一次性根治術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療肛周膿腫臨床觀察*

沈彬慧 郭修田 胡 婕 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海200071)

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一次性根治術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療肛周膿腫臨床觀察*

沈彬慧 郭修田 胡 婕△上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海200071)

目的：研究一次性根治術(shù)聯(lián)合中藥治療肛周膿腫的臨床療效。方法：對141例肛周膿腫患者的臨床資料進行回顧性研究，其中91例行肛周膿腫一次性根治術(shù)聯(lián)合中藥熏洗(觀察組)，50例行肛周膿腫切開引流術(shù)聯(lián)合中藥熏洗(對照組)，觀察兩組治療效果，包括創(chuàng)面愈合時間、治愈情況、肛瘺發(fā)生、膿腫復(fù)發(fā)、狹窄、畸形等并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生率。結(jié)果：一次性根治術(shù)聯(lián)合中藥治療肛周膿腫治愈率87.91%，明顯優(yōu)于切開引流組(P<0.05)，且對防治術(shù)后肛瘺形成及膿腫復(fù)發(fā)有良好效果。結(jié)論：一次性根治術(shù)聯(lián)合中藥治療肛周膿腫療效較好，可有效避免二次手術(shù)。特別對于低位肛周膿腫，療效顯著。對于高位肛周膿腫，雖有肛瘺形成病例，但仍少于切開引流組，臨床需根據(jù)實際情況選擇術(shù)式。

肛周膿腫(Perianalabscess)是指肛管直腸周圍間隙發(fā)生急性化膿性感染，一般認為是肛腺、肛竇炎癥引起，屬于中醫(yī)“肛癰”的范疇。目前治療肛周膿腫主要為手術(shù)，也是最有效的方法[1]，包括切開引流術(shù)，一次性根治術(shù)。為比較一次性根治術(shù)與單純切開引流術(shù)治療肛周膿腫的療效差異，筆者回顧性分析了我院收治的141例肛周膿腫患者的臨床資料，報道如下。

臨床資料 2013年3月至2015年3月，共收治91例患者肛周膿腫患者行一次性根治術(shù)聯(lián)合中藥熏洗(觀察組)，同期50例患者行肛周膿腫切開引流術(shù)聯(lián)合中藥熏洗(對照組)。觀察組患者男75例，女16例；年齡16～65歲，平均36.8歲；病程3～15d；低位膿腫(內(nèi)口位于肛管直腸環(huán)下方)68例，高位膿腫(內(nèi)口位于肛管直腸環(huán)上方)23例，術(shù)前肛門失禁評分(1.48±0.46)分。對照組患者男40例，女10例；年齡15～67歲，平均36.5歲；病程2～16d；低位膿腫39例，高位膿腫11例，術(shù)前肛門失禁評分(1.39±0.41)分。兩組患者均符合肛周膿腫診斷標準[2]。經(jīng)統(tǒng)計，兩組患者性別、年齡、病程、膿腫分型、肛門失禁評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

治療方法 觀察組患者行一期根治術(shù)治療：術(shù)前清潔灌腸，采用局麻或腰麻，麻醉顯效后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在膿腫波動或紅腫最高點，根據(jù)膿腫類型行不同切口切開膿腔后，逐層切開皮膚及皮下組織，止血鉗分離膿腔間隙，徹底排出膿液，刮勺充分搔刮腔內(nèi)壞死組織，先以3%雙氧水沖洗膿腔，再0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗，清理創(chuàng)腔后，一只手持探針由切口探入，沿膿腔通向肛管方向探查，另一只手食指伸入肛管做引導(dǎo)，針手結(jié)合尋找內(nèi)口位置，沿探針將內(nèi)口切開。若因膿腫急性期，內(nèi)口腫脹不顯，可在腫脹最薄弱處，以伸入肛門食指引導(dǎo)探針伸入確定位置后，切開最薄弱處內(nèi)口。切開內(nèi)口后，于內(nèi)口切緣兩側(cè)分別行結(jié)扎處理。若內(nèi)口位置位于肛門直腸環(huán)以上需做掛線處理者，由內(nèi)口穿出橡皮筋做掛線處理。術(shù)畢修剪切緣，放置凡士林油沙條引流。

