健脾益氣攝血方聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療原發(fā)性免疫性血小板減少癥療效觀察

林建鋒，易仕青,楊志遠(yuǎn)，黃群峰，林燕霞

(1. 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院九五臨床部，福建 莆田 351100；2. 福建省莆田市兒童醫(yī)院，福建 莆田 351100)

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健脾益氣攝血方聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療原發(fā)性免疫性血小板減少癥療效觀察

林建鋒1，易仕青1,楊志遠(yuǎn)1，黃群峰1，林燕霞2

(1. 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院九五臨床部，福建 莆田 351100；2. 福建省莆田市兒童醫(yī)院，福建 莆田 351100)

目的 觀察健脾益氣攝血方聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療原發(fā)性免疫性血小板減少癥的臨床療效。方法 將46例原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者隨機(jī)分為2組，對照組23例給予嗎替麥考酚酯治療，4周為1個療程，持續(xù)服用3個療程；研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加用健脾益氣攝血方，21 d為1個療程，持續(xù)服用5個療程。統(tǒng)計2組臨床療效，觀察2組治療前后中醫(yī)證候積分、血小板計數(shù)(Plt)、網(wǎng)織血小板(RP)以及血小板相關(guān)免疫球蛋白(PAIg)水平變化及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)；治療后2組主癥積分、次癥積分以及中醫(yī)證候積分均顯著升高(P均<0.05)，且研究組顯著高于對照組(P<0.05)；治療后2組PAIg、RP水平顯著降低(P均<0.05)，Plt水平顯著升高(P均<0.05)，且研究組改善情況顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 健脾益氣攝血方聯(lián)合嗎替麥考酚酯可顯著改善原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者臨床癥狀，提高總有效率，調(diào)節(jié)PAIg、RP、Plt水平，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

原發(fā)性免疫性血小板減少癥；嗎替麥考酚酯；健脾益氣攝血方

皮膚黏膜出血或伴有出血傾向，部分患者伴有顱內(nèi)出血，危及患者生命安全[1]。目前對于該病的治療仍是醫(yī)學(xué)界一個較為棘手的難題，臨床上多采用免疫抑制劑治療，嗎替麥考酚酯憑借無明顯肝腎毒性、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)成為臨床上治療免疫性血小板減少癥常用免疫抑制劑。但臨床資料顯示，單純使用嗎替麥考酚酯治療免疫性血小板減少癥有一定的局限性[2]。而中醫(yī)中藥在治療免疫性血小板減少癥上顯露獨(dú)特優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床，并取得令人滿意的效果[3]。2013年11月—2015年11月，筆者采用健脾益氣攝血方聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者23例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取南京軍區(qū)福州總醫(yī)院九五臨床部上述時期收治的46例原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者，均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于免疫性血小板減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多次實(shí)驗室檢測血小板計數(shù)減少；②脾臟無明顯增大；③骨髓檢查巨核細(xì)胞正常或增多，并伴有成熟障礙；④血小板壽命縮短或PAIgG增多。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，①主癥：反復(fù)皮下瘀點(diǎn)、色澤淡；月經(jīng)過多或經(jīng)期延長等慢性出血，伴隨體倦乏力，神疲懶言；②次癥：食欲不振，胃納減少，食后腹脹或午后腹脹，舌體胖大，邊有齒印，舌淡，脈細(xì)弱?；颊呔栽负炇鹬橥鈺?，且依從性好；無肝腎功能、凝血功能、心電圖嚴(yán)重異常。排除合并心腦血管或其他嚴(yán)重疾病者；繼發(fā)性免疫性血小板減少癥者；對中藥過敏者；合并重度感染或病情危重者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對照組23例，男11例，女12例；年齡25～62(42.56±8.12)歲；病程1～5(3.24±0.54)年。研究組23例，男13例，女10例；年齡26～66(43.25±8.45)歲；病程1～5(3.45±0.36)年。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予嗎替麥考酚酯(上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031240，規(guī)格：0.25 g)0.5～1.0 g/d每天早晚2次溫水送服，4周為1個療程，持續(xù)服用3個療程。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上給予健脾益氣攝血方(顆粒)治療，組方：黃芪30 g、黨參20 g、茯苓20 g、白術(shù)12 g、阿膠10 g、炙甘草3 g、茜草12 g，由南京軍區(qū)福州總醫(yī)院九五臨床部藥劑科統(tǒng)一包裝，10 g/袋，1袋/次，2次/d，4周為1個療程，持續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治療結(jié)束后，參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定2組臨床療效。顯效：血小板計數(shù)恢復(fù)正常，且無出血傾向，療效持續(xù)3個月以上；有效：血小板升高至50×109L-1，基本無出血傾向，且療效持續(xù)2個月以上；進(jìn)步：血小板有所上升，出血傾向改善，療效持續(xù)2周以上；無效：血小板計數(shù)無明顯變化甚至有所下降，且出血傾向未得到改善?？傆行蕿轱@效、有效、進(jìn)步所占比例之和。

