江蓉星教授辨治膝關(guān)節(jié)彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎一例

劉偉 梅路 陳子鍇 江蓉星

【摘 要】 彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎為骨科疑難病癥，江蓉星教授在辨證基礎(chǔ)上運(yùn)用仙方活命飲加減聯(lián)合金黃散等外敷治療該病，臨床療效明顯。

【關(guān)鍵詞】 彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；仙方活命飲；金黃散

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）20-0080-02

彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎為骨科領(lǐng)域較難治的疾病，病程長(zhǎng)，易反復(fù)，手術(shù)治療有創(chuàng)且效果較差，術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)有一定影響。中醫(yī)藥治療具有無(wú)創(chuàng)、使用方便，對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較小的特點(diǎn)。江蓉星教授在骨科病癥診治方面頗有心得，現(xiàn)將其運(yùn)用中醫(yī)治療該病的一則驗(yàn)案介紹如下，以饗同道。

1 病例簡(jiǎn)介

肖某，女，38歲，四川省金堂縣人，右膝關(guān)節(jié)腫脹發(fā)熱12年，加重9月余?；颊?2年前不明原因右膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，無(wú)疼痛及壓痛，先后到本市兩家大型三甲醫(yī)院行手術(shù)治療（具體手術(shù)方式不詳）和保守治療，效果均不甚理想。遂于2014年10月14日來(lái)我院江蓉星教授門診就診。查體見(jiàn)右膝關(guān)節(jié)前正中有一縱行切口，長(zhǎng)約15cm，愈合良好，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限，髕骨推移活動(dòng)度受限，浮髕試驗(yàn)（-），右膝關(guān)節(jié)后側(cè)、外側(cè)分別可見(jiàn)6cm×11cm、4cm×12cm的包塊，皮溫較周圍及對(duì)側(cè)高，質(zhì)偏硬，包塊無(wú)活動(dòng)性，右下肢感覺(jué)未見(jiàn)異常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。DX（成都軍區(qū)某醫(yī)院 2014-9-18 11135205）示右側(cè)脛骨上端外側(cè)及腓骨頭密度不均，內(nèi)見(jiàn)片狀低密度區(qū)，周圍軟組織腫脹，腘窩區(qū)見(jiàn)稍高密度片團(tuán)影。MRI（成都軍區(qū)某醫(yī)院2014-9-1811135775）示右膝關(guān)節(jié)考慮腫瘤性變，滑膜源性待查。血常規(guī)（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院11807532014-10-14）示：白細(xì)胞：66×109，CRP：3mg/L，紅細(xì)胞：469×1012，血紅蛋白：128g/L，淋巴細(xì)胞：23×109/L，江蓉星教授經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病情及體格檢查后，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)診斷為右膝關(guān)節(jié)彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；中醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)腫瘍—血瘀痰凝，濕熱阻絡(luò)證。

2 治療

江蓉星教授根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證，確定治療原則。在治療中前期宜清熱利濕，行氣活血，化痰通絡(luò)，后期行氣活血，化痰通絡(luò)為主，輔以補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎。初診給予骨癰片內(nèi)服，香木活血散、香連金黃散各半外敷。二診時(shí)訴一診效果不佳，后改用遂改用處方仙方活命飲去穿山甲，加夏枯草、蒲公英、紫花地丁、白芥子、山藥等中藥水煎服，一天3次溫服，同時(shí)給予院內(nèi)制劑金黃散外敷患處，仍其每月復(fù)診。二診后見(jiàn)患處包塊略縮小，皮溫仍較對(duì)側(cè)及周圍高，遂改用根據(jù)病人舌脈及患處病情變化及中醫(yī)辨證分別加生黃芪、薏苡仁、水蛭、土鱉蟲(chóng)、瓦楞子、雞血藤。為降低治療成本及服用方便，改為丸藥服用，仍每月復(fù)診1次。二診后病人病情逐漸好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸減輕。2015年7月16日復(fù)診，見(jiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹基本消退，發(fā)熱程度明顯減輕，病人對(duì)治療效果滿意。擇期行MRI檢查或關(guān)節(jié)鏡檢查，觀察治療前后病變部位的內(nèi)在變化。

