(氟伏沙明聯(lián)合認(rèn)知行為療法)和對(duì)照組(單用氟伏沙明)，每組各60例。觀察組男34例，女26例；平均年齡(25.3±11.5)歲；總病程0.25～12年，平均病程(4.6±3.9)年；對(duì)照組男32例，女28例；平均年齡(26.5±10.2)歲；總病程0.25～14年，平均病程(5.4±4.5)年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 入組前兩組均進(jìn)行l(wèi)周藥物清洗期。入組后觀察組使用氟伏沙明(麗珠制藥廠生產(chǎn))聯(lián)合認(rèn)知行為治療；對(duì)照組只使用氟伏沙明治療。兩組氟伏沙明治療量均為100～300 mg/d，均從50 mg/d開(kāi)始，每3 d增加50 mg，根據(jù)患者的治療反應(yīng)逐漸加至合理的治療量維持用藥。要求患者堅(jiān)持服藥l年。

1.2.2 認(rèn)知行為治療 在前3個(gè)月，每周1次，50 min/次；隨后每2個(gè)月治療l次，總療程共16次。(1)首次主要是采用認(rèn)知治療，了解患者的強(qiáng)迫內(nèi)容及強(qiáng)迫行為，幫助患者認(rèn)識(shí)自己的個(gè)性缺陷和歪曲的認(rèn)知，理解產(chǎn)生強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為的原因，建立良好的治療關(guān)系。(2)以后主要是運(yùn)用行為治療技術(shù)及認(rèn)知治療。在本研究中，行為治療主要是運(yùn)用正性條件反射法(心錨)：引導(dǎo)患者回想過(guò)去一個(gè)有強(qiáng)烈堅(jiān)定、自信感覺(jué)的經(jīng)驗(yàn)，在他的感覺(jué)開(kāi)始達(dá)致高峰時(shí)握緊右手拳頭置于胸前，如此反復(fù)練習(xí)，使堅(jiān)定、自信的感覺(jué)和握拳的動(dòng)作連結(jié)成為條件反射(心錨)。條件反射(心錨)建立成功后，當(dāng)患者出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫行為時(shí)，即時(shí)激活心錨，做出原來(lái)練好的握拳的動(dòng)作，激發(fā)患者堅(jiān)定、自信的感覺(jué)，從而控制、壓抑患者恐懼、猶豫不決、焦慮不安的感覺(jué)，達(dá)到治療強(qiáng)迫癥的目的。

1.3 臨床療效評(píng)定

1.3.1 Y-BOCS減分率評(píng)定 減分率>75%為痊愈，≥50%為顯進(jìn)，≥25%為進(jìn)步，<25%為無(wú)效。

1.3.2 自我和諧量表評(píng)估 采用該量表評(píng)估患者治療前后的心理健康狀況[2]。

1.3.3 依從性判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)完全依從：患者能自愿按時(shí)服藥，按時(shí)復(fù)診；(2)部分依從：患者本人或家屬反映患者一半時(shí)間自愿服藥，其他時(shí)間經(jīng)別人提醒或督促可以按時(shí)復(fù)診、服藥；(3)不依從：在家屬督促下勉強(qiáng)復(fù)診和服藥，或不能按預(yù)約時(shí)間復(fù)診。

1.3.4 復(fù)發(fā)或惡化的判定 復(fù)發(fā)為癥狀緩解3個(gè)月，強(qiáng)迫癥狀復(fù)發(fā)；病情惡化是指強(qiáng)迫癥狀加重或泛化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后6個(gè)月，對(duì)照組和觀察組痊愈率、有效率分別為23.3%、66.7%和41.7%、86.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后12個(gè)月，對(duì)照組和觀察組痊愈率、有效率分別為20.0%、60.0%和46.7%、85.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后Y-BOCS和自我和諧量表評(píng)分比較

兩組治療前Y-BOCS評(píng)分、自我和諧量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后6、12個(gè)月，兩組Y-BOCS評(píng)分、自我和諧量表評(píng)分均優(yōu)于治療前(P<0.05)，其中觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療依從性比較

治療后6、12個(gè)月，觀察組治療依從性均好于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床療效比較(例，n=60)

表2 兩組治療前后Y-BOCS和自我諧量評(píng)分比較

注：與治療前比較：*P<0.05

表3 兩組治療依從性比較(例，n=60)

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較

治療12個(gè)月，對(duì)照組和觀察組中出現(xiàn)過(guò)復(fù)發(fā)或惡化者分別為22例(36.7%)和9例(15.0%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.350，P<0.01)。