1.3.2 中醫(yī)證候積分 觀察并比較2組治療前后中醫(yī)證候積分變化情況，按照病情嚴(yán)重程度主癥0～6分、次癥0～3分進(jìn)行評定，主癥、次癥積分總和記為中醫(yī)證候積分。

1.3.3 血小板計數(shù)(Plt)及血液實(shí)驗室檢測指標(biāo) 于治療前后抽取患者靜脈血，離心分離含血小板的血漿，經(jīng)PBS緩沖液洗滌后調(diào)整到合適濃度置于試管中，在試管中加入適量血小板懸液，低速振蕩搖勻，室溫避光孵育20 min，采用流式細(xì)胞儀檢測Plt、血小板相關(guān)免疫球蛋白(PAIg)、網(wǎng)織血小板(RP)。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察2組治療期間嘔吐、腹瀉、敗血癥、尿頻等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前2組主癥、次癥積分以及中醫(yī)證候積分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組上述積分均顯著升高(P均<0.05)，且研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.3 2組治療前后Plt、PAIg、RP水平比較 治療前2組Plt、PAIg、RP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組PAIg、RP水平顯著降低(P均<0.05)，Plt水平顯著升高(P均<0.05)，且研究組改善情況顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間對照組出現(xiàn)嘔吐1例、腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%；研究組出現(xiàn)嘔吐1例，腹瀉2例，尿頻1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.39%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組治療前后Plt、PAIg、RP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

3 討 論

原發(fā)性免疫性血小板減少癥是一種常見自身免疫性疾病，該病發(fā)病機(jī)制與人體自身免疫功能紊亂、血小板功能異常有密切關(guān)系[6-7]。另有研究表明[8-9],免疫性血小板減少癥患者病情嚴(yán)重程度與PAIg、RP水平有一定關(guān)系。PAIg水平升高可導(dǎo)致補(bǔ)體在血小板膜上固定的可能性，促進(jìn)血小板的破壞。RP是最年輕、未成熟，剛從骨髓中釋放入外周血中的血小板，其數(shù)目可直接反映血小板在骨髓中的生成情況。當(dāng)骨髓生成血小板數(shù)量增多時，RP水平則顯著升高。因此，檢測PAIg、RP水平對評估治療后療效有重要作用。

嗎替麥考酚酯為麥考酚酸的衍生物，可抑制鳥嘌呤核苷酸的合成，從而抑制DNA合成，抑制T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的增殖，降低機(jī)體免疫活性，從而減少血小板破壞[10]。此外，該藥物對亢進(jìn)的細(xì)胞免疫和體液免疫有調(diào)節(jié)作用，抑制機(jī)體自身免疫活性，緩解患者臨床癥狀，但單用療效有待提高。

祖國醫(yī)學(xué)并無免疫性血小板減少癥病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將該病歸屬于“血證”范疇。古代醫(yī)學(xué)典籍《外科正宗·葡萄疫篇》中曾記載“感受四時不正之氣，郁于皮膚而不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄……邪毒傳胃，牙根出血”可知風(fēng)邪入侵加之飲食不節(jié)可致化熱化火，終成血證。另有《景岳全書·吐血論治》中有語“格陽失血之證，多因色欲勞傷過度，以致真陽失守于陰分，則無根虛火浮于上，而大吐大衄，失血不止?！笨芍I陰虧虛，陰陽失衡，元陽之火不能歸下而上炎，則致出血[11]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，脾主生血，脾之功能正常則氣血充足，氣血充足則可統(tǒng)攝血液正常運(yùn)行于脈中。而脾氣不攝則行氣下瀉，血因隨之以下[12]。因此，治療免疫性血小板減少癥應(yīng)該以健脾益氣、滋源生血為主要原則。健脾益氣攝血方中黃芪可益氣健脾、利水消腫、脫毒生肌，善補(bǔ)肺氣，黨參功在補(bǔ)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)中益氣，與黃芪共用為君藥，共奏健脾益氣之效。茯苓益脾和胃、利水滲濕、寧心安神，白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，阿膠可和血滋陰、除風(fēng)潤燥。全方健脾益氣、利水消腫?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，茯苓具有抗纖維化、抗炎、抗菌以及改善機(jī)體免疫等作用，阿膠的活性成分可有效減輕環(huán)磷酰胺對骨髓組織的損傷，保護(hù)骨髓造血微環(huán)境，從而參與調(diào)節(jié)造血干細(xì)胞增殖分化，影響造血過程[13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率顯著高于對照組，且Plt、PAIg、RP水平改善明顯優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)少。提示健脾益氣攝血方聯(lián)合嗎替麥考酚酯可顯著改善原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者臨床癥狀，提高總有效率，調(diào)節(jié)PAIg、RP、Plt水平，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.35.019

R558.2

B

1008-8849(2016)35-3931-03

易仕青，E-mail：478113819@qq.com

2016-05-22

免疫性血小板減少癥是血液系統(tǒng)中較為常見的出血性疾病之一，其主要特點(diǎn)為血小板破壞過多，外周血小板顯著減少。大多免疫性血小板減少癥患者表現(xiàn)為單純血小板減少和