腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口的臨床療效*

張廣東 卜廣波 趙 磊 孟繁君 張士芹 王開雷 張 國

(濟寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院胃腸外科，滕州 277500)

近年來，直腸癌特別是低位直腸癌患病率持續(xù)上升，約 70%患者的腫瘤距離肛門不足7 cm[1.2]。對于距離肛緣<4 cm的患者，腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除經(jīng)腹膜結(jié)腸造口為主要的手術(shù)方式[3]，特點是操作簡單，由于結(jié)腸垂直穿過腹膜、腹壁進行造口，解剖上人為在腹壁制造一個薄弱區(qū)域，腹內(nèi)壓升高時，腹腔臟器可穿過薄弱區(qū)域而形成造口旁疝、脫垂等，術(shù)后造口旁疝、脫垂等并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]，文獻[5～8]報道隨訪12～36個月，造口旁疝發(fā)生率為30%～46%，將隨訪時間延長到7年，造口旁疝的發(fā)生率高達58%[9，10]。腹腔鏡隧道式腹膜外造口的特點是操作復(fù)雜，且結(jié)腸經(jīng)過腹膜外隧道U字穿過腹壁，造口前方腹膜保持完整，腹膜受力均勻，造口腸管在腹膜外隧道可粘連固定，理論上可以降低造口旁疝、脫垂等并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡腹膜外造口操作較困難，無固定的手術(shù)步驟，是腹腔鏡直腸癌腹會陰切除術(shù)的三大難題之一。本研究對2015年1月～2019年12月我院低位直腸癌行腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)進行回顧性分析，探討腹腔鏡隧道式腹膜外結(jié)腸造口術(shù)的可行性，并與經(jīng)腹膜結(jié)腸造口在術(shù)中造口時間、術(shù)后排氣時間及造口并發(fā)癥等方面進行比較，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月～2019年12月我院因低位直腸癌行腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)60例，男37例，女23例。年齡20～85歲，平均56.2歲。便血22例，肛門下墜16例，排便不盡9例，腹脹6例，貧血5例，2例查體行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變。BMI 17.96～29.14，平均24.84。病程2周～12個月，中位數(shù)6個月。腫瘤下緣距離肛緣0～6 cm，平均2.65 cm。腫瘤直徑1～6 cm，平均2.4 cm。術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查而且病理確診為直腸癌或肛管癌。2例術(shù)前行新輔助化療。12例合并原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等疾病。術(shù)前告知患者及其家人2種術(shù)式的優(yōu)缺點，醫(yī)生根據(jù)患者BMI、經(jīng)濟承受能力以及意愿選擇術(shù)式，分為腹膜外造口組(30例)和腹膜造口組(30例)。2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①病理診斷為直腸癌或肛管癌；②腫瘤下緣距肛門≤6 cm且無法保肛需要結(jié)腸造口；③年齡20～85歲；④經(jīng)腹部CT、MRI及胸部CT或者PET-CT，排除肝、肺等臟器的遠處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn): ①直腸多原發(fā)癌；②曾患惡性腫瘤；③患有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病；④急診手術(shù)；⑤有下腹部手術(shù)史影響腹膜外造口。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)方法見文獻[11]。

1.2.2 腹腔鏡腹膜外造口術(shù) 全麻后取頭低腳高位。取臍上穿刺點為觀察孔，右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm為主刀主操作孔，臍右側(cè)5 cm處為主刀輔助操作孔，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c為助手操作孔。腹腔鏡下確定預(yù)切除腸管長度并用肽夾標(biāo)記，避免預(yù)留腸管過長或者過短。長度為乙狀結(jié)腸至左下腹trocar孔長度加腹壁厚度(術(shù)前CT測量)，見圖1。在左側(cè)生殖血管走行區(qū)外側(cè)2 cm處水平切開側(cè)腹膜至髂棘水平，由外向內(nèi)鈍性分離腹膜外間隙形成造口隧道內(nèi)口。隧道內(nèi)口盡量寬松，注意避免腹膜卡壓腸管導(dǎo)致造口腸管缺血發(fā)生腸壞死(圖2)。在左側(cè)操作孔處一直徑為2 cm圓形切口為預(yù)造口位置(圖3)。從左側(cè)操作孔處游離腹膜前間隙，用腸鉗扇形游離腹膜外造口通道至隧道內(nèi)口，擴張通道直徑5～7 cm(圖4)。將乙狀結(jié)腸殘端放置于隧道內(nèi)口處，避免腸管旋轉(zhuǎn)，保持系膜側(cè)向內(nèi)側(cè),由左下腹造口處置入卵圓鉗，牽出乙狀結(jié)腸殘端，將腸壁與皮膚縫合，完成造口(圖5)。

