鼻前庭所致通氣障礙的評估與手術治療進展

邱梓瀚 綜述 劉俊秀 審校

(北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

鼻腔作為呼吸道的主要門戶，是機體與外界環(huán)境接觸的重要部位，其呼吸氣流的動態(tài)特性由鼻腔的結構特征所決定。當鼻腔結構發(fā)生變化時，氣流也會發(fā)生相應的變化，對鼻腔和鼻竇功能產(chǎn)生影響，并可能進一步導致炎癥的發(fā)生。鼻氣道阻力約占呼吸道總阻力的一半以上[1]，在整個鼻腔呼吸阻力中，鼻前庭扮演重要角色。在臨床工作中，經(jīng)常可見鼻腔形態(tài)結構正?；虮侵懈舫C正術后患者有鼻塞癥狀或鼻塞癥狀緩解不滿意的情況，在查體過程中對鼻前庭進行形態(tài)結構改變時，患者鼻塞癥狀可有緩解，考慮鼻前庭對鼻腔通氣阻力有重要影響。因此，在對鼻塞患者進行診治過程中，應重視鼻前庭對鼻腔通氣阻力的重要性。本文就鼻前庭解剖結構及鼻前庭所致通氣障礙的常用術式進行文獻總結。

1 鼻前庭的解剖特點

鼻前庭形狀復雜，是由鼻翼(外鼻下1/3可移動的部位，由2個大翼軟骨、肌纖維、皮下結締組織、脂肪組織以及較厚的含皮脂腺的皮膚組成)內(nèi)側覆蓋的部分，包括鼻小柱及大翼軟骨內(nèi)側腳、鼻中隔膜部、軟骨性鼻中隔下端覆蓋有皮膚的部分、鼻翼內(nèi)側包括大翼軟骨外側腳及其或多或少有些突起的末端、“盲端”或漏斗部(為一淺隱窩，其外側與大翼軟骨外側腳上端相鄰，內(nèi)側與鼻背軟骨尾側相鄰)，鼻前庭前界為前鼻孔，后界為鼻瓣區(qū)。鼻瓣區(qū)位于通過鼻背軟骨與大翼軟骨相連接處及(兩側)下鼻甲前端所作的橫切平面的區(qū)域，是鼻氣道最狹窄部分，也是鼻腔氣道阻力最大的地方[2]。鼻瓣區(qū)分為內(nèi)鼻瓣區(qū)和外鼻瓣區(qū)。內(nèi)鼻瓣區(qū)是由鼻中隔、鼻底、下鼻甲前端和鼻背軟骨圍成的區(qū)域，外鼻瓣區(qū)由大翼軟骨內(nèi)外側腳、鼻中隔以及鼻底構成。在正常吸氣過程中，由于軟骨所提供的支撐力，瓣膜區(qū)會變窄但不會塌陷。在用力吸氣時，塌陷的趨勢被鼻擴張肌等的作用所抵消[3]。鼻部的肌肉對于鼻前庭的功能也起到重要的穩(wěn)定作用，通過控制該處肌肉可改變鼻孔和鼻前庭的形狀，達到改變氣道氣流的目的[4]。這部分肌肉也可通過輕微的非自主收縮來控制鼻前庭的形狀，控制鼻腔氣流。

當鼻前庭出現(xiàn)軟組織性、軟骨性或骨性原因?qū)е碌男螒B(tài)結構異常時，可導致鼻腔氣道阻力增加，常見因素包括鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大以及鼻瓣狹窄或塌陷等[5]。鼻瓣角是由鼻中隔前端及鼻背軟骨下緣所形成的夾角。當鼻中隔前端偏曲或鼻背軟骨塌陷等導致鼻瓣角減小或大翼軟骨支撐力下降導致鼻前庭動態(tài)性的塌陷時，可導致鼻瓣區(qū)氣道阻力增大。鼻底組織增厚或下鼻甲前端增生導致鼻瓣區(qū)狹窄時，鼻瓣區(qū)橫截面積的減小可使鼻腔氣流阻力增大，導致患者出現(xiàn)鼻塞癥狀。Locketz 等[6]提出鼻前庭體概念，認為鼻前庭體是一種動態(tài)變化的軟組織，來源于鼻前庭下外側緣和內(nèi)鼻瓣，與下鼻甲前端相鄰，也可導致鼻塞癥狀的出現(xiàn)。此外，當因為軟骨形態(tài)異常、組織增生或瘢痕攣縮等出現(xiàn)鼻小柱過寬、鼻尖塌陷等前鼻孔形態(tài)異常時，患者也可出現(xiàn)鼻塞癥狀[6]。此外，Ramprasad 等[7]根據(jù)鼻前庭的形態(tài)將鼻前庭分為切口型、標準型和伸長型，認為各型間的平均氣道阻力也存在著顯著差異。

