腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)臨床療效對比及安全性分析

丁海濤，韓智君，曹 杰，迪米拉，帕爾哈提·阿布都熱衣木

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830002)

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腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)臨床療效對比及安全性分析

丁海濤，韓智君，曹 杰，迪米拉，帕爾哈提·阿布都熱衣木

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830002)

目的 探討腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床療效及安全性。方法 選取經(jīng)病理活檢確診的112例乙狀結(jié)腸癌患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各56例，對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)前及手術(shù)后3 d采用預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)評價2組患者的營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后。比較手術(shù)前及手術(shù)后3 d 2組患者的T細(xì)胞亞群、活性氧物質(zhì)(ROS)及一氧化氮(NO)水平；并比較2組術(shù)后排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 觀察腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、術(shù)后排氣時間均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05) ；2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，觀察組CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞、NO水平、ROS強(qiáng)度均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。術(shù)后3 d，觀察組患者的PNI明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組切口感染率、并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)導(dǎo)致的免疫應(yīng)激反應(yīng)明顯降低，患者的免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)均明顯改善，患者并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低。

乙狀結(jié)腸癌；根治術(shù)；傳統(tǒng)開腹手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)

1.1 一般資料 選取2010年1月—2015年1月我院普外科收治的經(jīng)病理活檢確診的112例乙狀結(jié)腸癌患者，術(shù)前均經(jīng)病理活檢及結(jié)腸鏡檢查確診，年齡18～80歲；無手術(shù)史者；無腹腔或腦廣泛轉(zhuǎn)移；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會( American Society of Anesthesiologists，ASA) 評級Ⅰ～Ⅲ級；腫瘤直徑<5 cm。病例的排除標(biāo)準(zhǔn)：有惡性腫瘤史；由于結(jié)腸穿孔或梗阻需行急診手術(shù)者；心、腎、肺、肝等重要臟器出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙者；有出血傾向者；術(shù)前發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移者。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各56例，2組年齡、性別構(gòu)成、TNM分期及腫瘤直徑等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法 對照組予以傳統(tǒng)開腹根治術(shù)治療，采用氣管插管行全身麻醉，按照常規(guī)開腹手術(shù)操作原則對淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并嚴(yán)格按照操作規(guī)范手術(shù)。觀察組予以腹腔鏡根治術(shù)，患者取仰臥位，并保持低腿膀胱截石位，同時墊高臀部。行全身麻醉后建立氣腹。建立人工氣腹時將氣腹壓力控制在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。具體操作步驟：①手術(shù)前探查。手術(shù)前首先采用腹腔鏡對患者的腹腔進(jìn)行探查，觀察患者腹腔內(nèi)是否出現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，同時觀察患者腸系膜以及腸系膜根部的淋巴結(jié)情況，并注意觀察腸系膜近端腸管是否出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象。②腸系膜根部分離。進(jìn)行分離操作時首先將患者的乙狀結(jié)腸拉到腹腔，然后展平系膜，并充分暴露腸系膜下動脈的根部。使用超聲刀從患者的髂嵴處開始將系膜根部內(nèi)側(cè)的漿膜打開，直至腸系膜下動脈根部的上方。③血管根部淋巴結(jié)清掃。進(jìn)入Toldt筋膜下間隙后，將直腸上動脈提起，在距腸系膜下動脈根部10～15 mm處采用超聲刀對動脈外膜進(jìn)行剝離，并對血管根部的淋巴結(jié)進(jìn)行徹底的清掃。離斷根部血管時注意避開腹下神經(jīng)支。沿著Toldt筋膜下間隙繼續(xù)向上側(cè)及外側(cè)分離，同時將系膜根部的脂肪及淋巴組織切除，然后分離出患者的腸系膜下靜脈，最后離斷。④乙狀結(jié)腸及系膜游離。對乙狀結(jié)腸及系膜進(jìn)行游離，游離時注意保持固有筋膜的完整，盡可能避免損傷生殖血管和輸尿管。⑤腫瘤及腸段切除。從根部對乙狀結(jié)腸系膜進(jìn)行分離，然后通過主操作孔把切割吻合器置入，將腸管離斷，并在遠(yuǎn)端行吻合操作。在患者的恥骨聯(lián)合上方或左下腹行直徑約4～5 cm的一個切口，通過該切口將近側(cè)的腸管斷端拉出，然后對標(biāo)記的血管、系膜、腸管及周圍淋巴結(jié)進(jìn)行分離切除。⑥連續(xù)性腸管重建。腹腔關(guān)閉后重新建立氣腹，使用稀碘伏水或生理鹽水灌洗遠(yuǎn)側(cè)腸管，并將肛門擴(kuò)大到4指寬，由肛門置入吻合器，吻合器與中心桿對接成功后，觀察腸管是否有張力后擊發(fā)、扭轉(zhuǎn)，完成直腸-乙狀結(jié)腸、乙狀結(jié)腸-乙狀結(jié)腸或乙狀結(jié)腸-降結(jié)腸端端吻合。推出吻合器后，將吻合器砥釘座拔出，在吻合口周圍放置一根引流管。若腫瘤所處的位置比較高，在游離后，患者的腸管及系膜均比較松弛，此時可以在患者的左下腹作一開口，直接從該開口將腸襻拉出體外并切除，吻合后將其放回腹腔，關(guān)閉腹腔結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)前及手術(shù)后3 d采用PNI評價2組患者的營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后，PNI=血清白蛋白值( g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109L-1) 。比較手術(shù)前及手術(shù)后3 d 2組患者的T細(xì)胞亞群、活性氧物質(zhì)(Reactive Oxygen Species,ROS)及一氧化氮(nitric oxide,NO)水平。比較2組術(shù)后排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。分別于手術(shù)前及術(shù)后3 d抽取患者的2 mL外周靜脈血置入肝素(10 IU/mL)處理的抗凝試管，用Ficoll分離液分離外周血白細(xì)胞及血清，采用流式細(xì)胞分析法及細(xì)胞表型標(biāo)記法測定T細(xì)胞亞群、ROS強(qiáng)度，采用Griess試劑檢測血清中的NO水平。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量明顯低于對照組(P<0.05)。切口長度明顯短于對照組(P<0.05)，住院時間、術(shù)后排氣時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組免疫指標(biāo)比較 術(shù)后3 d觀察組CD3+水平與術(shù)前比較無明顯變化(P>0.05)，而對照組明顯降低(P<0.05)；2組CD4+水平均較術(shù)前均明顯下降(P均<0.05)，且對照組下降更明顯(P<0.05)；觀察組CD8+水平明顯低于治療前(P<0.05)，而對照組組CD8+水平明顯高于治療前(P<0.05)；2組CD4+/CD8+與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組血清NO水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而對照組明顯高于術(shù)前(P<0.05)；觀察組ROS強(qiáng)度與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而對照組明顯強(qiáng)于術(shù)前(P<0.05)。見表3。