圖1 標(biāo)記預(yù)切除腸管 圖2 切開側(cè)腹膜創(chuàng)建腹膜外隧道內(nèi)口 圖3 左下腹操作孔處為預(yù)造口位置 圖4 腸鉗游離腹膜前間隙，創(chuàng)建腹膜外隧道 圖5隧道內(nèi)牽出乙狀結(jié)腸殘端，完成造口

1.3 觀察指標(biāo)

造口時間(切割閉合期閉合腸管開始到造口腸管腸壁與皮膚縫合完成)，術(shù)后排氣時間，術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn):體溫正常，進食正常，造口排便通暢，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥)，術(shù)后排便預(yù)感(指患者排便前的預(yù)感，并非患者對排便的自主控制，患者可根據(jù)造口走行區(qū)腸管的脹、溫、熱、蠕動等感覺做出提前預(yù)判)，術(shù)后并發(fā)癥包括造口出血(為腸造口黏膜出血或造口黏膜與皮膚連接處血管出血，出血量≥5 ml)、水腫(造口黏膜水腫，黏膜呈淡粉色、半透明，質(zhì)地結(jié)實，易出血)、周圍炎(造口周圍皮膚發(fā)紅、皮疹、紅斑、炎性滲出等)、缺血(造口黏膜顏色暗紅或者發(fā)黑，有分泌物或臭味)、旁疝(患者站立或平臥，腹內(nèi)壓增加時造口旁出現(xiàn)腫物膨出，結(jié)合腹部CT確診)、脫垂(造口腸襻經(jīng)造口由內(nèi)向外翻出超過皮膚平面4 cm以上)、回縮(造口黏膜低于周圍皮膚平面)和狹窄(造口直徑≤1.5 cm，食指深入造口可感覺明顯緊縮)等[12]。

1.4 隨訪

住院期間由造口師觀察并記錄造口狀況，出院后電話、門診隨訪或家訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，2年后半年隨訪1次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后病理：直腸癌55例，肛管癌5例。2組造口時間、術(shù)后排氣時間、住院時間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。60例術(shù)后隨訪9～57個月，中位隨訪時間26.4月,術(shù)后共發(fā)生造口旁疝共10例(腹膜外造口組2例，腹膜造口組8例)，根據(jù)Moreno-Matias分型[13]，Ⅰa型6例，Ⅰb型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例；根據(jù)2018年歐洲疝協(xié)會分型[13]，Ⅰ型6例，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。1例造口旁疝合并切口疝(歐洲疝協(xié)會分型[13]為Ⅳ型)，行腹腔鏡sugarbaker法修補造口旁疝+IPOM修補切口疝，術(shù)后恢復(fù)好，其余患者選擇保守治療。腹膜外造口組未發(fā)生造口脫垂，腹膜造口組發(fā)生4例造口脫垂，2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。1例造口脫垂合并嵌頓，急癥行手術(shù)修補，切除部分腸管后重新造口，術(shù)后恢復(fù)好。腹膜外造口組排便前預(yù)感率46.8%(14/30)，明顯高于腹膜造口組20.0%(6/30，P<0.05)。2組術(shù)后造口出血、水腫、周圍炎、缺血、回縮和狹窄發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 造口旁疝