2 鼻前庭所致通氣障礙的評估方法

2.1 主觀評估

鼻前庭(包括鼻瓣區(qū))所致的通氣障礙患病率不高，容易因評估困難導致誤診或漏診。目前，對于該區(qū)域的查體方法主要有Cottle試驗、前鼻鏡檢查及鼻內(nèi)鏡檢查等。

Cottle試驗是指在兩側頰部做向外牽拉以輔助鼻瓣區(qū)張開，若患者鼻塞癥狀明顯減輕或消失則為陽性，但這一檢查方法在普通鼻中隔偏曲的患者中會出現(xiàn)假陽性。此外，還可以使用改良Cottle試驗來檢查，即用鑷子等金屬器械輕輕向上外挑起鼻外側軟骨的尾側緣，擴大鼻瓣區(qū)面積，若患者有明顯的通氣改善即為陽性。另外，也可以使用前鼻鏡試驗進行檢查，通過前鼻鏡撐開鼻前庭來觀察患者是否有明顯通氣改善。抬鼻尖試驗、鼻貼試驗等也可用來判斷是否存在鼻瓣區(qū)原因所致的通氣障礙。棉球試驗/鼻通氣矯正帶試驗可以通過模擬鼻瓣區(qū)增寬后通氣情況來間接判斷鼻瓣區(qū)對鼻塞癥狀影響的重要性。1%麻黃堿直接收縮下鼻甲前端，若鼻塞有明顯改善，也可考慮鼻瓣區(qū)狹窄。除以上的檢查手法外，還可使用鼻小柱縮窄試驗(前鼻孔試驗)將鼻小柱下部縮窄檢查前鼻孔和鼻前庭增寬對通氣的影響。

主觀量表也是用來判斷患者癥狀的常用方法。除常見的視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)外，鼻塞癥狀評估(nasal obstruction symptom evaluation，NOSE)量表也被用于臨床對鼻塞癥狀的評估，且在經(jīng)過漢化后接受臨床檢驗，并與英文源量表及其他語言版本量表比較，被認為是評估鼻塞癥狀的有效工具[8]。另外，加拿大渥太華大學醫(yī)學院研制一種四級評分工具——渥太華鼻瓣塌陷量表(Ottawa Valve Collapse Scale，OVCS)用來評估鼻瓣的功能[根據(jù)OVCS分級標度，零級定義為沒有鼻瓣塌陷；一級定義為單側部分鼻瓣塌陷，即在深度吸氣期間發(fā)生鼻瓣狹窄而沒有完全的氣流阻塞(≤99%)；二級定義為雙側部分鼻瓣塌陷(≤99%)或單側完全塌陷(100%)；三級定義為完全雙側鼻瓣膜塌陷(100%)]，雖然OVCS對手術前鼻瓣塌陷(nasal valve collapse，NVC)的嚴重程度進行分類，但尚無法用于預測患者的術后結果[9，10]。

2.2 客觀評估

鼻聲反射及鼻阻力計檢查常被用來進行鼻阻力客觀評估的方法。鼻聲反射可以量化鼻腔空間結構、檢測鼻腔最小截面積位置。鼻阻力計可以測量鼻腔壓力和氣流。Vidyasagar等[12]對40例鼻瓣區(qū)正常和47例鼻瓣塌陷者分別使用吸氣相和靜息相獲得的鼻瓣區(qū)橫截面積比率進行對照研究，得出雙相的鼻聲反射檢查對于鼻瓣區(qū)功能障礙有更髙的診斷價值。目前，這2種檢查是臨床上客觀反映鼻腔通氣情況既無創(chuàng)又便捷的最佳手段。

前鼻鏡和鼻內(nèi)鏡均是常用來檢查鼻前庭的客觀手段，兩者可以直觀地看到鼻中隔是否偏曲、鼻瓣角是否異常、鼻底組織是否增生及下鼻甲是否肥大等情況，甚至可以看到動態(tài)的吸氣相鼻外側壁塌陷情況。通過鼻內(nèi)鏡還可以觀察吸氣相鼻瓣是否塌陷及塌陷程度，而且對高位及深部的鼻中隔偏曲、下鼻甲全程及其肥厚情況、腺樣體是否增生等情況。

此外，CT、MRI等也可以用來評估鼻前庭的情況。CT可以較為清晰地顯示鼻腔鼻竇病變，包括病變位置、大小和范圍，且對于骨質(zhì)的破壞能更好地顯示出來；MRI對分辨鼻腔鼻竇病變性質(zhì)，如炎癥、囊腫、腫瘤等有更好的辨識度。Chavan等[12]認為鼻內(nèi)鏡檢查和CT掃描均可輔助評估竇口鼻道復合體和竇內(nèi)黏膜疾病的各種解剖學變化。Bishop等[13]采用MRI對鼻腔組織進行測量，San Nicoló等[14]甚至用MRI對鼻瓣區(qū)進行動態(tài)的評估。

