70歲以上胃癌患者根治性手術(shù)的危險因素分析

何 磊，孟翔凌，張長樂，徐阿曼，文 剛，涂從銀

作者單位： 230001 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 胃腸外科(何 磊，文 剛，涂從銀)； 230022 安徽 合肥， 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胃腸外科(孟翔凌，張長樂，徐阿曼)

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論 著

70歲以上胃癌患者根治性手術(shù)的危險因素分析

何 磊，孟翔凌，張長樂，徐阿曼，文 剛，涂從銀

目的 探討70歲以上胃癌患者根治性手術(shù)的危險因素。方法 回顧分析安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2008年8月至2015年8月242例接受胃癌手術(shù)的70歲以上患者的臨床資料，并對可能影響短期手術(shù)效果的危險因素進行分析。結(jié)果 242例患者合并基礎(chǔ)疾病發(fā)生率高(56.2%)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高(96例，39.7%)，最常見的并發(fā)癥是肺部感染、胸腔積液和切口感染。多因素分析年齡≥76歲、合并基礎(chǔ)疾病、聯(lián)合臟器切除、手術(shù)時間≥240 min、術(shù)前血紅蛋白<80 g/L是70歲以上胃癌患者的手術(shù)危險因素。結(jié)論 對于高齡胃癌患者外科醫(yī)師不要放棄根治機會，但要重視患者年齡、合并基礎(chǔ)疾病的處理，提高手術(shù)技能，縮短手術(shù)時間，重視圍手術(shù)期處理和多學(xué)科協(xié)作，積極預(yù)防和處理并發(fā)癥，高齡胃癌患者行胃癌D2根治術(shù)仍然是安全的。

胃癌/外科學(xué)； 高齡； 危險因素； 手術(shù)并發(fā)癥

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，隨著我國老年人口增加，可接受手術(shù)的高齡胃癌患者逐漸增加。胃癌D2手術(shù)甚至聯(lián)合臟器切除是臨床上常見的手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，術(shù)后并發(fā)癥多。本文對我科2008年8月至2015年8月行根治性手術(shù)的242例70歲以上的胃癌病例的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討高齡胃癌根治性手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 病例入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前病理證實為胃癌；(2)首次接受胃癌手術(shù)；(3)臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)姑息性手術(shù)和急診手術(shù)；(2)術(shù)前曾接受新輔助化療；(3)合并其他惡性疾病。

1.2 手術(shù)方法和質(zhì)量控制 (1)徹底清除區(qū)域淋巴結(jié)，清除范圍合理，淋巴結(jié)清掃范圍至少達到D1+，手術(shù)標(biāo)本切緣無殘留；(2)手術(shù)切除和淋巴結(jié)清掃范圍準(zhǔn)確，主干血管根部結(jié)扎；(3)聯(lián)合臟器切除必須完全切除腫瘤侵犯器官部分或全部，包括脾臟切除、胰體尾切除、部分肝葉切除；(4)術(shù)前常規(guī)檢查和準(zhǔn)備，相關(guān)科室會診，控制基礎(chǔ)疾病，術(shù)中經(jīng)鼻置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后抗感染、支持治療，腸道功能恢復(fù)后逐漸增量給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS15.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗或Fisher精確概率法，多因素分析采用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料 共242例入組，男153例，女89例；年齡70～89歲，平均(76.0±5.6)歲。合并其他基礎(chǔ)疾病共136例，占56.2%。包括合并糖尿病38例(16.1%)，合并心血管疾病89例(36.8%)，合并呼吸系統(tǒng)疾病37例(15.3%)，合并其他疾病者9例(3.7%)，其中合并兩種以上其他基礎(chǔ)疾病者57例(23.7%)。胃癌根治術(shù)包括根治性全胃切除158例，遠端胃切除84例。D1+手術(shù)79例，D2及D2+手術(shù)163例，其中聯(lián)合臟器切除19例；消化道重建包括BillrothⅠ吻合54例，食管空腸、殘胃空腸Roux-en-Y吻合188例。術(shù)后病理TNM分期：Ⅰ期44例，Ⅱ期68例，Ⅲ期130例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為39.7%(96/242)。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥48例：肺部感染36例，支氣管哮喘8例，急性呼吸功能衰竭4例；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥13例：快速心律失?；蝾l發(fā)早搏6例，心功能不全5例，術(shù)后心肌梗塞2例；胸腔積液31例；切口感染16例；切口裂開3例；術(shù)后胃癱3例；術(shù)后腹腔創(chuàng)面滲血2例；術(shù)后炎性腸梗阻5例；術(shù)后消化道出血2例；吻合口漏2例；腦出血1例；下肢靜脈血栓形成2例。其中因嚴(yán)重并發(fā)癥再次在全身麻醉下手術(shù)4例，介入治療2例，內(nèi)鏡檢查治療4例。術(shù)后因肺部感染、呼吸功能衰竭死亡2例，因心肌梗死死亡1例，病死率1.2%。