3 討 論

強(qiáng)迫癥是一種慢性精神障礙性疾病，其終生患病率為2%～3%?；颊叻磸?fù)就醫(yī)，給家庭和社會(huì)造成巨大的傷害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。強(qiáng)迫癥的發(fā)生機(jī)制可能與腦內(nèi)5-羥色胺(5-HT)功能低下等因素有關(guān)[4-5]。氟伏沙明是惟一一種具有單環(huán)結(jié)構(gòu)的選擇性5-HT再攝取抑制劑，通過(guò)選擇性抑制中樞神經(jīng)突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取，增加突觸間隙5-HT的有效水平而發(fā)揮其作用。另一方面，強(qiáng)迫癥與患者自身人格不完善、個(gè)性缺陷等有關(guān)。臨床上單純應(yīng)用認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫癥也有一定效果。本研究綜合運(yùn)用藥物治療、認(rèn)知治療、行為療法等治療強(qiáng)迫癥，特別是創(chuàng)新性地應(yīng)用了正性條件反射的行為治療方法，使患者面對(duì)強(qiáng)迫觀念時(shí)產(chǎn)生堅(jiān)定自信的感覺(jué)，阻斷焦慮、恐懼情緒的產(chǎn)生，從而克服強(qiáng)迫癥，取得了較好的效果。

強(qiáng)迫癥是一種容易復(fù)發(fā)的疾病，其遠(yuǎn)期療效非常值得關(guān)注，但臨床上研究強(qiáng)迫癥遠(yuǎn)期療效的資料較少。本研究對(duì)患者進(jìn)行了為期l年的隨訪，結(jié)果表明，聯(lián)合認(rèn)知行為治療的患者的依從性明顯高于單用藥物治療者。單用藥物治療組造成依從性差的主要原因有：(1)患者對(duì)強(qiáng)迫癥維持治療時(shí)要按時(shí)按量服用藥物認(rèn)識(shí)不足；(2)患者和醫(yī)生缺少溝通，對(duì)治療信心不足，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)囑缺乏信任；(3)擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)；(4)強(qiáng)迫癥狀造成的痛苦煩躁感，讓患者缺乏治療的耐心。而聯(lián)合認(rèn)知行為治療組患者與醫(yī)生溝通的時(shí)間較多，更容易信任醫(yī)生，對(duì)治療的過(guò)程更加清楚，在認(rèn)知行為治療中的主動(dòng)參與，能讓自己對(duì)治療負(fù)起更大的責(zé)任，因而治療依從性較高。

本研究中藥物聯(lián)合認(rèn)知行為治療組在治療后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，有效率均比單用藥物治療組明顯提高，復(fù)發(fā)率更低，其原因可能與認(rèn)知行為治療增強(qiáng)了患者應(yīng)對(duì)心理壓力的能力及提高了患者的治療依從性有關(guān)。此外，觀察組Y-BOCS評(píng)分、自我和諧量表評(píng)分結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合認(rèn)知行為治療的患者的心理健康水平較對(duì)照組明顯提高，綜合治療具有一定優(yōu)勢(shì)，但其l年以上長(zhǎng)期的治療效果如何有待進(jìn)一步研究。

[1] 謝志強(qiáng)，鄧勤香，凌 瀚，等. 氟伏沙明聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫癥的療效觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18(18)：2709-2711.

[2] 汪向東，王希林，馬 弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)增訂版[M].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，2009：314-317.

[3]李永超，陳 優(yōu)，李春波，等.手術(shù)治療難治性強(qiáng)迫癥的Meta分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(3)：184-186.

[4] 沈漁部.精神病學(xué)[M]. 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：684-687.

[5] 周云飛，張亞林，胡紀(jì)澤，等. 強(qiáng)迫癥患者血漿P物質(zhì)濃度的研究[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2013，15(10)：899-900.

(本文編輯：張 輝)

Use of Fluvoxamine and cognitive behavioral therapy in treatment of obsessive-compulsive disorder

Wang Chunjiang*, Huang Peng, Lin Weicheng

(GuangzhouHuiaiHospital,Guangzhou,Guangdong510370,China)

Objective:To investigate the use of Fluvoxamine and cognitive behavioral therapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Methods:A total of 120 patients with obsessive-compulsive disorder, who were hospitalized in Guangzhou Huiai Hospital between March 2014 and February 2015, were randomly divided into the study group (Fluvoxamine and cognitive behavioral therapy) and the control group (monotherapy with Fluvoxamine), with 60 cases in each group, and a course of treatment for 12 months. All patients were followed up for 6 and 12 months. Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) reduction rate and Self Consistency and Congruence Scale (SCCS) were used for evaluation. The clinical effect, compliance and recurrence rate in the two groups were compared. Results: At 6 and 12 months after the treatment, the cure rate and effective rate in the study group were significantly better than those in the control group (P<0.01).After the treatment, the scores of Y-BOCS and SCCS in the two groups were better than those at baseline (P<0.05), in which the study group was better than the control group (P<0.01). The treatment compliance in the study group was better than that in the control group. At 12 months after the treatment, there were 22 (36.7%) and 9(15.0%)cases of recurrence and exacerbation in the control group and the study group. There was statistically significant difference between the two groups (P<0.01). Conclusion: Using Fluvoxamine and cognitive behavioral therapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder show significant effect, good compliance and low recurrence rate, which is better than monotherapy with Fluvoxamine.

obsessive-compulsive disorder; fluvoxamine; cognitive behavioral therapy; long-term effect

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.04.14

R741.05

A

2095-9664(2016)04-0050-03

2016-05-20)

*通訊作者：Email：jchwang1976@sina.com

*Correspondingauthor:Email：Email：jchwang1976@sina.com