對照組患者行單純切開引流術(shù)治療：術(shù)前清潔灌腸，采用局麻或腰麻，麻醉顯效后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在膿腫波動或紅腫最高點，根據(jù)膿腫類型行不同切口切開膿腔后，逐層切開皮膚及皮下組織，止血鉗分離膿腔間隙，徹底排出膿液，刮勺充分搔刮腔內(nèi)壞死組織，先以3%雙氧水沖洗膿腔，再0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗，清理創(chuàng)腔后，修剪皮膚適當(dāng)擴大切口，凡士林油紗條填充膿腔引流。

術(shù)后所有患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，每日痔疾洗劑(國藥準字號Z20025696)熏洗坐浴，正常排便后創(chuàng)面換藥，換藥以呋喃西林(國藥準字號H42020920)消毒棉球消毒創(chuàng)面，生理鹽水簡單沖洗創(chuàng)面或膿腔，擦拭去膿腐組織，紅油膏(院內(nèi)制劑)紗條嵌入創(chuàng)面或膿腔底部，使引流通暢，避免假性愈合；待膿腐將盡，改用龍珠軟膏(國藥準字號Z10950017)紗條嵌入創(chuàng)面引流；待肉芽新鮮，上皮爬升，改用白玉膏(院內(nèi)制劑)、生肌散(院內(nèi)制劑)棉嵌傷口，換藥至切口完全愈合。掛線患者必要時予二次緊線處理，換藥時適當(dāng)拉拽避免線端與創(chuàng)面粘連。

療效標準 觀察并回訪患者創(chuàng)面愈合時間，術(shù)后治愈情況，包括肛瘺形成、膿腫復(fù)發(fā)情況，手術(shù)并發(fā)癥及后遺癥，包括wexner表肛門失禁評分、肛門狹窄、肛門畸形等。

統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，兩組計量資料均數(shù)間的比較采用兩獨立樣本比較的t檢驗，兩組計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗或確切概率法，P<0.05認為有顯著意義。

治療結(jié)果 兩組患者術(shù)后隨訪12個月，觀察組治愈80例(87.91%)，術(shù)后wexner表肛門失禁評分1.76±0.48；對照組治愈21例(42.00%)，術(shù)后wexner表肛門失禁評分1.66±0.41。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生肛門狹窄、肛門畸形等后遺癥。經(jīng)統(tǒng)計，兩組患者創(chuàng)面愈合時間和術(shù)后wexner表肛門失禁評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后治愈率見表1～3，結(jié)果表明一期根治術(shù)(觀察組)治愈率較單純切開引流術(shù)(對照組)高，復(fù)發(fā)率低。

表1 兩組術(shù)后治愈率比較

表2 兩組術(shù)后肛瘺發(fā)生率比較

表3 兩組術(shù)后肛周膿腫復(fù)發(fā)率比較

討 論 肛周膿腫是肛門直腸周圍軟組織或間隙發(fā)生急性化膿性感染后形成的，肛瘺是肛門與肛周皮膚相通的一種異常通道[3]。中醫(yī)認為肛癰為外感濕邪，燥火，風(fēng)熱，飲食厚味，誘導(dǎo)熱毒結(jié)聚，濕熱內(nèi)生，下注肛門，血敗肉腐，經(jīng)絡(luò)阻滯所致[4]。Benjelloun等[5]學(xué)者指出，對肛周膿腫術(shù)后患者隨訪6年,行單純切開引流術(shù)的患者復(fù)發(fā)率為88%，而行一期根治術(shù)的患者復(fù)發(fā)率僅為4%。