3 手術治療

鼻前庭通氣障礙的治療主要通過手術。除針對鼻中隔偏曲和下鼻甲肥大的術式，針對鼻外側壁強度不足導致鼻瓣塌陷的各類移植物術式也有廣泛應用，但目前對于使用哪種移植物并無明確的適應證。

3.1 鼻中隔及下鼻甲手術

鼻中隔前端及下鼻甲前端均是鼻前庭中鼻瓣區(qū)的組成部分，鼻中隔發(fā)生偏曲和(或)下鼻甲前端肥大增生時，可以使鼻瓣角發(fā)生異常、鼻瓣區(qū)面積減小而導致鼻塞癥狀。針對這2種情況，多采用鼻中隔矯正術及下鼻甲手術(包括下鼻甲切除術、下鼻甲骨折外移術、下鼻甲黏膜下骨切除術等)，使鼻瓣角恢復正常、鼻瓣區(qū)面積擴大。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，以上手術方式多采用鼻內(nèi)鏡輔助進行。常明章等[15]報道42例鼻內(nèi)鏡下鼻中隔前端偏曲矯正術，其中37例治愈(矯正后鼻中隔居中，創(chuàng)口一期愈合，鼻塞、頭痛癥狀消失，無并發(fā)癥)，3例癥狀好轉(矯正后鼻中隔居中，創(chuàng)口一期愈合，鼻塞改善不明顯，偶有頭痛，無并發(fā)癥)，均無并發(fā)癥。Loyo等[16]提出一種新的鼻中隔成形術來矯正鼻中隔前端偏曲，71例術前NOSE平均評分由72.25分降至術后24.00分。

3.2 鼻翼加強移植物手術

對于鼻瓣塌陷的患者，可通過鼻翼加強移植物加強鼻外側壁的剛度來進行治療。這種方法可通過鼻內(nèi)切口或外鼻成形術的方式將板條狀的軟骨移植物植入預先分離好的軟組織囊袋中，將其調(diào)整并置于鼻外側壁塌陷最明顯處，以穩(wěn)定鼻外側壁。移植物可由中隔軟骨或耳部軟骨組成，并應用于最大的鼻外側壁塌陷部位[17]。Uebel等[18]報道34例鼻翼加強移植物手術，94%(32/34)患者鼻腔通氣得到改善，91%(31/34)患者外形得到改善。Elsayed等[19]將鼻翼加強移植物手術應用于12例小兒患者，術后均有主觀和客觀的通氣功能改善，NOSE評分術前(14.00±1.71)分，術后1年(7.83±1.47)分；術前吸氣峰流速為(29.92±4.46)L/min，術后1年為(42.58±4.93)L/min。

3.3 海鷗翼狀軟骨移植物手術

對于外鼻瓣膜功能障礙、鼻翼夾傷和之前術中切除過多大翼軟骨的患者，可行海鷗翼狀軟骨移植物手術。在鼻整形術中若切除過多的大翼軟骨，會導致該區(qū)域支撐力不足，出現(xiàn)鼻外側壁塌陷，還會影響鼻翼和鼻尖的外形。海鷗翼狀軟骨移植物是由耳廓軟骨修剪成而成，隨后將修剪完成的軟骨植入鼻尖與兩側薄弱的大翼軟骨固定在一起。Pedroza等[20]回顧性評估1981～2002年接受海鷗翼狀軟骨移植物手術60例，55例(92%)表示對手術效果非常滿意。這種方法既可加固鼻外側壁，使鼻瓣區(qū)面積增加從而改善通氣，也可改善外鼻外觀。

3.4 軟骨擴展移植物手術

對于歪鼻或者鼻中隔偏曲所致的鼻瓣狹窄的患者，可選用軟骨擴展移植物進行治療。軟骨擴展移植物一般使用鼻中隔軟骨，必要時也可是肋軟骨替代，該方法可以有效增加鼻瓣區(qū)的面積。將該移植物修整呈條狀，置于鼻中隔上緣，與鼻背軟骨和鼻中隔軟骨緊密縫合。de Pochat等[21]報道20例軟骨擴展移植物手術，有效改善患者的鼻塞癥狀，客觀上鼻瓣區(qū)面積有明顯增加(呼吸質(zhì)量評分由術前平均8分上升到術后9.4分，術側鼻瓣區(qū)平均面積由術前0.6 cm2增加至術后0.9 cm2)。Ulusoy等[22]對68例開放式鼻中隔成形術進行對照研究，第1組35例鼻中隔成形并使用軟骨擴展移植物,第2組33例不使用軟骨擴展移植物，第2組在改善鼻塞方面有較好的效果[第1組NOSE評分由(61.2±9.0)分下降至(24.0±7.6)分，第2組NOSE評分由(63.1±8.6)分下降至(27.0±11.7)分]；第1組患者嗅覺有更好的改善[第1組嗅閾由術前6.8±2.0上升至術后8.2±1.9，氣味分辨能力由術前12.5±1.8上升至術后13.0±1.5，識別水平由術前12.4±1.9上升至術后12.9±1.5(P<0.05)]；第2組氣味分辨能力由術前12.0±1.4上升至術后12.1±1.3，識別水平由術前12.0±1.5上升至術后12.2±1.2，術前后變化差異無顯著性(P>0.05))。

