足部動脈弓腔內(nèi)成形術(shù)治療糖尿病足31例

王靜砉

足部動脈弓腔內(nèi)成形術(shù)治療糖尿病足31例

王靜砉

目的：探討足部動脈弓腔內(nèi)成形術(shù)治療糖尿病足的價值。方法：統(tǒng)計應(yīng)用足部動脈弓腔內(nèi)成形術(shù)治療糖尿病足31例患者的臨床資料，對比手術(shù)前后臨床癥狀的改變及足部潰瘍的變化。結(jié)果：31例成功率為77.4%，患肢動脈踝肱指數(shù)由術(shù)前的（0.41±0.16）提高為（0.79±0.22），經(jīng)皮氧分壓由術(shù)前的（20.05±11.07）提高為（38.46±9.11）（均P＜0.05），術(shù)后3個月通暢率83.3%，術(shù)后6個月通暢率66.7%。結(jié)論：足部動脈弓腔內(nèi)成形術(shù)治療糖尿病足具有一定的可行性。

足部動脈弓；腔內(nèi)成形術(shù)；糖尿病足

糖尿病周圍神經(jīng)血管性病變導(dǎo)致的下肢缺血性病變主要累及膝下小動脈，引起血管壁的嚴重鈣化和順應(yīng)性降低，多為多節(jié)段彌漫性病變[1]，進而導(dǎo)致糖尿病足。隨著腔內(nèi)技術(shù)和器材的不斷進步，動脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）因其微創(chuàng)、并發(fā)癥少，具有可重復(fù)性等優(yōu)勢，已逐漸應(yīng)用于糖尿病膝下小動脈病變的治療[2]。2013年12月—2015年7月，我院應(yīng)用足部動脈弓腔內(nèi)成形術(shù)治療主要累及足部動脈弓（及其屬支）硬化閉塞引起的糖尿病足31例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共31例（31條患肢），男16例，女15例；年齡48～73歲，平均（61±7）歲。均為Ⅱ型糖尿病。根據(jù)Wagner糖尿病足分級法[3]，0級2例，伴有足局部明顯疼痛癥狀；1級3例；2級17例；3級7例；4級2例。詳見表1。

所有患者均經(jīng)彩超或MRA、CTA檢查[4]，確診病變?yōu)橄ハ旅勄?、脛后動脈單支或雙支病變，累及足部動脈弓及其屬支病變?yōu)橹?。術(shù)中造影再次確認。術(shù)前3 d測定（患支動脈）踝肱指數(shù)[5]（ABI）、足部經(jīng)皮氧分壓測定[6]（TcPO2）分別為（0.41±0.16）、（20.05±11.07）。

表1 糖尿病足患者（31例）的臨床資料

1.2 治療方法 平臥位，采用股動脈順行穿刺法。根據(jù)體重經(jīng)外周靜脈注射肝素鈉4000～6000 U。造影明確動脈病變程度及范圍，了解足部流出道，足部動脈弓的病變情況。以4 F椎動脈導(dǎo)管配合0.018英寸或0.014英寸導(dǎo)絲在“Road map”模式下，通過病變側(cè)脛前或脛后動脈的狹窄或閉塞節(jié)段。至足部動脈后，應(yīng)用0.014英寸微導(dǎo)絲超選，Amphirion Deep直徑1.5 mm球囊作為支撐。根據(jù)正、側(cè)位DSA影像解剖，必要時采用特殊位置的影像。小心、輕柔通過動脈弓狹窄或閉塞，進入另一支動脈相對正常管腔。如果一側(cè)通過困難或另一支動脈也有病變，從另一支動脈進入，兩端正反向操作，盡最大努力通過動脈弓病變。根據(jù)動脈直徑，一般應(yīng)用直徑2 mm Amphirion Deep長球囊由遠端向近端連續(xù)擴張狹窄或閉塞段動脈，局部硬化嚴重部位可以應(yīng)用直徑1.5 mm短球囊，脛前、脛后動脈可以應(yīng)用直徑2.5 mm球囊。擴張后再次造影，直至閉塞段動脈顯影，血流速度明顯加快。

1.3 觀察指標 術(shù)前3 d、術(shù)后3 d分別測定踝肱指數(shù)（ABI）、足部經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）。術(shù)后分別于1、3、6個月定期隨訪，根據(jù)詢問病史和體檢，超聲檢查血流通暢情況，檢測ABI及TcPO2，必要時CTA或MRA檢查。如出現(xiàn)再狹窄相關(guān)癥狀則隨時就診，進行相關(guān)診治。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 對術(shù)前和術(shù)后的ABI和TcPO2數(shù)值進行配對t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 即時效果 31例中，24例獲得影像學(xué)成功，成功率77.4%。其中5條肢體因遠端無流出道，導(dǎo)絲不能進入。1條肢體經(jīng)球囊擴張后造影病變血管未見明顯擴張，并可見血栓形成，遂予置管溶栓。1例因手術(shù)中不能配合，中途終止。未成功病例中3級3例，4級1例，2級3例。

