芬太尼透皮貼劑治療鼻咽癌放療性口腔黏膜炎疼痛的療效觀察及護(hù)理

馮惠霞, 熊軍義, 陳 柳, 鄭素芬, 付江瑜, 曾培容

作者單位： 510060 廣東 廣州，中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院 放射治療科

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腫瘤護(hù)理

芬太尼透皮貼劑治療鼻咽癌放療性口腔黏膜炎疼痛的療效觀察及護(hù)理

馮惠霞, 熊軍義, 陳 柳, 鄭素芬, 付江瑜, 曾培容

作者單位： 510060 廣東 廣州，中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院 放射治療科

目的 評(píng)價(jià)芬太尼透皮貼劑(多瑞吉)治療鼻咽癌患者放療中急性放射性口腔黏膜炎所致中重度疼痛的控制作用以及對(duì)患者生活質(zhì)量的改善程度，總結(jié)護(hù)理措施。方法 選取中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院放射治療科58例鼻咽癌患者，在放化療中出現(xiàn)急性放射性口腔黏膜炎所致中重度疼痛時(shí)使用4.2 mg/貼的芬太尼透皮貼劑止痛，并同時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。分別于首次用藥前及用藥后每天8、15、22時(shí)記錄疼痛評(píng)分，直至放療結(jié)束，觀察治療后疼痛緩解及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 用藥后，疼痛緩解率100%，不良反應(yīng)多為頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、胃部不適、便秘等，經(jīng)處理均能緩解，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和停藥后藥物依賴(lài)和成癮性。結(jié)論 芬太尼透皮貼控制急性放射性口腔黏膜炎所致中重度疼痛的作用強(qiáng)、毒性低，使用方便，能夠明顯改善患者的生活質(zhì)量；針對(duì)性護(hù)理干預(yù)可以提高止痛效果及降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

芬太尼透皮貼劑； 鼻咽癌； 放射性黏膜炎； 疼痛護(hù)理

放療是鼻咽癌首選治療方法，同期放化療更是中晚期鼻咽癌的主要治療手段。急性放射性黏膜炎是鼻咽癌放療中最常見(jiàn)也是最棘手的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)90%以上,不僅導(dǎo)致患者口咽疼痛、吞咽困難，影響進(jìn)食和睡眠，嚴(yán)重者可導(dǎo)致放療中斷，影響療效。以往對(duì)急性放射性黏膜炎只是注重使用口腔黏膜保護(hù)、抗菌及消炎等治療，而忽視了其所致口咽疼痛的處理。芬太尼透皮貼劑通過(guò)持續(xù)、緩慢地經(jīng)皮膚吸收方式給藥，特別適用于治療嚴(yán)重口腔黏膜炎的疼痛，目前臨床已廣泛使用[1-2]。根據(jù)報(bào)道，治療嚴(yán)重口腔黏膜炎引起的疼痛，芬太尼透皮貼劑療效優(yōu)于傳統(tǒng)的局麻藥和鎮(zhèn)痛泵。我病區(qū)對(duì)58例鼻咽癌患者在放化療中出現(xiàn)中、重度疼痛的口腔黏膜炎時(shí)應(yīng)用芬太尼透皮貼劑止痛，并給予及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)，收到良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012年4月至2015年3月在我病區(qū)住院行同期放化療的Ⅲ～Ⅳ期鼻咽癌患者中，出現(xiàn)中、重度疼痛的口腔黏膜炎且疼痛數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scales，NRS)[1]評(píng)分≥4分的患者共58例，其中男43例 ,女15例，年齡23～75歲。治療方案：均采用適形調(diào)強(qiáng)放療，每天1次，每天照射劑量為2.12～2.18 Gy,每周5天，總療程6～7周。同期化療方案為DDP 80～100 mg/m2靜脈滴注，共2個(gè)療程。在放療的第1和第4周使用多帕菲15 mg/m2，每周1次，共3～4周?；颊呔褂?.2 mg/貼的芬太尼透皮貼劑止痛。

2 觀察項(xiàng)目及療效評(píng)定

2.1 疼痛程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS),0～10數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛。1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛,影響睡眠；≥7分為重度疼痛，因疼痛難以入睡。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字，由責(zé)任護(hù)士分別在首次用藥前及用藥后每天8、15、22時(shí)記錄NRS評(píng)分，直至放療結(jié)束。

