主動胰管引流在預(yù)防高?；颊邇?nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎中的研究

陳 武楊玉龍馬躍峰.新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市第二人民醫(yī)院消化腫瘤科，新疆克拉瑪依 834009；.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院膽道微創(chuàng)外科，遼寧大連 600

主動胰管引流在預(yù)防高危患者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎中的研究

陳 武1楊玉龍2馬躍峰2
1.新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市第二人民醫(yī)院消化腫瘤科，新疆克拉瑪依 834009；2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院膽道微創(chuàng)外科，遼寧大連 116001

目的 探討主動胰管引流在預(yù)防高?；颊邇?nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后胰腺炎（PEP）中的應(yīng)用價值。 方法 收集2015年1月～2016年5月，在膽道微創(chuàng)外科住院行ERCP手術(shù)的患者資料。根據(jù)病史、磁共振胰膽管造影（MRCP）、ERCP術(shù)中情況，共有114例PEP高?；颊咧萌肓艘裙芤鞴埽S機選取同期其他130例未做胰管引流的病例作為對照。胰管引流管長度根據(jù)術(shù)中造影胰管情況決定，兩組術(shù)后均放置鼻膽管。 結(jié)果 胰管引流管組在術(shù)后血淀粉酶水平、24h腹痛評分、腹痛完全緩解方面明顯優(yōu)于無胰管引流管組（P＜0.01），胰管引流組PEP發(fā)生率為4.4%（5/114），無胰管引流組為12.3%（16/130），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 PEP高危人群ERCP術(shù)后常規(guī)放置胰管引流管是簡單、有效、經(jīng)濟的預(yù)防PEP方法。

逆行胰膽管造影術(shù)；高危患者；胰腺炎；引流術(shù)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）術(shù)是目前膽總管結(jié)石治療的首選方法。但ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）仍然是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其中輕型胰腺炎在PEP中占有很大比例，但仍有部分PEP患者為重癥胰腺炎，甚至可造成患者死亡[1-2]。多中心前瞻性研究表明PEP總體發(fā)生率約3.8%，高危人群發(fā)生率為15.2%。如何有效預(yù)防高危人群ERCP術(shù)后胰腺炎，特別是重癥胰腺炎的發(fā)生，文獻報道方法不一。我院自2015年1月～2016年5月在PEP高?；颊咧惺褂靡裙芤鞴軄眍A(yù)防PEP，收到較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究選擇大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院2015年1月～2016年5月，在膽道微創(chuàng)外科住院行ERCP手術(shù)的患者資料。根據(jù)病史、磁共振胰膽管造影（MRCP）、ERCP術(shù)中情況，共有114例PEP高?；颊咧萌肓艘裙芤鞴?，選取同期其他130例未做胰管引流的病例作為對照。其中男145例，女99例，年齡最小34歲，最大90歲，平均（65.2±8.3）歲，均以膽總管結(jié)石作為主要診斷，排除急慢性胰腺炎，乳頭腫瘤。

1.2方法

常規(guī)內(nèi)鏡準(zhǔn)備，術(shù)前空腹8h以上，術(shù)前肌注丁溴東莨菪堿（海南雙成藥業(yè)有限公司，H20052575）20mg解痙，地佐辛（江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司，H20080329）5mg止痛，含服達克羅寧膠漿（江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司，H20041523）咽喉部黏膜麻醉。造影劑采用碘海醇（江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司，H10970327）1∶1鹽水稀釋，操作均由ERCP熟練醫(yī)生進行，無胰管引流組按常規(guī)步驟進行膽管插管取石操作，不進行胰管造影，也不作胰管引流。胰管引流組除按常規(guī)步驟進行膽管插管取石操作外，同時進行胰管造影。若胰管造影后造影劑5mim內(nèi)排泄不佳，置入胰管引流管，要求胰管引流管頭端超過病變本身。兩組手術(shù)根據(jù)結(jié)石直徑?jīng)Q定切開及球囊擴張大小，手術(shù)結(jié)束均放置鼻膽管。兩組術(shù)后常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、液體支持。出現(xiàn)胰腺炎癥狀者加奧曲肽。

1.3PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)