2.2 臨床改善情況 影像學(xué)成功的24例中，術(shù)后1例4級局部壞疽足趾截趾后愈合，1例3級合并骨髓炎患者截趾術(shù)后愈合，余經(jīng)積極換藥治療潰瘍?nèi)坑稀?級疼痛者癥狀消失。術(shù)后3 d測定ABI、TcPO2，與術(shù)前比較，見表2。經(jīng)t檢驗，P＜0.05。

表2 24例患者術(shù)前和術(shù)后ABI、TcPO2值比較（±s）

表2 24例患者術(shù)前和術(shù)后ABI、TcPO2值比較（±s）

注：與術(shù)前相比較，aP＜0.05

患支動脈ABI患足TcPO2術(shù)前0.41±0.16 20.05±11.07術(shù)后0.79±0.22a38.46±9.11a

2.3 隨訪 24例術(shù)后1個月通暢率95.8%，3個月通暢率83.3%，6個月通暢率66.7%。再次閉塞8例，出現(xiàn)癥狀3例，給予藥物治療后緩解。

3 討論

糖尿病足是糖尿病的一種常見并發(fā)癥，主要致病原因是下肢動脈粥樣硬化，病變進展導(dǎo)致血管管腔狹窄或閉塞，最易侵及中小動脈[7]，引起足部疼痛，皮膚潰瘍甚至是肢端壞疽，即糖尿病足[8]。

血管腔內(nèi)技術(shù)治療主-髂、髂-股動脈閉塞性疾病在臨床上已廣泛應(yīng)用[9]，而膝下動脈由于其管腔較小、病變復(fù)雜,導(dǎo)絲導(dǎo)管不容易通過，容易發(fā)生血管痙攣或損傷等原因，一直是腔內(nèi)治療的難點。近年來，隨著手術(shù)器材和腔內(nèi)治療專業(yè)知識的發(fā)展，腔內(nèi)治療膝下動脈硬化閉塞已成功開展[10-11]。一般認為，若小腿三支主干動脈中如有一支通暢，即可維持遠端血供，進而可以明顯緩解間歇性跛行、靜息痛等癥狀，促進潰瘍面愈合[12]。臨床實踐中，膝下脛前、脛后動脈即使有一支通暢，而足部動脈弓硬化閉塞，患者也常會出現(xiàn)足局部疼痛、潰瘍甚至壞死。本組入選患者的手術(shù)適應(yīng)證為，確診病變?yōu)橄ハ旅勄?、脛后動脈單支或雙支病變，累及足部動脈弓及其屬支病變?yōu)橹?，患者存在足局部疼痛、潰瘍甚至壞死等缺血癥狀的糖尿病足患者。

足部動脈弓腔內(nèi)成形重建足部血運，從血管生理學(xué)角度依靠的理論基礎(chǔ)主要是動脈的血供區(qū)域理念。1987年，Taylor等[13]將足踝部分為6個不同的血供區(qū)域，分別由足背、足底內(nèi)側(cè)動脈、足底外側(cè)動脈、腓動脈、腓動脈的足跟支及脛后動脈的足跟支供血。由于病變部位在肢體遠端，血管管徑纖細，走行迂曲，手術(shù)難度相對較高。本組成功率77.4%，可能和病例數(shù)量較少，技術(shù)尚有待于進一步提高有關(guān)系。

通過本組資料，我們認為行踝下PTA應(yīng)注意：⑴術(shù)前常規(guī)行下肢CTA或MRA檢查，以初步預(yù)測病變動脈的部位和范圍，設(shè)計手術(shù)方案。動脈弓閉塞段越長，成功率越低。⑵應(yīng)用股動脈順行穿刺，可置入長鞘至腘動脈處，以獲得清晰膝下動脈圖像，以及提高操作支撐力。⑶選用操控性好的0.014英寸導(dǎo)絲，可應(yīng)用直徑1.5 mm或者2.0 mm的球囊作支撐。⑷嚴格拍照足的正側(cè)位，熟悉動脈弓解剖，以正確判斷導(dǎo)絲走行是否正確，特別是長段閉塞時。⑸操作盡量輕柔，避免形成夾層。

由于動脈管徑小，膝下小動脈腔內(nèi)成形后的長期通暢率相對較低[14-15]，但仍可明顯提高保肢率?？紤]原因：⑴腔內(nèi)成形術(shù)后，缺血組織迅速恢復(fù)血供，緩解癥狀，并促進潰瘍愈合而保全肢體。⑵再狹窄是一個慢性漸進過程，狹窄形成過程中側(cè)支循環(huán)也可隨之逐漸建立代償血供，這樣可避免因急性缺血而導(dǎo)致肢體壞死。⑶腔內(nèi)成形術(shù)具有可重復(fù)性，可以反復(fù)應(yīng)用。這些都有助于提高保肢率。應(yīng)用足部動脈弓腔內(nèi)成形技術(shù)治療糖尿病足，重建解剖學(xué)供血動脈，可迅速增加供血，緩解患者癥狀，促進潰瘍愈合，改善生活質(zhì)量，近期可有效提高治療效果和保肢率，遠期效果尚有待于進一步臨床驗證。

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（收稿：2016-02-26 修回：2016-05-22）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

R587.2

A

1007-6948(2016)04-0378-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.020

河北省石家莊平安醫(yī)院周圍血管科（石家莊050021）

王靜砉,E-mail：jhmails@sina.com