2.3 單因素分析 單因素分析結(jié)果提示高齡胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)時間(P=0.040)、聯(lián)合臟器切除(P=0.036)因素有關(guān)(見表1)。

表1 高齡胃癌手術(shù)并發(fā)癥的臨床相關(guān)因素及單因素分析結(jié)果

2.4 多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量與可能影響并發(fā)癥的變量進行非條件logistic回歸分析。年齡≥76歲、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間≥240 min、聯(lián)合臟器切除、術(shù)前血紅蛋白<80 g/L是高齡胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素(見表2)。

表2 高齡胃癌手術(shù)危險因素與并發(fā)癥的多因素分析

3 討論

隨著生活水平的提高，平均壽命延長，社會老年化，胃癌老年化已成為不爭的事實。高齡胃癌患者具有以下臨床特征[1-2]：(1)合并癥較多，包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及貧血等；(2)起病隱匿，由于高齡患者反應(yīng)較差，其臨床癥狀多不典型，就診時多屬中晚期，病程較長，腫瘤易致機體營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥；(3)高齡患者的組織器官發(fā)生退行性變，機體代償能力及應(yīng)激能力下降。上述因素常導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時間延長，腸瘺、切口感染、肺部感染和心腦血管疾病并發(fā)癥較易發(fā)生，所以高齡常被認(rèn)為是胃癌手術(shù)并發(fā)癥的高危因素。

“高齡”的界限目前在國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其年齡范圍包括65歲以上至80歲以上，而大多數(shù)臨床研究以65～70歲為界定點。本研究以70歲為界點，對70歲以上胃癌患者的性別、營養(yǎng)狀況、合并癥、貧血程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃范圍、消化道重建方式、手術(shù)時間與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，本組資料中患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為39.7%；單因素分析術(shù)中聯(lián)合臟器切除、手術(shù)時間≥240 min是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素；多因素分析結(jié)果顯示≥76歲、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前血紅蛋白≤80 g/L、聯(lián)合臟器切除、手術(shù)時間≥240 min是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。國外有研究認(rèn)為對高齡胃癌患者減少手術(shù)和淋巴結(jié)清掃范圍、微創(chuàng)手術(shù)(如腹腔鏡胃癌手術(shù))可以減少其術(shù)后并發(fā)癥[3-4]，但是未見縮小手術(shù)范圍的非規(guī)范手術(shù)的術(shù)后長期生存率的大宗病例報道和多中心研究結(jié)果，如果為了減小手術(shù)創(chuàng)傷而縮小手術(shù)范圍，雖然減少了術(shù)后并發(fā)癥，但是犧牲了根治機會，降低了術(shù)后生存率，所以我們認(rèn)為是不值得推行的。我們對本組資料進行分析：在高齡胃癌危險因素中，術(shù)前嚴(yán)重貧血可以通過術(shù)前營養(yǎng)支持、輸血加以糾正；手術(shù)時間可以通過提高操作熟練程度、選派熟練的外科醫(yī)師獲得縮短；年齡、合并癥、腫瘤侵犯臨近臟器行聯(lián)合臟器切除因素客觀存在，如本組資料中年齡超過76歲的有84例(34.7%)，合并1種或1種以上基礎(chǔ)疾病的有136例(56.2%)，我們可以通過多學(xué)科協(xié)作，術(shù)前合理正確地處理合并癥，如術(shù)前有效控制血糖、控制高血壓、改善肺功能、改善肝腎功能等來實現(xiàn)減少部分高齡胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，對于高齡胃癌患者來說，胃切除范圍(全胃切除或胃大部切除)、淋巴結(jié)清掃范圍、消化道重建方式對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯影響(P>0.05)，雖然隨年齡增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加，但是高齡不是手術(shù)禁忌證，關(guān)鍵是重要臟器功能狀態(tài)。對于部分重要臟器功能不全的患者可以通過術(shù)前積極處理加以改變，為減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生創(chuàng)造條件。本組資料中，術(shù)后并發(fā)癥主要是肺部感染(37.5%)、切口感染(16.7%)、胸腔積液(32.3%)，均經(jīng)對癥處理治愈；術(shù)后因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡3例(1.2%)，低于國內(nèi)外報道的3.0%～8.9%[1,3,5]。高齡胃癌以進展期為主，所以我們認(rèn)為規(guī)范的胃癌D2手術(shù)是其主要手術(shù)方式，并不能因為高齡而減小淋巴結(jié)清掃范圍，放棄根治的機會。國外有研究表明對高齡胃癌減小手術(shù)范圍并不能減少手術(shù)并發(fā)癥，而術(shù)后5年生存率則顯著降低[7]。