ERCP術(shù)后3h、24h血淀粉酶超過正常值3倍以上，持續(xù)24h，伴持續(xù)上腹或者臍周疼痛者，診斷為PEP；術(shù)后高淀粉酶血癥定義為ERCP術(shù)后3h或者24h血淀粉酶超過正常值上限，但無胰腺炎表現(xiàn)者[3-5]。PEP高危因素：（1）年齡＜45歲女性；（2）插管≥10min；（3）反復(fù)膽管插管≥10次；（4）導(dǎo)絲進入胰管≥3次；（5）乳頭預(yù)切開；（6）十二指腸乳頭功能異常；符合上述任何一項即為PEP高危病例[3-4]。通過臨床觀察，對既往曾有明確胰腺炎病史或者反復(fù)上腹痛伴后背部放射等可疑胰腺炎病史；MRCP提示胰管擴張、結(jié)石或者管壁不光滑者，ERCP術(shù)后更容易出現(xiàn)胰腺炎，我們也列入PEP高危人群。

1.4觀察指標(biāo)

術(shù)后胰腺炎，術(shù)后高淀粉酶血癥，術(shù)后24h血淀粉酶水平，24h內(nèi)腹痛VAS評分及腹痛完全緩解時間。腹痛根據(jù)目測類比疼痛評分法（visual analogous scale，VAS）評分[6]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組之間計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1ERCP術(shù)前、術(shù)中高危因素比較

胰管引流組與無胰管引流組在術(shù)前MRCP、既往胰腺炎或者可疑胰腺炎病史、手術(shù)操作等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　胰管引流管組與無胰管引流管組患者高危因素資料比較[n（%）]

2.2術(shù)后淀粉酶、腹痛情況比較

胰管引流管組在術(shù)后高淀粉酶血癥、術(shù)后24h血淀粉酶水平、24h腹痛評分及腹痛完全緩解方面明顯優(yōu)于無胰管引流管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3ERCP術(shù)后不同高危因素患者發(fā)生胰腺炎情況比較

胰管引流組術(shù)后5例出現(xiàn)胰腺炎，發(fā)生率4.4%，無胰管引流組術(shù)后16例出現(xiàn)胰腺炎，發(fā)生率12.3%，ERCP術(shù)后胰腺炎兩組之間有明顯差異（χ2=4.85，P＜0.05）。胰管引流組胰腺炎主要集中在既往有胰腺炎病史者中，非胰管引流管組胰腺炎主要集中在既往有胰腺炎病史、MRCP胰管異常及操作方面。尤其非胰管引流組中2例既往有胰腺炎病史及1例MRCP顯示胰管擴張者，由于胰管插入失敗，術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎，1例病情較重，出現(xiàn)胰周膿腫，經(jīng)超聲定位局部穿刺引流及綜合治療恢復(fù)。見表3。

3　討論

隨著ERCP技術(shù)的不斷成熟與普及，ERCP已成為膽總管結(jié)石的首選治療。但ERCP術(shù)后胰腺炎仍是困擾臨床醫(yī)生的難點，高危人群的發(fā)生率報道不一，最高可達18%～26%[7-8]，大部分胰腺炎均為輕型，預(yù)后較好，但仍有部分重型胰腺炎預(yù)后兇險，甚至導(dǎo)致死亡。ERCP術(shù)后胰腺炎，主要與ERCP術(shù)后十二指腸乳頭水腫和（或） Oddi括約肌痙攣，反復(fù)胰管插管、顯影致胰管局部發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致胰管引流不暢、胰酶激活而誘發(fā)PEP[9-10]。PEP高危因素主要有困難插管，反復(fù)膽管插管，導(dǎo)絲進入胰管，胰管顯影，十二指腸乳頭功能異常等[3-4]。尤其對既往曾有明確胰腺炎病史或者反復(fù)上腹痛伴后背部放射等可疑胰腺炎病史者；MRCP提示胰管擴張、結(jié)石或者管壁不光滑者，ERCP術(shù)后更容易出現(xiàn)胰腺炎[11]。從胰腺炎的發(fā)病機制來說，我們認(rèn)為ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生原因，可以歸結(jié)于胰管不暢、開口不暢、共同通道不暢三方面，解決好這三方面不暢就可以有效預(yù)防PEP[12-13]。目前認(rèn)為胰管支架是預(yù)防PEP確切有效的措施[14-15]，一項薈萃分析顯示選擇性胰管支架置入能使高?；颊逧RCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生危險下降12%[16-17]。