一次性根治術(shù)對手術(shù)者手術(shù)操作要求高，需要一次性徹底敞開膿腔，正確處理內(nèi)口，盡量避免肛門括約肌損傷，減少功能損傷，避免假道，復(fù)發(fā)等情況，總結(jié)以下幾點經(jīng)驗：膿腔切口應(yīng)稍大于膿腔，清理壞死組織，避免形成殘腔；對于內(nèi)口位于齒線以下的，可直接切開并修剪內(nèi)口兩側(cè)纖維化組織；對于內(nèi)口位于齒線以上直腸環(huán)以下的，切開時為防止出血，可先以兩把止血鉗并排鉗夾切開處，再于中間切開，分別結(jié)扎切口兩側(cè)鉗夾組織；對于內(nèi)口位于直腸環(huán)以上的，可行一次性切開掛線術(shù)，或一次切開乳膠管引流術(shù)[6]。手術(shù)過程中術(shù)者需要反復(fù)仔細檢查，不可使用蠻力，以免造成“假內(nèi)口”[7]。

本文觀察組和對照組均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥與手術(shù)手法密切相關(guān)外，還與聯(lián)合中藥熏洗，及術(shù)后辨證分期中藥換藥密不可分，早期創(chuàng)面滲出及膿腐較多，以排膿、提毒、清熱為主，用紅油膏紗條，以期收斂、祛腐、解毒之功，促進創(chuàng)面壞死組織脫落；中期以龍珠軟膏生肌、清熱、斂瘡，減少炎性滲出，促進肉芽生長；后期以白玉膏、生肌散進一步生肌、收斂，加快創(chuàng)面愈合。

研究中，對照組膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成率高于觀察組，對于肛周膿腫患者來說，單純切開引流術(shù)后常需再次行手術(shù)治療，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)[8]。一次性根治術(shù)實際上縮短了患者病程，提高了遠期療效。

本文未愈11例病例中，8例為高位肛周膿腫。可見一次性根治術(shù)在低位肛周膿腫治療中療效尤其可觀，治愈率高，但高位肛周膿腫一直以來是治療中的難題，處理較為棘手，且有研究[9]表明在高位膿腫中，行一次性根治術(shù)其愈合時間長于切開引流組，但膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺發(fā)生率均低于切開引流組，所以實際選擇術(shù)式應(yīng)結(jié)合患者實際情況出發(fā)考慮。綜上所述，在肛周膿腫患者治療過程中使用一次性根治術(shù)臨床療效顯著，對患者肛門功能影響小，安全可行，特別是低位肛周膿腫。

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[2] 穆 云,王順和,王 玉.肛周膿腫術(shù)式研究與進展[J].中醫(yī)臨床研究,2012,4(23):121-122.

[3] 翁海峰.一期手術(shù)治療肛周膿腫的臨床療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2015,18(2):185-187.

[4] 湯曉麗,孟昱林.一期根治術(shù)結(jié)合中藥坐浴治療肛周膿腫116例療效觀察[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,12(1):61-62.

[5]BenjellounEB,JarrarA,ElRhaziK.Acuteabscesswithfistula:long-termresultsjustifydrainageandfistulotomy[J].UpdatesSurg，2013,6(5): 207-211.

[6] 王 莉,付阿丹,丁 婷.自制引流沖洗管用于白血病患者化療后肛周膿腫的效果觀察[J].護士進修雜志,2014,12(1):74-75.

[7] 喬海元.中藥坐浴方聯(lián)合一次根治術(shù)治療肛周膿腫的臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志,2014，8(6):168-169.

[8] 王雪峰,陳 玲.一次根治術(shù)治療肛周膿腫的療效觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,33(6):68-69.

[9] 張 曄,邴衛(wèi)平.一期根治術(shù)與單純切開引流治療肛周膿腫的療效比較[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2015,22(6):722-724.

(收稿2016-06-18；修回2016-06-29)

*國家自然科學(xué)基金資助項目(81573977)

膿腫/中西醫(yī)結(jié)合療法 肛門疾病 中醫(yī)肛腸手術(shù) 外治法

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Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.11.006

△通訊作者