3.5 蝶形軟骨移植物手術

鼻瓣狹窄導致鼻塞癥狀嚴重時，可采用蝶形軟骨移植物進行治療。蝶形軟骨移植物由耳部軟骨制成，術中將其置于鼻背軟骨上方，不僅可以擴大鼻瓣角，也可增加鼻背的機械強度。但是對于鼻背皮膚過薄且鼻背軟骨具有足夠明顯強度的患者，蝶形軟骨的移植可能不是治療鼻瓣塌陷首選方法。Howard 等[23]對512例蝶形軟骨移植糾正鼻瓣進行回顧，87%(444/512)的患者鼻塞癥狀完全緩解，10%(49/512)癥狀好轉，無患者鼻塞癥狀惡化。Loyo 等[24]報道34例蝶形軟骨移植物術，術后鼻塞癥狀評分均值由69分下降至23分。

3.6 鼻內(nèi)Z成形術

Z成形術普遍用于鼻瓣區(qū)瘢痕攣縮及前鼻孔縮窄等所致的通氣不暢治療中，且常取得良好的治療效果。陳賽明等[25]報道17例鼻內(nèi)Z成形術，VAS評分由術前(7.01±1.12)分降至術后(2.13±0.46)分。王珮華等[26]報道18例后天性前鼻孔狹窄行Z成形術，術后主觀評定滿意9例，較滿意8例，不滿意1例；客觀評定治愈11例，有效7例，無效為0。鼻內(nèi)Z成形術還可輕微地抬高鼻尖，使鼻腔通氣增加。

3.7 其他手術方法

除以上常見的軟骨移植物外，可吸收的植入物也已經(jīng)用于臨床修復鼻前庭，且取得良好的治療效果[27，28]。懸吊縫合技術[29，30]等也是治療鼻瓣塌陷的有效方法。鼻瓣區(qū)的消融術可以通過增加鼻瓣區(qū)的面積從而達到改善鼻前庭通氣的目的[4]。另外，對于鼻小柱過寬的病例，通過手術縮窄鼻小柱從而擴大前鼻孔或矯正扭曲，也可以改善通氣[31]。

4 非手術治療

對于鼻前庭通氣障礙，研究者也在開發(fā)一些非手術的替代療法。Gelardi 等[32]對19例阻塞性睡眠呼吸暫停進行鼻內(nèi)擴張器治療，使用時呼吸暫停低通氣指數(shù)31.1±27.4，較未使用時38.7±30.8顯著降低。劉維等[33]將100例正頜術后鼻塞隨機分為觀察組與對照組各50例，觀察組用生理性海鹽水沖洗鼻腔聯(lián)合通氣鼻貼貼于鼻翼雙側,對照組用呋麻滴鼻液，觀察組鼻塞緩解47例，總有效率94%，對照組鼻塞緩解11例，總有效率為22%?？梢姡硇院｛}水聯(lián)合通氣鼻貼改善術后鼻塞療效顯著優(yōu)于單純使用呋麻滴鼻液。

5 鼻前庭通氣障礙治療效果的評估

評估鼻前庭通氣障礙治療后的效果，既可通過詢問患者治療后癥狀改善情況和主觀量表如VAS評分[34]、NOSE量表[34]等，也可通過鼻聲反射[35]、鼻阻力測定[36]等客觀方法進行評估。前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡及CT等可以觀察治療后鼻前庭狀態(tài)。

6 小結

鼻前庭是鼻腔的重要組成部分，鼻瓣區(qū)作為鼻前庭后界是鼻腔最為狹窄的部分。患者以鼻塞為主要癥狀時，除考慮鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大等疾病，也應考慮鼻前庭所致的通氣障礙，并進行相關的體格和影像學檢查等，防止漏診誤診。治療鼻前庭通氣障礙應根據(jù)主要解剖變化來制定手術方式。除有眾多的手術方法可以選擇外，也可以為部分畏懼手術的患者提供替代療法來改善鼻腔通氣，以提高患者的生活質(zhì)量。