中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病33例臨床觀(guān)察

戴鳳潔 宋衛(wèi)國(guó)　肖瀚 賀支支

【摘 要】 目的：觀(guān)察中西醫(yī)結(jié)合治療腎虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻型糖尿病腎?、笃诨颊叩呐R床療效。方法：66例腎虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻型糖尿病腎?、笃?，隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各33例。兩組均予以西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組予以鹽酸貝那普利（洛丁新）口服，觀(guān)察組加健脾補(bǔ)腎、活血利水法中醫(yī)治療，療程為3個(gè)月。結(jié)果：觀(guān)察組中醫(yī)癥候總積分、24h尿蛋白定量比較均優(yōu)于對(duì)照組（P<005）；一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）；兩組治療過(guò)程中均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：采用健脾補(bǔ)腎活血利水湯結(jié)合西藥治療糖尿病腎病Ⅲ期腎虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻型患者，臨床療效較好，值得臨床推廣運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎??；健脾補(bǔ)腎活血利水；腎虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻型；鹽酸貝那普利

【中圖分類(lèi)號(hào)】R5872 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）20-0130-03

糖尿病腎?。―N）是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其中糖尿病腎?、笃诩丛缙谔悄虿∧I病是發(fā)生于糖尿病起病后5～7年，出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率（UAE）持續(xù)在 20～200μg/min 或尿白蛋白排泄量持續(xù)在30～300mg/24h。腎小球基底膜（GBM）增厚，系膜基質(zhì)增加明顯，出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫型病變及腎小動(dòng)脈玻璃樣變，腎小球荒廢開(kāi)始出現(xiàn)[1]。

糖尿病腎病的治療，目前尚無(wú)特效療法，既往中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病方面開(kāi)展了大量的研究，展示出一定的特色和優(yōu)勢(shì)，將中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)對(duì)糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的研究相結(jié)合，可更好地指導(dǎo)臨床治療。筆者運(yùn)用健脾補(bǔ)腎、活血利水法配合西藥治療腎虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻型33例，取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

11 一般資料 收集2014年9月至2015年6月江西省中醫(yī)院腎病科門(mén)診及住院部患者66例，將其隨機(jī)分為兩組，各33例。治療組中男17例，女16例，年齡38～70歲，平均年齡（5412±1562）歲，平均病程（8±16）年。對(duì)照組男18例，女15例，年齡34～73歲，平均年齡（5367±1623）歲，平均病程（7±23）年。兩組性別、年齡、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)2007年提出的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[2]，分期標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2010年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[1]相關(guān)制定。中醫(yī)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]有關(guān)內(nèi)容擬定。辨證為腎虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻型。主癥：口干，腰膝酸冷，氣短懶言，肢體麻木或疼痛，肢體浮腫，下肢尤甚。次癥：夜尿多，肌膚甲錯(cuò)，食少納呆，舌淡胖，或舌紫暗，苔薄白，脈細(xì)澀。

13 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中醫(yī)消渴病診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證為腎虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻型。②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病分型屬于2型者。③實(shí)驗(yàn)室檢查尿mALB≥20mg/L，持續(xù)性輕至中度蛋白尿，Scr、BUN均正常，凡符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，可納入觀(guān)察病例。

14 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合本實(shí)驗(yàn)入選要求病例；②合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病和可引起尿蛋白陽(yáng)性疾病、惡性腫瘤、精神障礙等疾?。虎劢?個(gè)月內(nèi)使用激素、利尿劑等藥物者；④不配合治療、中途退出者。

15 治療方法 兩組均予以基礎(chǔ)治療，予以低鹽低脂、糖尿病飲食，控制體重，適度活動(dòng)，根據(jù)血糖情況選用口服降糖藥或胰島素降血糖治療，使患者達(dá)到空腹血糖≤ 78 mmol/L，餐后2h血糖≤ 100 mmol/L，糖化血紅蛋白的目標(biāo)值≤ 7%等對(duì)癥治療。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上加用鹽酸貝那普利（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030514，10mg/片）口服，1片/次，早晚各1次；觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上運(yùn)用健脾補(bǔ)腎活血利水湯治療。中藥方組成： 黃芪、山藥各30g，生地、黨參、山茱萸、澤蘭、紅花、桃仁各10g，丹參、茯苓、補(bǔ)骨脂、益智仁、覆盆子各15g，青風(fēng)藤、鳥(niǎo)不宿各30g，紅景天6g。每日1劑，分2次溫服。兩組治療均為3 個(gè)月。