表2　胰管引流管組與無胰管引流管組術(shù)后淀粉酶、腹痛情況比較

表3　術(shù)后不同高危因素患者發(fā)生胰腺炎情況比較

本研究結(jié)果顯示，胰管引流在降低術(shù)后胰腺炎、24h淀粉酶值、緩解腹痛等方面與無胰管引流組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與李國棟等[18]研究結(jié)果相似。我們對既往有胰腺炎病史或者可疑胰腺炎病史，MRCP胰管顯影異常（擴張、結(jié)石、管壁不光滑）患者放置胰管引流管，術(shù)后有4例出現(xiàn)胰腺炎，癥狀均較輕微。但2例既往有胰腺炎病史及1例MRCP顯示胰管管腔不光滑者，由于胰管插入失敗，術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎，1例病情較重。本研究發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)后胰腺炎在胰管引流組主要集中在既往有胰腺炎病史者中，非胰管引流管組主要集中在既往有胰腺炎病史、胰管異常及操作方面。本研究初步顯示，對既往有胰腺炎病史或者MRCP提示胰管異常的患者，ERCP手術(shù)更容易出現(xiàn)胰腺炎，尤其重癥胰腺炎，對于此類患者應(yīng)該推薦常規(guī)放置胰管引流管預(yù)防PEP，尤其重癥胰腺炎的發(fā)生。對于插管時間較長、導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管、胰管顯影、乳頭預(yù)切開等PEP高危因素患者來說，是否需要放置胰管引流管，我們采用胰管造影后觀察造影劑排泄情況決定，5min內(nèi)造影劑仍未排泄干凈者放置胰管引流管，術(shù)后胰腺炎明顯減少（4.4%）。但由于病例數(shù)較小，還需后續(xù)進一步觀察。

造影劑進入胰管被公認(rèn)為PEP的重要危險因素[19-20]，發(fā)生原因可能與胰管注入造影劑過多，壓力過高導(dǎo)致胰腺腺泡顯影，腸液混入等可能有關(guān)。但我們采用等量鹽水稀釋造影劑，低壓少量注射，最后置入胰管引流管后，PEP未見明顯增加。根據(jù)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為預(yù)防高?；颊逧RCP術(shù)后胰腺炎，選擇性胰管支架置入仍是較好選擇。對于有PEP高危因素的患者，尤其既往有胰腺炎病史或者可疑胰腺炎病史，MRCP胰管不正常者，胰管造影劑排泄緩慢者，推薦置入胰管支架預(yù)防重癥胰腺炎的發(fā)生。

目前對放置胰管支架仍有很多爭議，焦點主要集中在置入胰管支架的最佳適應(yīng)證方面。其次，短期放置胰管支架是否會引起遠(yuǎn)期胰管損傷等問題，還需要后期大樣本數(shù)據(jù)薈萃分析來明確。

綜上所述，本研究顯示，對PEP高危人群，尤其有胰腺炎病史或者MRCP胰管異常者、胰管造影劑排泄緩慢者，常規(guī)放置胰管引流管是簡單、有效、經(jīng)濟的PEP預(yù)防方法。胰管支架置入后是否會出現(xiàn)遠(yuǎn)期胰管損傷等問題，還需進一步大樣本、前瞻性研究，隨訪證實。

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Study on active pancreatic duct drainage in prevention of pancreatitis after endoscopic retrograde of high risk patients

CHEN Wu1YANG Yulong2MA Yuefeng2
1.Department of Digestive Oncology, Second People's Hospital of Karamay, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Karamay 834009, China; 2.Minimally Invasive Biliary Surgery, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian 116001, China

Objective To explore the application value of active pancreatic duct drainage in prevention of pancreatitis after endoscopic retrograde of high risk patients. Methods Data of patients with ERCP operation in the minimally invasive surgery of biliary tract from January 2015 to May 2016 were gathered. According to medical history, magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), ERCP situation, a total of 114 PEP high-risk patients were for pancreatic duct drainage. 130 patients without pancreatic duct drainage in the same period were randomly selected as control group. The length of the drainage tube of the pancreatic duct was determined according to the contrast of the pancreatic duct during the operation. All the patients in the two groups were placed in the nose bile duct. Results Postoperative blood amylase level, 24 hours abdominal pain score, abdominal pain complete remission of pancreatic duct drainage group were significantly better than those of no pancreatic duct drainage group (P＜0.01). The incidence of PEP of pancreatic duct drainage group was 4.4% （5/114）， while the incidence of PEP of no pancreatic duct drainage group was 12.3%（16/130）， and the difference between the two groups was significant (P＜0.05). Conclusion Conventional placement of pancreatic duct drainage tube after ERCP operation of PEP high risk population is a simple, effective and economical way to prevent PEP.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; High risk patients; Pancreatitis; Drainage

R656

B

2095-0616（2016）17-201-04

（2016-07-15）