1958年Goligher[14]首次提出采用腹膜外結(jié)腸造口來降低造口旁疝的發(fā)生率。由于腹腔鏡下腹膜外造口手術(shù)操作較困難，病例數(shù)量較少，很多學(xué)者將腹腔鏡腹膜外造口與開腹腹膜外造口數(shù)據(jù)進行合并統(tǒng)計[14,15]。Kroese等[15]對1048例(腹膜外 347 例，經(jīng)腹膜 701 例；開腹手術(shù)873例，腹腔鏡手術(shù)175例)腹膜外造口與經(jīng)腹膜造口術(shù)后并發(fā)癥進行meta分析，結(jié)果顯示腹膜外結(jié)腸造口術(shù)組術(shù)后造口旁疝發(fā)生率為6.3%，明顯低于經(jīng)腹膜造口組發(fā)生率17.8%(P=0.001)。Lian等[16]對1071例進行了類似的分析，結(jié)果顯示腹膜外造口術(shù)造口旁疝的發(fā)生率明顯低于經(jīng)腹膜造口(6.4% vs.13.3%,OR=0.41，95%CI：0.23～0.73，P=0.002)。腹腔鏡下腹膜外造口手術(shù)難度較大，沒有較統(tǒng)一的手術(shù)步驟，但是仍然謹(jǐn)慎地認(rèn)為腹腔鏡腹膜外造口可降低造口旁疝的發(fā)生率[15]。本研究結(jié)果與國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者的研究基本一致，腹膜外造口可降低造口旁疝的發(fā)生率，可能的原因是：①經(jīng)腹膜結(jié)腸造口，解剖上會出現(xiàn)薄弱點或缺損，當(dāng)縫合不嚴(yán)密、腹內(nèi)壓增加、肥胖、感染、時間的延長等高危因素[17～20]存在時，很容易形成造口旁疝。腹膜外造口，造口前方有腹膜覆蓋，增加腹壁的張力，且使腹壁受力更加均勻[15]。造口腸管在腹膜外隧道內(nèi)可形成一定程度的粘連與固定，也可減少造口旁疝的發(fā)生[18]。腹膜外造口組術(shù)后發(fā)生造口旁疝2例，根據(jù)Moreno-Matias分型[13]，均為Ⅰa型，造口旁疝疝囊直徑3 cm，不合并切口疝，無網(wǎng)膜嵌入，患者無明顯癥狀，未手術(shù)治療。分析形成造口旁疝的原因，2例均為肥胖病人(BMI 分別為28.2和31.8)，創(chuàng)建腹膜外造口隧道較短，直徑較大，隧道較為寬松，且患者肥胖造口腸管脂肪較多，導(dǎo)致造口筋膜開口較大(直徑約4 cm)，縫合固定不嚴(yán)密。其余8例造口旁疝均發(fā)生在腹膜造口組，相對腹膜外造口，經(jīng)腹膜造口腸管的縫合固定更加重要，且在保證腸管血供的前提下，盡量縮小筋膜開口直徑。

預(yù)防性放置補片可有效地降低造口旁疝的發(fā)生[19,21～23]，但預(yù)放置補片仍然存在潛在風(fēng)險，如補片感染、腸瘺、經(jīng)久不愈的竇道等[24]；其次，大多數(shù)患者可能不會最終發(fā)展為造口旁疝,且放置補片也未必能完全避免造口旁疝[25，26]，預(yù)防性放置補片將會在這些原本不該受影響的人群中產(chǎn)生潛在不良影響。