3 體會(huì)

根據(jù)病理結(jié)果及臨床結(jié)果分析顯示，本病為膝關(guān)節(jié)彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。該病起病隱襲，缺乏特異性的臨床癥狀和體征，關(guān)節(jié)內(nèi)D-PVNS 患者一般可表現(xiàn)為疼痛 （ 79%～90%） 、腫脹 （ 72%～79%） 和局部皮溫略高 （ 52%～65%），部分患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能減退 （26%

～28%）[1-2]。目前治療方式多樣，但均未能達(dá)到滿意的效果，手術(shù)是目前唯一能得到確切效果的治療方式，但仍然有不同程度的復(fù)發(fā)率[3]。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬外科瘡瘍范疇，本案患者證屬血瘀痰凝，濕熱阻絡(luò)。仙方活命飲出自明代陳實(shí)功《校注婦人良方》卷24，書(shū)中論述道：“治一切瘡瘍，未成者即散，已成者即潰，又止痛消毒之良劑也”，前人稱本方為“瘡瘍之圣藥，外科之首方”[4]。江蓉星教授認(rèn)為，腫瘍的的主要機(jī)理為氣血凝滯，痰濕經(jīng)絡(luò)受阻，聚而成形，故見(jiàn)紅腫隆起，邪正交爭(zhēng)劇烈則見(jiàn)發(fā)熱，治宜行氣活血、消腫潰堅(jiān)。疾病后期多耗氣傷津，宜加用補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎類藥物。在本方中當(dāng)歸、乳香、赤芍、沒(méi)藥、陳皮行氣活血，通絡(luò)消腫；金銀花、白芷、防風(fēng)通滯散結(jié)，使熱從外解；貝母、天花粉、皂角刺、白芥子、瓦楞子清熱散結(jié)，通絡(luò)化痰；夏枯草、蒲公英、紫花地丁、金銀花清熱解毒，消散疔瘡；薏苡仁利濕化濁；水蛭、土鱉蟲(chóng)、瓦楞子化瘀散結(jié)；黃芪大補(bǔ)元?dú)猓灾校涌祓鲅?；甘草清熱解毒，并調(diào)和諸藥。以上諸藥合和為丸，藥效緩慢釋放，以達(dá)解毒散結(jié)、化瘀消腫、清熱解毒的功效，且作用持久。

香木活血散主要成分為木瓜、香附、獨(dú)活、白芷、自然銅、羌活、川芎、木香、白及、續(xù)斷等活血化瘀、祛濕藥物，用于氣血瘀滯，筋骨損傷、扭挫傷，紅腫疼痛等癥。香連金黃散主要成分為白芷、生天南星、黃柏、木香、天花粉、生半夏、黃芩，用于熱毒引起的紅腫疼痛及未潰爛的潰瘍。二者配合應(yīng)用，對(duì)氣滯血瘀、濕熱阻絡(luò)型骨關(guān)節(jié)疾病療效明顯。

綜上所述，仙方活命飲內(nèi)服配合香木活血散、香連金黃散外敷治療發(fā)熱性瘡瘍疾病效果良好，可為該類骨傷科及外科瘡瘍疾病的治療提供參考。

參考文獻(xiàn)

[1]Edwards MR，Tibrewal S. Patello-femoral joint pain due to unusual location of localised pigmented villonodular synovitis-a case report [J]. Knee，2004，11（ 4） ： 327-329.

[2]Sharma H，Rana B，Mahendra A，et al. Outcome of 17 pigmented villonodular synovitis （ PVNS） of the knee at 6 years mean follow-up [J]. Knee，2007，14（ 5） ： 390-394.

[3]Botez P，Sirbu PD，Grierosu C，et al. Adult multifocal pigmented villonodular synovitis-clinical review [J]. Int Orthop，2013，37（ 4） ： 729-733.

[4]鄧中甲，李冀，連建偉，等.方劑學(xué)[ M ].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：104-106.

（編輯：程鵬飛）