2.3 2組PNI比較 術(shù)前觀察鏡組及對照組的PNI分別為43.11±6.18和43.17±5.96，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，觀察組患者的PNI為42.66±5.13，明顯高于對照組的38.65±4.49(P<0.05)。

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 觀察組切口感染率、并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P均<0.05) ；觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)也越來越廣泛地應(yīng)用于乙狀結(jié)腸癌的治療，其優(yōu)點主要有：①通過腹腔鏡，手術(shù)操作者能更容易找到并進(jìn)入Toldt筋膜下間隙[5]，有利于防止誤入系膜間分離，有效減少出血，同時還能有效減少神經(jīng)和輸尿管的損傷，并且淋巴結(jié)清掃也更為徹底。②在腹腔鏡輔助下，術(shù)者在解剖乙狀結(jié)腸動脈、左結(jié)腸動脈及腸系膜下動脈時術(shù)野更加清晰，從而有效避免血管損傷引起的出血。③腹腔鏡下神經(jīng)暴露更加清晰，有利于保護(hù)術(shù)后患者的性功能及排尿、排便功能。本研究中觀察組術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、術(shù)后排氣時間均明顯優(yōu)于對照組；但2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明腹腔鏡根治術(shù)并不會增加患者的手術(shù)時間，且能有效減少患者的術(shù)中出血量，縮短患者的切口長度，并能有效減少患者的住院時間及術(shù)后排氣時間，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

表3 2組免疫指標(biāo)比較

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 例(%)

惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良往往與細(xì)胞免疫和體液免疫功能障礙密切相關(guān)，并且隨著機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生，惡性腫瘤患者的預(yù)后會受到很大的影響[6]。乙狀結(jié)腸癌患者的營養(yǎng)狀況往往比較差，手術(shù)后很容易并發(fā)各種合并癥。研究表明，PNI能準(zhǔn)確反映乙狀結(jié)腸癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)[7]。本研究中以PNI作為乙狀結(jié)腸癌患者營養(yǎng)狀態(tài)的評價指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后3 d的PNI明顯高于對照組，結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)患者對患者的營養(yǎng)狀態(tài)影響較小，患者的營養(yǎng)狀態(tài)足以耐受手術(shù)，有利于患者的恢復(fù)。另外，本研究中腹腔鏡手術(shù)組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示腹腔鏡手術(shù)能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