3.2 造口脫垂

關(guān)于腹膜外造口對造口脫垂的影響學(xué)者們意見不一致。Lian等[16]對較早發(fā)表的文章進行meta分析，結(jié)果顯示腹膜外造口組與腹膜造口組造口脫垂發(fā)生率分別為3.4%和 5.7%(OR=0.61，P=0.38)，無統(tǒng)計學(xué)差異。Kroese等[15]對437例(經(jīng)腹膜252例，腹膜外185例)術(shù)后造口脫垂進行meta分析，結(jié)果顯示與腹膜造口相比，腹膜外造口可明顯降低造口脫垂發(fā)生率(1.1% vs 7.3%,OR=0.21，P=0.01)。多數(shù)學(xué)者[14，20，27，28]認(rèn)為腹膜外造口結(jié)腸可以在腹膜外隧道內(nèi)形成粘連固定，一定程度可以減少造口脫出的發(fā)生率，但需要更多的RCT證實。本研究顯示，與經(jīng)腹膜造口相比，腹膜外造口并未降低造口脫垂發(fā)生率。術(shù)后4例造口脫垂均發(fā)生在腹膜造口組，其中1例造口脫出并嵌頓，手法復(fù)位失敗后急診切除部分過長腸管后重新造口，此患者體形較瘦小(BMI 18.5)，腹腔內(nèi)預(yù)留腸管較長，造口筋膜開口直徑較小(約2.5 cm)，腹內(nèi)壓突然增加時導(dǎo)致脫垂并嵌頓。分析造口脫垂的主要原因是預(yù)留腸管過長，造口筋膜開口較大，經(jīng)腹膜造口腸管與側(cè)腹膜未縫合固定等。建議手術(shù)時在腹腔鏡下標(biāo)記預(yù)切除腸管的位置，如果腸管預(yù)留太長，會增加造口脫垂發(fā)生的機會。腹腔鏡經(jīng)腹膜結(jié)腸造口很難像開腹造口一樣將腹腔內(nèi)結(jié)腸與側(cè)腹膜縫合在一起，從而增加造口脫垂發(fā)生的機率，而且一旦縫合不嚴(yán)密很容易導(dǎo)致腸梗阻內(nèi)疝。

3.3 造口缺血

本研究造口缺血腹膜外造口組1例，腹膜造口組3例，2組均未發(fā)生造口壞死。對于預(yù)防造口缺血，需要注意以下幾個方面：①牽出腸管造口時，腸管系膜方向向內(nèi)側(cè)同時避免腸管旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致缺血。造口腸壁與腹膜、前鞘縫合固定時，避免縫扎腸壁血管。②創(chuàng)建腹膜外隧道時，內(nèi)口盡量寬松，避免腹膜卡壓腸管導(dǎo)致缺血、梗阻。③手術(shù)步驟上可先造口再進行盆腔重建，這樣盆腔重建完成后，有足夠長的時間觀察造口顏色來判斷是否存在缺血。

3.4 手術(shù)時間

不同手術(shù)者不同腹膜外造口手術(shù)步驟，其造口時間也不盡相同[29～31]。Wang等[17]對231例(腹膜外組108例，經(jīng)腹膜造口組128例)進行分析，結(jié)果顯示，腹膜外造口組平均造口時間19 min，經(jīng)腹膜造口組平均造口時間27 min，差異有顯著性(P<0.001)。本研究結(jié)果顯示2組造口時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。腹膜外造口時間主要花費在創(chuàng)造腹膜外隧道，縫合固定用時較少；經(jīng)腹膜造口縫合固定用時較長，尤其是在狹窄的空間內(nèi)縫合深部腹膜。腹膜外造口與經(jīng)腹膜造口相比未明顯增加造口時間，也未明顯增加手術(shù)難度，臨床實踐操作上簡便可行。

3.5 術(shù)后排便前預(yù)感

腹膜外造口組(46.7%，14/30)排便前預(yù)感明顯強于腹膜造口組(20.0%，6/30),差異有顯著性(χ2=4.800,P=0.028)，可能的原因是[31,32]：腹膜外造口的腸管在腹膜外隧道內(nèi)U字走行，已經(jīng)形成穩(wěn)定的粘連，排便時腸管受力均勻，對排糞有緩沖作用。腹膜外隧道有豐富的神經(jīng)，排便時腸管內(nèi)的糞便或氣體在隧道內(nèi)可以產(chǎn)生溫?zé)峄蛉鋭?、擴張等機械運動，可刺激腹膜及周圍的神經(jīng)，一定程度上產(chǎn)生便意形成新的排便反射，可以一定程度預(yù)感排便。結(jié)腸造口患者術(shù)前排便預(yù)感，有利于造口護理，減少糞便污染、刺激造口周圍皮膚。

綜上所述，本研究顯示腹腔鏡隧道式腹膜外結(jié)腸造口操作簡單，不延長造口時間，可降低術(shù)后造口旁疝發(fā)生率，提高患者排便前預(yù)感，值得臨床推廣應(yīng)用。由于本研究樣本量尚少，隨訪時間短，該術(shù)式在預(yù)防造口遠期并發(fā)癥方面尚有待大宗病例的前瞻性隨機對照研究來明確。