透析頻率和間期對(duì)Kt/V的影響

朱慧敏，趙新菊，左力△

透析頻率和間期對(duì)Kt/V的影響

朱慧敏1，趙新菊2，左力2△

目的比較修訂尿素產(chǎn)生因子（GFAC）對(duì)單室尿素清除指數(shù)（spKt/V）以及由此計(jì)算的平衡Kt/V（eKt/V）和標(biāo)準(zhǔn)Kt/V（stdKt/V）的影響。方法選取在北京大學(xué)人民醫(yī)院行維持性血液透析，但透析次數(shù)非每周3次或雖是每周3次但非相隔2 d采血的患者95例。以日常工作中使用的0.008為GFAC計(jì)算spKt/V1、eKt/V1和stdKt/V1；再用根據(jù)透析頻率及透析間期修訂的GFAC值計(jì)算spKt/V2、eKt/V2、stdKt/V2；將spKt/V1、eKt/V1、stdKt/V1分別與spKt/ V2、eKt/V2、stdKt/V2進(jìn)行比較。結(jié)果spKt/V1與spKt/V2（1.538±0.357 vs.1.504±0.341），eKt/V1與eKt/V2（1.525± 0.315 vs.1.495±0.301），stdKt/V1與stdKt/V2（2.298±0.230 vs.2.279±0.230）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論將GFAC=0.008用于不符合尿素動(dòng)力學(xué)模型要求的患者會(huì)高估透析充分性，應(yīng)根據(jù)不同透析頻率和采血時(shí)間使用不同的GFAC值，以更準(zhǔn)確估計(jì)spKt/V、eKt/V及stdKt/V。

腎透析；尿素產(chǎn)生因子；單室Kt/V；平衡Kt/V；標(biāo)準(zhǔn)Kt/V

1993年Daugirdas［1］發(fā)表了用于評(píng)價(jià)血液透析充分性的公式，該公式是用基于第二代可變體積尿素動(dòng)力學(xué)模型來計(jì)算單室尿素清除指數(shù)（spKt/V）。在開發(fā)此模型時(shí)，Daugirdas采用每周透析3次，并在每周的第2次透析前后采血，采血當(dāng)日距離上次透析2 d，此時(shí)的尿素產(chǎn)生因子（GFAC）為0.008。但接受常規(guī)透析的患者并不都是每周透析3次；即使是每周透析3次的患者，也不一定是每周的第2次透析前后采血。然而日常工作中通常把GFAC設(shè)定為0.008，這就可能導(dǎo)致spKt/V的計(jì)算誤差。2013年，Daugirdas［2］在體外模擬透析，研究并確定了不同透析頻率和透析間期（采血當(dāng)天距離上次透析的間隔天數(shù)）長度對(duì)GFAC的影響，為不同透析頻率和透析間期長度設(shè)定了不同的GFAC；研究者使用修訂后的GFAC重新計(jì)算了日間頻繁透析（FHN）［3］和頻繁的夜間家庭透析（Noc）［4］研究的spKt/V，發(fā)現(xiàn)修訂GFAC后計(jì)算的spKt/V與修訂前spKt/V存在差別。最新的指南推薦：對(duì)于每周透析3次的患者，單次透析spKt/V需達(dá)到1.4，最少應(yīng)達(dá)到1.2才能保證透析充分；一般用每周尿素清除指數(shù)（Kt/V）為標(biāo)準(zhǔn)Kt/V（stdKt/V），可通過spKt/V來計(jì)算［5-6］。通過修訂GFAC，可以獲得更準(zhǔn)確的spKt/V及由此計(jì)算得到的平衡Kt/V（eKt/V）［7］與stdKt/V［8］。但更新的stdKt/ V與用粗略方法計(jì)算的stdKt/V是否存在顯著不同尚未明確。本研究使用修訂GFAC前后的Daugirdas公式計(jì)算spKt/V和stdKt/V，試圖闡明修訂GFAC的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2015年2月17日—8月17日于北京大學(xué)人民醫(yī)院血液透析中心診斷為終末期腎臟病行維持性血液透析（MHD）的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；透析齡≥3個(gè)月。排除急性腎衰竭、透析過程曾中斷及采血當(dāng)日行血液透析以外的其他血液凈化方式者。

1.2 方法

1.2.1 入選流程對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的114例患者進(jìn)行Kt/V檢測。剔除透析齡＜3個(gè)月者4例，單純超濾合并血液透析1例，血液灌流6例，血液透析濾過患者1例。最終符合研究條件患者共102例，其中每周透析3次者99例，包括透析間期為2 d者7例（6.9%），透析間期為3 d者92例（90.2%）。每周透析2次者3例，透析間期均為4 d（2.9%）。

