BIS監(jiān)測靶控輸注丙泊酚或依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

陳 紅，張 希，蔡小麗

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830011)

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麻 醉

BIS監(jiān)測靶控輸注丙泊酚或依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

陳 紅，張 希，蔡小麗

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830011)

目的 觀察BIS監(jiān)測靶控輸注丙泊酚與依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 選擇315例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組，觀察組輸注依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼，對(duì)照組輸注輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼，評(píng)估兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的認(rèn)知功能并計(jì)算認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。結(jié)果 觀察組術(shù)后1d，3d的各項(xiàng)評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組術(shù)后7d的識(shí)記和回憶1、長記憶、動(dòng)物名、分類與類同、臨摹六項(xiàng)的評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組術(shù)后1d和3d，7d的SECF總體評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組術(shù)后1，3，7d的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論BIS監(jiān)測靶控輸注依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響均較小，更適合老年人群應(yīng)用。

靶控輸注；丙泊酚；瑞芬太尼；認(rèn)知功能

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是手術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)主要為焦慮、意識(shí)與認(rèn)知障礙、記憶受損、精神錯(cuò)亂、精神運(yùn)動(dòng)異常、人格的改變等[1]，具有波動(dòng)性、可逆性、晝輕夜重等特點(diǎn)，因此會(huì)影響患者的康復(fù)，并延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[2]。隨著老齡化的到來，老年患者手術(shù)后認(rèn)知功能障礙造成的醫(yī)學(xué)及社會(huì)問題日趨嚴(yán)重，部分老年患者可發(fā)生永久性認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量，因而對(duì)老年患者的麻醉和手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究非常必要[3]。本研究選擇125例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，觀察BIS監(jiān)測靶控輸注丙泊酚與依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年6月—2015年6月在我院因慢性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的老年患者315例作為研究對(duì)象，麻醉方式為BIS監(jiān)測靶控輸注丙泊酚或依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼；患者均識(shí)字非文盲，依從性較好；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；對(duì)研究知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管病患者；冠心病、高血壓、糖尿病患者；癲癇、癡呆及長期服用抗抑郁藥的患者；有嚴(yán)重的視力、聽力及語言表達(dá)能力障礙的患者及肝腎功能不全的患者；術(shù)中服用抗膽堿藥物的患者；術(shù)中有低血壓或者高血壓累計(jì)時(shí)間>15min的患者；各種原因無法完成或拒絕測試全過程的患者；術(shù)前1d行簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評(píng)分<24分的患者?；颊吣挲g60～75(67.5±8.1)歲，隨機(jī)分為2組：觀察組157例，男83例，女74例，年齡(67.2±8.6)歲；對(duì)照組158例，男85例，女73例，年齡(68.4±9.2)歲。2組基線資料一致(P均>0.05)。

1.2 方法 2組均進(jìn)行術(shù)前訪視，確定未使用麻醉藥物。均采用全憑靜脈麻醉，開放外周靜脈通道，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測BIS，維持BIS為40～50。采用靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.04mg/kg)、維庫溴銨(0.1mg/kg)、依托咪酯(0.3mg/kg)和芬太尼(5μg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管，麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。觀察組采用靶控輸注依托咪酯(血漿濃度目標(biāo)值維持在1.0～1.5μg/mL)加瑞芬太尼(1μg/mL)維持麻醉，對(duì)照組采用靶控輸注丙泊酚(血漿濃度目標(biāo)值維持在4.5～6.5μg/mL)加瑞芬太尼(1μg/mL)維持麻醉。按照血壓、心率、BIS指數(shù)等指標(biāo)對(duì)麻醉深度進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，密切觀察患者體征，積極采取措施應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況。

1.3 觀察指標(biāo) 一般指標(biāo)：術(shù)中低血壓發(fā)生率、麻醉時(shí)間、出血量、輸液量等指標(biāo)。認(rèn)知功能檢測時(shí)間點(diǎn)為手術(shù)前12h、術(shù)后1d、3d和7d。認(rèn)知功能測定：采用由湖南醫(yī)科大學(xué)龔耀先等再加以擴(kuò)充和修改而的成老年認(rèn)知功能量表(SECF)進(jìn)行，其主要內(nèi)容包括定向(時(shí)間定向和地點(diǎn)定向)，識(shí)記(測瞬時(shí)記憶以及其他)，數(shù)字廣度(包括順背與倒背，測注意力與瞬時(shí)記憶)，回憶1(測兩種類容的短時(shí)記憶)，長記憶(測長時(shí)記憶以及現(xiàn)實(shí))，動(dòng)物名(測特定范疇的信息提取能力)，劃銷與計(jì)算(測視知覺注意力與注意集中能力)，分類與類同(測分析和綜合能力)，臨摹(測空間結(jié)構(gòu)能力)，語言的命名、重復(fù)、閱讀、書寫與執(zhí)行(對(duì)應(yīng)的測定目標(biāo)為有無命名性失語；測定聽覺、傳導(dǎo)及構(gòu)音功能；測視覺以及言語理解力；測感知-運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力；測言語理解以及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力)，回憶2(測短時(shí)記憶的保持以及學(xué)習(xí)能力)。計(jì)算術(shù)前SECF各項(xiàng)得分標(biāo)準(zhǔn)差，若術(shù)后得分降低值≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，則為該項(xiàng)出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，若出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙項(xiàng)≥2項(xiàng)則認(rèn)定該患者為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

2 結(jié) 果

2.1 2組一般監(jiān)測指標(biāo)比較 2組低血壓發(fā)生率、術(shù)中出血量、手術(shù)麻醉時(shí)間和術(shù)中輸液量方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組一般監(jiān)測指標(biāo)比較