2.2 鎮(zhèn)痛療效評(píng)估 輕度緩解為疼痛減輕1/4，但仍感有明顯疼痛，睡眠、生活仍受干擾；中度緩解為疼痛減輕1/2；明顯緩解為疼痛減輕3/4，睡眠基本不受干擾，能正常生活；完全緩解為疼痛完全消失。總有效率為輕度緩解+中度緩解+明顯緩解+完全緩解。以對(duì)照自身治療前后的NRS值來(lái)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。

2.3 不良反應(yīng)觀察并記錄 記錄使用芬太尼透皮貼劑后的各種不良反應(yīng)(如便秘、惡心、嘔吐、頭暈和尿潴留等)的發(fā)生、程度以及轉(zhuǎn)歸。

3 護(hù)理

3.1 用藥前健康教育 責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告訴患者使用芬太尼透皮貼劑止痛的優(yōu)點(diǎn)及必要性，提高患者的依從性，并發(fā)放護(hù)理指導(dǎo)卡片。首次給藥由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解、示范。囑患者在用藥期間注意保護(hù)貼劑，避免脫落，如有松脫及時(shí)報(bào)告護(hù)士及主管醫(yī)生更換。用藥期間粘貼藥物的部位避免接觸熱源。向患者詳細(xì)說(shuō)明可能出現(xiàn)的常見(jiàn)不良反應(yīng)及其預(yù)防措施。

3.2 芬太尼透皮貼劑使用方法及注意事項(xiàng) 選擇前胸、后背、上臂、大腿內(nèi)側(cè)或腹部無(wú)毛發(fā)平坦區(qū)，避開(kāi)有破損、瘢痕及放療野皮膚作為粘貼部位。擬粘貼部位用清水清洗，避免用力揉搓皮膚，禁忌使用肥皂、沐浴露、75%的酒精或碘酊涂擦局部，以免刺激皮膚或改變皮膚的酸堿性，待完全干燥。貼劑要緊貼皮膚，以手掌輕輕撫平貼膜，與皮膚充分接觸，不留空隙。每72 h更換1次，更換時(shí)注意更換粘貼部位，盡量不要在同一部位連續(xù)使用貼劑，可避免芬太尼藥物蓄積而引起皮膚過(guò)敏反應(yīng)。禁止熱敷粘貼藥物的部位，如接觸熱源、洗熱水浴、睡電熱毯和熱敷等，避免芬太尼吸收速率過(guò)快。為防止患者在使用過(guò)程中因穿脫衣服摩擦或出汗等引起貼劑脫落，本組患者按常規(guī)方法貼好后，在貼劑表面外加貼1片比芬太尼透皮貼劑面積大的粘性薄膜，薄膜與皮膚的接觸面積大、牢固、不易脫落。用過(guò)的貼劑對(duì)折后放入回收袋，由取藥護(hù)士送回藥房。

3.3 不良反應(yīng)的預(yù)防及處理 (1)便秘：鼓勵(lì)患者每日飲水至少1 500 ml；晨起后空腹飲一杯蜂蜜水或涼開(kāi)水；多進(jìn)食蜂蜜、桃仁、蘿卜、酸奶和麥片，多吃新鮮蔬菜水果；指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，輸液時(shí)可借助移動(dòng)輸液架在走廊活動(dòng)，練習(xí)深長(zhǎng)的腹式呼吸；臥床時(shí)進(jìn)行腹部順時(shí)針自我按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；排便時(shí)指端輕壓肛門(mén)后端可促進(jìn)排便；對(duì)上述方法無(wú)效者可用乳果糖、番瀉葉等緩瀉劑。(2)惡心嘔吐：根據(jù)患者的口味定制飯菜，品種多樣化，進(jìn)食清淡、新鮮、易消化的飲食，避免油膩、辛辣刺激性食物，少食多餐；避開(kāi)不良的味道、視覺(jué)和聲音，提供安靜、舒適、空氣清新、輕松愉快的進(jìn)餐環(huán)境；可預(yù)防性口服胃復(fù)安、維生素B6等止吐藥物；當(dāng)患者嘔吐時(shí)暫停進(jìn)食，及時(shí)清倒嘔吐物，給予胃復(fù)安肌注或5-羥色胺受體拮抗劑靜脈用藥。(3)頭暈：首次用藥時(shí)囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，減少日?；顒?dòng)量，待其適應(yīng)后再逐步恢復(fù)至正?；顒?dòng)量；房間通風(fēng)，保持空氣清新；輕度頭暈者經(jīng)臥床休息多可緩解，嚴(yán)重者可用0.9%氯化鈉溶液100 ml加地塞米松10 mg靜脈滴注。(4)呼吸抑制：密切觀察病情，嚴(yán)防呼吸抑制的發(fā)生。(5)尿潴留：觀察患者排尿情況，及時(shí)處理尿潴留。以上常見(jiàn)不良反應(yīng)及預(yù)防措施詳細(xì)告訴患者并印制在卡片上發(fā)給患者。