1.2.2 指標(biāo)收集收集患者的年齡、性別、透析齡、原發(fā)病、合并癥等基本資料，記錄患者透析頻率，透析治療當(dāng)次的透析前、后血壓，透析超濾量，干體質(zhì)量?；颊邿o需空腹，每周第2次血液透析治療前、后各取血1次，每次4 mL；透析前血標(biāo)本采自動(dòng)脈穿刺針，透析后采自血液回路動(dòng)脈端，用一次性真空采血管收集，不加抗凝劑。為避免再循環(huán)，采集透析后血標(biāo)本時(shí)，先將超濾和透析液停止3 min，血泵減慢至100 mL/min，15 s后采血。采集的血標(biāo)本于室溫下靜置1 h，3 000 r/min離心5 min，取血清檢測透析前后尿素氮、肌酐。

1.2.3 Kt/V的計(jì)算根據(jù)spKt/V［1］、eKt/V［7］及stdKt/V［8］公式分別計(jì)算Kt/V。

N為每周透析次數(shù)。評(píng)價(jià)時(shí)先用0.008（修訂前）作為GFAC計(jì)算spKt/V1，再使用修訂后GFAC［2］計(jì)算spKt/V2；如每周透析頻率為3次，透析間期為3 d，GFAC取值0.006；每周透析頻率為2次，透析間期為4 d時(shí)GFAC取值0.004 5；根據(jù)spKt/V1和spKt/V2計(jì)算eKt/V1和eKt/V2、stdKt/V1和stdKt/V2。每周透析3次，間隔2 d者未納入本次比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，非正態(tài)分布的采用M（P25，P75）表示；不同取值標(biāo)準(zhǔn)下GFAC得出的spKt/V、eKt/V以及stdKt/V的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Bland-Altman plots法直觀顯示spKt/V1與spKt/ V2、eKt/V1與eKt/V2以及stdKt/V1與stdKt/V2的差異。

2 結(jié)果

2.1 入選患者的一般情況102例患者中男64例（62.9%），女38例（37.1%）；年齡22～82歲，平均（57.2±14.7）歲；透析齡3～216個(gè)月，平均57（24，102）個(gè)月?；颊咴l(fā)病：慢性腎小球腎炎56例（54.9%），糖尿病腎病20例（19.6%），狼瘡性腎炎2例（2%），慢性間質(zhì)性腎炎15例（14.7%），高血壓腎損害7例（6.9%），多囊腎1例（1%），梗阻性腎病1例（1%）。患者采血當(dāng)天的基本情況：干體質(zhì)量（64.1±13.0）kg，超濾量（3.1±1.0）L，透析前收縮壓（153.5±18.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和舒張壓（74.8±15.8）mmHg，尿素下降率（URR）（70.7±7.0）%。

2.2 不同GFAC取值標(biāo)準(zhǔn)下Kt/V比較使用經(jīng)透析頻率與透析間期修訂后的spKt/V2、eKt/V2、stdKt/V2比修訂前Kt/V1低，即使用GFAC=0.008計(jì)算出的Kt/V會(huì)高估患者的Kt/V，見表1。將計(jì)算spKt/V1與spKt/V2、eKt/V1與eKt/V2以及stdKt/V1與stdKt/V2使用MedCalc統(tǒng)計(jì)分析軟件中的Bland Altman plots進(jìn)行描述和比較，可見修訂前、后結(jié)果存在差異。見圖1～3。

Tab.1Comparison of spKt/V,eKt/V and stdKt/V calculated from different GFRC values表1 不同GFRC計(jì)算出spKt/V、eKt/V、stdKt/V的比較（n=95，）

Tab.1Comparison of spKt/V,eKt/V and stdKt/V calculated from different GFRC values表1 不同GFRC計(jì)算出spKt/V、eKt/V、stdKt/V的比較（n=95，）

t指標(biāo)spKt/V eKt/V stdKt/V修訂GFAC前1.538±0.357 1.525±0.315 2.298±0.230修訂GFAC后1.504±0.341 1.495±0.301 2.279±0.230 19.281＊＊19.287＊＊145.622＊＊

＊＊P＜0.01；每周透析3次透析間隔3 d者92例，GFAC取0.006，每周透析2次，間隔4 d者3例，GFAC取0.004 5，另有7例每周透析3次，間隔2 d者未納入本次比較