2.2 2組手術(shù)前后各項(xiàng)目認(rèn)知功能評(píng)分比較 2組術(shù)后1，3dSECF各項(xiàng)評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P均<0.05)；觀察組術(shù)后1，3d各項(xiàng)評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組術(shù)后7d識(shí)記、回憶1、長記憶、動(dòng)物名、分類與類同、臨摹6項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.3 2 組手術(shù)前后認(rèn)知功能總體得分比較 2組術(shù)后1，3，7d SECF總體評(píng)分均顯著低于術(shù)前評(píng)分(P均<0.05)；觀察組術(shù)后1，3，7 d SECF總體評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組手術(shù)前后各項(xiàng)目認(rèn)知功能評(píng)分,分)

注：①與對(duì)照組相比，P<0.05；②與術(shù)前相比，P<0.05。

表3 2組手術(shù)前后認(rèn)知功能總體得分比較，分)

注：①與對(duì)照組相比，P<0.05;②與術(shù)前相比，P<0.05。

2.4 2組認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后1，3，7d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組相比，P<0.05。

3 討 論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是手術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，機(jī)制涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的紊亂。術(shù)后認(rèn)知障礙是在老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由心腦精神疾患、心理因素、應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的進(jìn)一步紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉下接受非心臟手術(shù)的老年患者，認(rèn)知功能障礙發(fā)病率術(shù)明顯高于非手術(shù)組[4]。國內(nèi)研究顯示50～70歲的中老年患者全身麻醉后3d和7d分別有62.5%和40%的患者發(fā)生了認(rèn)知功能障礙[5]。老年手術(shù)患者在長時(shí)間麻醉后是認(rèn)知功能障礙的高發(fā)人群，而且與老年癡呆病存在一定的相關(guān)關(guān)系，更易發(fā)展為老年癡呆[6]。隨著全球老齡化的到來，老年患者手術(shù)后認(rèn)知功能障礙造成的醫(yī)學(xué)及社會(huì)問題將會(huì)日趨嚴(yán)重，嚴(yán)重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量。因此，選取安全、可靠、對(duì)患者認(rèn)知功能影響較小的麻醉方法具有重要意義。本研究選擇315例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，觀察BIS監(jiān)測靶控輸注丙泊酚與依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，為臨床治療提供參考。

瑞芬太尼是最新的μ阿片受體激動(dòng)劑，藥效強(qiáng)，起效迅速，清除率快，持續(xù)輸注無蓄積，蘇醒快，劑量容易控制，臨床應(yīng)用安全可靠，可安全應(yīng)用于老年患者[7]。依托咪酯屬強(qiáng)效、短效非巴比妥類催眠藥，對(duì)循環(huán)功能影響小，但是其可短暫抑制腎上腺皮質(zhì)功能[8]。研究顯示，依托咪酯TCI復(fù)合瑞芬太尼麻醉已取得較好的麻醉效果[9]。丙泊酚是臨床上常用的短效靜脈麻醉藥，具有良好的鎮(zhèn)靜作用，被廣泛用于臨床麻醉誘導(dǎo)、維持和輔助鎮(zhèn)靜。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉是臨床常用于老年患者的麻醉方法，兩藥均具有持續(xù)輸注半衰期短，術(shù)中調(diào)整方便，具有無蘇醒延遲、安全、可靠的優(yōu)點(diǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示，2組在低血壓發(fā)生率、術(shù)中出血量、手術(shù)麻醉時(shí)間和術(shù)中輸液量方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種麻醉方法較為安全、可靠，適合臨床應(yīng)用。腦電雙頻指數(shù)(BIS)是反映鎮(zhèn)靜深度的可靠指標(biāo)，可為麻醉深度的判斷提供準(zhǔn)確、客觀、便利的依據(jù)[11]。靶控輸注的合理應(yīng)用，將丙泊酚或依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行靶控輸注，可維持血藥濃度的穩(wěn)定，麻醉可控性強(qiáng)，有利于對(duì)麻醉深度進(jìn)行調(diào)整[12]，同時(shí)結(jié)合BIS監(jiān)測的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)調(diào)整，可以維持合適的麻醉深度，克服個(gè)體間藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)差異，從而能保障老年患者手術(shù)安全。

對(duì)2組患者進(jìn)行認(rèn)知功能障礙量表測定，對(duì)SECF的11項(xiàng)分別統(tǒng)計(jì)，與術(shù)前相比，術(shù)后1，3d的各項(xiàng)評(píng)分均顯著低于術(shù)前，2組術(shù)后1，3，7d的SECF總體評(píng)分均低于術(shù)前評(píng)分，提示麻醉可以嚴(yán)重影響患者認(rèn)知功能，對(duì)其認(rèn)知功能不同分項(xiàng)具有顯著影響。觀察組術(shù)后1，3，7d的SECF總體評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示BIS監(jiān)測靶控輸注依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較小。觀察組術(shù)后1,3d的各項(xiàng)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后7d的識(shí)記、回憶1、長記憶、動(dòng)物名、分類與類同、臨摹六項(xiàng)的評(píng)分顯著高于對(duì)照組，觀察組患者在術(shù)后1,3,7d的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示BIS監(jiān)測靶控輸注依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響均較小，適合老年人麻醉手術(shù)。

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張希，E-mail:2857003010@qq.com

新疆醫(yī)科大學(xué)科研創(chuàng)新基金第五附屬醫(yī)院資助項(xiàng)目(XJC2013200)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.35.034

R

B

1008-8849(2016)35-3969-03

2016-03-30