4 結(jié)果

本組58例患者，治療前中度疼痛17例，重度疼痛41例，平均NRS評(píng)分7.97分。治療后無(wú)疼痛12例，輕度疼痛39例，中度疼痛7例，重度疼痛0例，平均NRS評(píng)分1.05分(P<0.001)。治療總有效率100%。發(fā)生不良反應(yīng)12例(20.6%)，其中便秘3例(5.2%)，惡心嘔吐6例(10.3%)，頭暈3例(5.1%)，無(wú)尿潴留及呼吸抑制者。

5 討論

鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,以華南地區(qū)高發(fā)。由于鼻咽解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及鼻咽癌生物學(xué)行為的特殊性，初診時(shí)即為Ⅲ～Ⅳ期的患者約占70%。目前多項(xiàng)臨床研究表明同期放化療的療效優(yōu)于單純放療，但同時(shí)也增加了治療相關(guān)的毒副作用。鼻咽癌的放療可造成口腔、鼻腔黏膜的損傷，出現(xiàn)口干、口腔潰瘍、鼻分泌物增多甚至潰爛出血，造成患者張口困難，嚴(yán)重影響患者的正常生活[3]。文獻(xiàn)報(bào)道Ⅲ/Ⅳ級(jí)黏膜反應(yīng)可高達(dá)85%～100%[4-7]。黏膜反應(yīng)過(guò)重、疼痛劇烈將嚴(yán)重影響患者的飲食和睡眠，影響生存質(zhì)量，造成營(yíng)養(yǎng)不足，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至使患者因不能忍受疼痛而被迫中止治療，影響腫瘤治療效果。因此有效的止痛治療至關(guān)重要。放射性口腔炎主要癥狀為口腔疼痛，影響進(jìn)食，若給予口服止痛藥物，患者往往因吞咽疼痛而拒絕使用，而且由于口服藥物的特性不能研碎吞服，增加了給藥難度。芬太尼透皮貼劑透過(guò)皮膚恒速釋放藥物，藥物吸收不受消化道影響，避免了在肝臟的首過(guò)效應(yīng)，生物利用度高達(dá)92%；因用藥部位是身體表面，可持續(xù)控制給藥速度，同時(shí)中斷給藥也方便，具有鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、使用方便、毒副反應(yīng)小等特點(diǎn)。本組結(jié)果與何振宇等的研究[8-10]均顯示，芬太尼透皮貼劑治療頭頸部惡性腫瘤放化療相關(guān)性口腔黏膜疼痛效果好，不良反應(yīng)小，患者依從性好。但是，在使用過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，常發(fā)生因?qū)N劑保護(hù)不當(dāng)而使其脫落的現(xiàn)象，又因不能準(zhǔn)時(shí)更換貼劑而造成止痛效果不理想。我們?cè)谫N劑表面外加貼1片比芬太尼透皮貼劑面積大的粘性薄膜取得了良好的效果。

本組患者因?yàn)榉暖熂盎煹寞B加作用，口腔黏膜反應(yīng)嚴(yán)重，影響了患者的飲食、睡眠及精神狀態(tài)。患者使用貼劑后能夠有效控制放射性黏膜炎所致的口咽疼痛，中、重度疼痛轉(zhuǎn)為輕度疼痛或達(dá)到了止痛效果，改變了患者進(jìn)食少、進(jìn)食困難現(xiàn)象，改善了營(yíng)養(yǎng)狀況，睡眠、情緒也有明顯改善，增強(qiáng)了治療信心。同時(shí)，護(hù)理干預(yù)可以提高止痛效果及降低不良反應(yīng)發(fā)生率，使放化療順利完成。

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本刊編輯部

/通訊作者： 馮惠霞，女，大專(zhuān)，副主任護(hù)師，從事放射治療護(hù)理工作，E-mail：fenghx@sysucc.org.cn

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.04.016

1674-4136(2016)04-0273-03

2016-02-22][本文編輯：欽 嫣]