盡管腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，其侵襲性較低，但由于手術(shù)需行全麻、氣腹建立、超聲刀使用等，必然會影響機(jī)體的免疫功能。機(jī)體的免疫系統(tǒng)在抗腫瘤、抗感染過程中有著十分重要的作用且具有一定的免疫監(jiān)視作用。機(jī)體免疫功能的下降會促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展，更易發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。CD3+是成熟T淋巴細(xì)胞的一個主要標(biāo)志，其水平代表著機(jī)體細(xì)胞免疫的總體水平；CD4+是一種輔助誘導(dǎo)性T細(xì)胞；CD8+是一種細(xì)胞毒性T細(xì)胞，能特異性殺傷腫瘤細(xì)胞等靶細(xì)胞；CD4+/CD8+正常值為1.2～2，是反映機(jī)體免疫是否平衡的一項重要指標(biāo)，CD4+/CD8+降低提示機(jī)體出現(xiàn)免疫功能紊亂，若明顯降低甚至倒置可被作為疾病預(yù)后不良的重要指標(biāo)[8-10]。本研究結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后CD3+、CD4+水平均明顯高于傳統(tǒng)開腹組，CD8+水平明顯低于對照組，提示經(jīng)腹腔鏡根治術(shù)對乙狀結(jié)腸癌患者的T細(xì)胞功能影響比較小。

NO主要來源于嗜中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞，是具有自由基性質(zhì)的一種無機(jī)分子，其在心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等系統(tǒng)中均具有一定的生理及病理作用。NO 能與超氧陰離子生成過氧化亞硝酸基化合物，該化合物是一種強(qiáng)氧化物，會對機(jī)體造成細(xì)胞損傷；NO還會導(dǎo)致核酸的硝基化，引起DNA的斷裂。手術(shù)創(chuàng)傷會對機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞產(chǎn)生激活作用，從而釋放大量的NO[11]。本研究中，術(shù)后3 d傳統(tǒng)開腹組患者血清中的NO水平明顯高于腹腔鏡手術(shù)組，提示腹腔鏡根治術(shù)對患者血管及白細(xì)胞的影響明顯低于傳統(tǒng)開腹根治術(shù)。

ROS是一種急性應(yīng)激指標(biāo)，可由單核細(xì)胞、中性白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等產(chǎn)生。生理條件下，機(jī)體內(nèi)的少量ROS對免疫監(jiān)視、信號傳遞、細(xì)胞生長調(diào)節(jié)等有著重要作用[12]。過量的ROS 會對機(jī)體多種組織與細(xì)胞產(chǎn)生損害。手術(shù)應(yīng)激會導(dǎo)致白細(xì)胞的激活，從而產(chǎn)生大量ROS，大量ROS的存在會導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的抑制，因此ROS可作為衡量應(yīng)激反應(yīng)對白細(xì)胞功能影響的一項重要指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)開腹組患者術(shù)后的ROS強(qiáng)度明顯強(qiáng)于腹腔鏡根治術(shù)組，提示腹腔鏡根治術(shù)對患者白細(xì)胞影響顯著輕于傳統(tǒng)開腹根治術(shù)組。

綜上所述，腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)導(dǎo)致的免疫應(yīng)激反應(yīng)顯著低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，患者的免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組，有利于降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥發(fā)生，在治療過程中，可在術(shù)前常規(guī)計算患者的PNI值，對于低PNI值患者應(yīng)重視其營養(yǎng)方案的制訂，以期改善患者的臨床預(yù)后，并有效促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.35.016

R735.3

B

1008-8849(2016)35-3923-04

1 臨床資料

帕爾哈提·阿布都熱衣木，E-mail：1012280113@qq.com

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項目(2016D01C217)

2016-02-25

結(jié)腸癌是一種十分常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率在西方國家一直居高不下，在西方國家死因疾病譜中占第3位[1]。隨著我國人民生活水平的提高及生活行為方式的改變，結(jié)腸癌的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[2]。乙狀結(jié)腸癌發(fā)病率在所有結(jié)腸癌發(fā)病率中占首位，是一種最常見的結(jié)腸癌。當(dāng)前外科手術(shù)仍是治療乙狀結(jié)腸癌的主要方法，然而手術(shù)效果卻不十分理想，根治手術(shù)后5年生存率僅為60%左右[3]。行根治術(shù)治療后的免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)直接關(guān)系到患者的預(yù)后及生存狀態(tài)，其中預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)與乙狀結(jié)腸癌患者的預(yù)后密切相關(guān)，但在國內(nèi)文獻(xiàn)報道較少[4]。本研究主要以免疫指標(biāo)及PNI作為觀察的指標(biāo)，比較腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的臨床療效，以期為乙狀結(jié)腸癌的治療提供參考。