綜上所述，高齡胃癌有較高的術(shù)后并發(fā)癥，但是絕大多數(shù)并發(fā)癥經(jīng)保守治療和對癥處理可以治愈，術(shù)后病死率在可控范圍，所以對于高齡胃癌患者外科醫(yī)師不要放棄根治機會，但要重視患者基礎(chǔ)疾病的處理，提高手術(shù)技能，縮短手術(shù)時間，重視圍手術(shù)期監(jiān)護和多學(xué)科協(xié)作，積極預(yù)防和處理并發(fā)癥，對高齡胃癌患者行胃癌D2根治術(shù)仍然是安全的。

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HELei,E-mail:hfyysoncology@163.com

Objective To analyze the risk factors of radical operation in patients with gastric carcinoma over 70 years of old. Methods A total of 242 patients (≥70 years) with gastric cancer who underwent radical gastrectomy in the third affiliated hospital of AnHui Medical University from August 2008 to August 2015 were chosen accordingly. A retrospective analysis of correlation between surgical outcomes and age was performed. Results The multi-consolidated basis rate (56.2%) and postoperative complications rate (39.7%) were high in patients (≥70 years) with gastric carcinoma. The most common complications were pulmonary infection, pleural effusion and wound infection. Multivariate analysis revealed that for patients age≥76 years, the multi-consolidated basis combined resection, operation time≥240 min, preoperative HB<80 g/L to be associated with surgical complication. Conclusions Considering the elderly patients with gastric carcinoma, it is not advisable for surgeons to give up the chance of radical operation on them. There are some conditions that need doctors’ concerns, such as patients’ age, combined treatment of basic diseases, improved operating skill, shorten the operation time, pay attention to peri-operative treatment and multidisciplinary collaboration, active prevention and treatment of complications. It is still safe for elderly patients with gastric cancer who underwent D2 radical gastrectomy.

Gastric carcinoma; Surgery; Elderly; Risk factors

安徽省科技廳國際合作項目(1503062025)；合肥市科技局重大課題：胃癌序貫綜合治療(2008-46，2010-25)

作者單位： 230001 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 胃腸外科(何 磊，文 剛，涂從銀)； 230022 安徽 合肥， 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胃腸外科(孟翔凌，張長樂，徐阿曼)

/通訊作者： 何 磊，男，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：胃腸道腫瘤， E-mail: hfyysoncology@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.04.006

1674-4136(2016)04-0240-03

2016-03-16][本文編輯：李 慶]

Analysis of the risk factors of radical operation in patients with gastric carcinoma over 70 years of oldHELei1,MENGXiangling2,ZHANGChangle2,XUAman2,WENGang1,TUCongyin1. (1.DepartmentofGastrointestinalSurgery,theThirdAffiliatedHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230061,China; 2.DepartmentofGastrointestinalSurgery,theFirstAffiliatedHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230061,China)