Fig.1Bland Altman scatter plots of spKt/V圖1 spKt/V的Bland Altman散點(diǎn)圖

3 討論

Kt/V是一種最簡便經(jīng)濟(jì)的評(píng)估透析充分性的方法。指南推薦[5]小分子非蛋白毒素的透析充分性多采用Kt/V作為評(píng)價(jià)方法，Djukanovic等［9］及Kim等［10］研究顯示間歇性血液透析患者的Kt/V與病死率有很強(qiáng)的相關(guān)性。Lockridge等［11］研究表明，Kt/V值越低，透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率越高。因此提高Kt/V對(duì)于維持性血液透析患者有很重要的意義。但是，目前Kt/V的計(jì)算方法較為粗略。Daugirdas等［2］發(fā)現(xiàn)不同透析頻率與透析間期對(duì)GFAC有影響，同時(shí)確定了GFAC的取值，作者使用修訂后的GFAC重新計(jì)算了FHN［3］和Rocoo［4］研究的spKt/V，發(fā)現(xiàn)修訂GFAC后與修訂前的spKt/V存在顯著差別。隨著對(duì)透析患者預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生率重視程度的提高，不同透析中心醫(yī)生對(duì)患者的透析頻率及采血時(shí)間進(jìn)行了調(diào)整。在FHN研究中，Daugirdas等［2］分別使用未修訂和修訂值計(jì)算的spKt/V，結(jié)果顯示每周3次、透析間期為2 d的患者修訂前后的值相差0.01，每周6次日間透析的患者差值為-0.05，每周6次的夜間透析患者差值為-0.27，每周4次的夜間透析患者中差值為-0.24，對(duì)于透析頻率為2～3次者使用修訂前值會(huì)高估患者的Kt/V，對(duì)于透析頻率＞3次者修訂前值會(huì)低估患者Kt/V。本研究根據(jù)不同的透析頻率（2次及3次）與透析間期選取相應(yīng)的GFAC值，結(jié)果顯示3個(gè)指標(biāo)修訂前后均存在差異，修訂前值會(huì)高估患者的Kt/V，但是差異均較小。

Fig.2Bland Altman scatter plots of eKt/V圖2 eKt/V的Bland Altman散點(diǎn)圖

Fig.3Bland Altman scatter plots of stdKt/V圖3 stdKt/V的Bland Altman散點(diǎn)圖

本研究表明，使用經(jīng)透析頻率和透析間期調(diào)整后的GFAC計(jì)算spKt/V、eKt/V及stdKt/V可以更精確地估算透析患者的單次Kt/V及每周的Kt/V。但修訂后的Kt/V同修訂前計(jì)算的Kt/V差異不大，本研究入組患者為透析頻率每周2～3次者，對(duì)于透析頻率＞3次的患者使用不同的GFAC的意義有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（2016-05-03收稿2016-09-20修回）

（本文編輯李鵬）

The influence of dialysis frequency and interval on calculation of Kt/V

ZHU Huimin1,ZHAO Xinju2,ZUO Li2△
1 Department of Nephrology,the Fifth Central Hospital of Tianjin,Tianjin 300450,China; 2 Department of Nephrology,Peking University People’s Hospital△

ObjectiveTo compare the influence of the urea generation factor(GFAC)modification on spKt/V, balanced Kt/V(eKt/V)and standardized Kt/V(stdKt/V),where eKt/V and stdKt/V were estimated from spKt/V.Methods Ninety-five hemodialysis patients who were dialyzed except three times per week or not 2-day preceding interdialysis interval for 3/week from the Peking University People's Hospital were included in this study.The value of spKt/V1 was estimated using GFAC=0.008,and eKt/V1 and stdKt/V1 were estimated.Using modified GFAC,spKt/V2,eKt/V2 and stdKt/ V2 were estimated.The spKt/V1,eKt/V1 and stdKt/V1 were compared with spKt/V2,eKt/V2 and stdKt/V2.ResultsThere were significant differences between spKt/V1 and spKt/V2(1.538±0.357 vs.1.504±0.341),eKt/V1 and eKt/V2(1.525±0.315 vs.1.495±0.301),stdKt/V1 and stdKt/V2(2.298±0.230 vs.2.279±0.230),respectively(P＜0.01).ConclusionUsing GFAC= 0.008 in equation for patients who were not matched the urea kinetic model could overestimate spKt/V,and hence,using the modified GFAC based on the dialysis schedules and the day of blood drawn can be more accurately to estimate the spKt/V, eKt/V and stdKt/V.

renal dialysis;urea generation factor;single-pool Kt/V;equilibrated Kt/V;standard Kt/V

R692.5

A

10.11958/20160381

1天津市第五中心醫(yī)院腎內(nèi)科（郵編300450）；2北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科

朱慧敏（1979），女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腎小球病、血液凈化研究

△通訊作者E-mail：zuoli@bjmu.edu.cn