16 觀(guān)察指標(biāo)

161 中醫(yī)癥候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)內(nèi)容制定[3]，觀(guān)察患者主要臨床癥狀及體征的變化，按照證候分級(jí)量化計(jì)分，于治療前后各記1次，分輕（+）、中（++）、重（+++）給予評(píng)分，主證每個(gè)+計(jì)2分，次證每個(gè)+計(jì)1分，舌脈象不計(jì)分。按尼莫地平法：積分比=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。

162 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 24h尿蛋白定量、NO、ET。

163 安全指標(biāo) 血、尿、糞常規(guī)，心電圖，肝功能等。

17 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]有關(guān)內(nèi)容制定，顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，證候積分減少≥7/10；24h尿蛋白定量下降≥40%；有效：臨床癥狀及體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥3/10；24h尿蛋白定量下降<40%；無(wú)效：臨床癥狀及體征均無(wú)明顯改善或加重，證候積分減少不足3/10；尿微量白蛋白或24h尿蛋白定量下降無(wú)變化或增高。

18 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS200統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x[TX-*3]±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<005 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21 兩組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較 兩組治療后中醫(yī)癥狀總積分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），觀(guān)察組治療后中醫(yī)癥狀總積分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明觀(guān)察組改善比對(duì)照組更明顯。

22 兩組治療前后24h尿蛋白定量、NO、ET比較 兩組治療前24h尿蛋白定量，ET、NO比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；治療前后兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）；治療后，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組24h尿蛋白定量、ET、NO均有改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005，P<001）。

23 兩組不良反應(yīng)情況 兩組用藥期間，臨床未見(jiàn)明顯不適?；颊叩难?、尿、糞常規(guī)、心電圖、肝功能均未見(jiàn)異常。

3 討論

糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制中胰島素代謝障礙而致長(zhǎng)期高血糖是其損傷發(fā)生的最關(guān)鍵原因，眾多生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子被激活則是病變形成的直接機(jī)制，其中NO合成減少導(dǎo)致腎血管阻力增加，導(dǎo)致腎小球灌注下降，從而介導(dǎo)腎小管壞死。ET增加可明顯收縮腎小球動(dòng)脈，從而腎血流量減少，導(dǎo)致腎小球率過(guò)濾下降。二者分泌異常導(dǎo)致腎血流動(dòng)力學(xué)異常，腎臟缺血，腎小球腎小管功能減退，導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生[4-6]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[7-9]，黃芪、生地、紅花均可以降低血漿ET水平，紅花還有升高血漿NO的作用。故本方可通過(guò)降低血漿ET含量、升高NO含量的作用，擴(kuò)張腎小球毛細(xì)血管，改善腎臟血流，減輕腎缺血，從而起到保護(hù)腎臟的作用。本方中黃芪、生地黃、青風(fēng)藤、鳥(niǎo)不宿可以通過(guò)清除氧自由基、抑制免疫反應(yīng)、抗炎、改善微循環(huán)及保護(hù)GBM等作用從而能減少蛋白的漏出，以降低蛋白尿。本中藥湯劑緊扣病機(jī)，用藥合理，對(duì)降低患者24h尿蛋白定量水平、ET水平，提高NO水平，控制或延緩糖尿病腎病的病情有一定的臨床療效。方中黨參補(bǔ)益脾肺，黃芪既能補(bǔ)氣，又可升氣，還能利水滲濕，兩者共補(bǔ)脾肺之氣，養(yǎng)后天以助先天，山藥補(bǔ)脾肺腎之氣，三者共為君藥以健脾益腎。生地、茯苓、澤蘭、山茱萸為臣藥，生地養(yǎng)陰生津，茯苓健脾，又可利濕氣，澤蘭既有活血化瘀功效，又可利水消腫，山茱萸補(bǔ)益腎精，四藥合用一則助君藥補(bǔ)益腎臟，補(bǔ)而不滯；二則健脾培源祛內(nèi)濕。桃仁、紅花、丹參活血化瘀，補(bǔ)骨脂、益智仁固精縮尿，青風(fēng)藤、鳥(niǎo)不宿散瘀通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，覆盆子補(bǔ)腎固精，共為佐藥。紅景天益氣健脾，活血化瘀更兼引諸藥至病所，為使藥。綜觀(guān)全方，本方重在補(bǔ)脾益腎以固本，活血化瘀祛濕以治標(biāo)，從而達(dá)到糾正臟腑失和，調(diào)和氣血陰陽(yáng)失調(diào)目的。

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（編輯：陶希睿）