保留左副肝動脈的D2胃癌根治術1例

李 斌，董來榮，鄭雪勇，張斌忠，章 波，馮聯(lián)忠

病例報告

保留左副肝動脈的D2胃癌根治術1例

李 斌，董來榮，鄭雪勇，張斌忠，章 波，馮聯(lián)忠

胃癌根治術；左副肝動脈；手術技巧

1 臨床資料

患者男性，63歲。1年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，無放射性疼痛，能忍受，無返酸噯氣，無惡心嘔吐，無嘔血、咯血，無黑便、鮮血便，無頭暈乏力，與飲食無明顯關系，未予診治。1年來體質(zhì)量下降5 kg，近半年來上腹部隱痛不適逐漸加重。近幾天出現(xiàn)惡心，嘔吐少量胃內(nèi)容物，無嘔血，無黑便、鮮血便。當?shù)蒯t(yī)院電子胃鏡檢查示“胃竇部占位：胃癌？慢性萎縮性胃炎”，胃鏡活組織標本病理檢查結果示“胃竇小彎中-低分化腺癌”，診斷為“胃竇癌”。體格檢查：無貧血貌，全身未捫及腫大淺表淋巴結。腹部無胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未捫及腫塊，Murphy征陰性，震水音陰性，移動性濁音陰性。腸鳴音無異常。直腸指檢未及腫塊，指套染血陰性。血常規(guī)、肝腎功能(血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：19 IU/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：22 IU/L)、大便常規(guī)、尿常規(guī)、血凝分析等實驗室檢查基本正常，大便隱血試驗陰性。腫瘤標志物檢查：鱗狀細胞癌相關抗原（6.10 ng/mL）、癌胚抗原（7.29 ng/mL）偏高。胃鏡活組織標本經(jīng)我院病理科會診，診斷為“胃竇中-低分化腺癌”。腹部增強CT檢查示胃竇壁局部胃壁結節(jié)狀凹陷，可疑小潰瘍，其他臟器未見轉(zhuǎn)移病灶。將腹部增強CT行血管CT三維成像，見胃左動脈發(fā)出一粗大左副肝動脈（圖1）。胸部X線片檢查、心電圖、心臟彩色多普勒超聲、動態(tài)心電圖及肺功能檢查未見明顯異常。術前診斷為胃竇癌。

圖1 腹部血管CT三維成像示胃左動脈發(fā)出一粗大左副肝動脈，白色箭頭所指左副肝動脈，黑色箭頭所指胃左動脈

完善術前檢查，無明顯手術禁忌，2011年9月10日在全麻下行保留左副肝動脈的D2胃癌根治術。術中探查，肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、結腸、腹腔、盆腔、網(wǎng)膜等未見轉(zhuǎn)移性結節(jié)，胃竇部小彎側可捫及約3.0 cm×2.0 cm大小腫塊，未侵出漿膜。肝固有動脈在肝門部分為較大的右肝動脈和細小的左肝動脈，胃左動脈（直徑約5.0 mm）發(fā)自腹腔干，其主要分支變異的左副肝動脈（直徑約3.0 mm）沿左肝下緣進入肝臟（見圖2），距胃左動脈起始處約4 cm開始發(fā)出4支小動脈（直徑約0.2～1.5 mm）進入胃壁，冠狀靜脈為3支小靜脈經(jīng)左肝下緣匯入肝門部門靜脈。行遠端胃癌根治術（遠端胃大部切除、畢-Ⅰ式吻合、D2淋巴結清掃術），徹底清掃胃左動脈旁淋巴結。沿主干離斷結扎胃支，保留變異的左副肝動脈。緊貼肝側切斷肝胃韌帶，沿胃小彎清掃第1、3組淋巴結至擬切除胃平面，順利施行手術。術后予禁食、制酸等對癥支持治療。術后第1 d復查血常規(guī)WBC 11.20×109/L,中性粒細胞百分數(shù)79.4%,超敏C反應蛋白,肝腎功能(血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19 IU/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21 IU/L)、血凝分析等基本正常。術后第5 d復查血常規(guī)等正常范圍，逐步恢復為普通飲食，恢復順利，無腸瘺、腹腔內(nèi)感染及肺部感染等術后并發(fā)癥發(fā)生。術后標本病理檢查：大體標本胃竇部小彎側不規(guī)則潰瘍型腫塊，直徑約3.0 cm，未穿透漿膜。鏡下胃小彎側潰瘍型中分化腺癌、部分為印戒細胞癌（3.0 cm×2.3 cm)，浸潤至漿膜層，胃小彎側淋巴結（0/11）及大彎側淋巴結（0/18）未見癌轉(zhuǎn)移，網(wǎng)膜及兩端切緣（-）。免疫組織化學檢查，AE/AE(+)，Vimentin(-)，Hepper-1(+)，CEA(+)，EMA(+)，EGFR(-)，Ki-67(70%)，P53(+)，TOPOⅡ(40%)。根據(jù)2010年NCCN胃癌指南分期為胃竇癌（pT3N0M0ⅡA期）。

圖2 直徑約3.0 mm左副肝動脈起自胃左動脈，沿左肝下緣進入肝臟

患者于2015年10月復查血常規(guī)、肝腎功能等在正常范圍，無化療禁忌，按FOLFOX方案行化療1次，后因個人及家庭經(jīng)濟等原因未繼續(xù)化療。出院后隨訪4年余，進食良好，無腹痛腹脹，無便血黑便等不適，復查血常規(guī)、腫瘤指標、肝腎功能等基本正常，腹部B超、胸部X線檢查無復發(fā)、轉(zhuǎn)移征象。

2 討論

胃癌是全球常見的消化道惡性腫瘤[1]，我國胃癌的發(fā)病率和病死率位居所有惡性腫瘤的前位，具有分期晚、復發(fā)率高及預后差的特點。經(jīng)過國內(nèi)外學者共同努力，對胃癌的治療逐漸形成以手術、化療、放療、生物免疫療法及靶向藥物等的綜合治療模式，使胃癌的整體療效有所提高。外科手術仍然是胃癌的首選治療方法，隨著對胃癌外科手術治療的經(jīng)驗教訓的分析和總結及對胃癌基礎研究的深入，現(xiàn)代胃癌外科手術治療建立在解剖學和腫瘤生物學的基礎上，使胃癌的手術治療更合理規(guī)化，更符合個體化治療理念。在胃癌外科手術中，胃周血管的處理是手術治療的關鍵步驟之一，胃周血管解剖學的變異是必須面對處置的問題，如左副肝動脈，其通常發(fā)自胃左動脈，在臨床上并不少見。D2胃癌根治術是進展期胃癌手術治療的基本術式[2]。D2胃癌根治術是根據(jù)胃癌的部位，作胃大部分切除或全胃切除，清掃相應的第1、2站淋巴結，根據(jù)具體情況清掃部分第3站淋巴結，一般不包括鄰近臟器的聯(lián)合切除，其中淋巴結清掃是手術的重點和難點。根據(jù)第3版日本胃癌治療指南規(guī)定，近端胃癌D2根治術清掃區(qū)域淋巴結為第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、10及11組，遠端胃癌D2根治術清掃區(qū)域淋巴結為第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p及12a組，全胃D2根治術清掃區(qū)域淋巴結為第1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、10、11及12a組[3]。因此，不論胃癌原發(fā)病灶的位置，第7、8、9三組淋巴結均屬于淋巴結清掃范圍。在進展期胃癌淋巴結轉(zhuǎn)移規(guī)律中研究發(fā)現(xiàn)，腹主動脈周圍淋巴結轉(zhuǎn)移陽性率第7組為81.6%，第8a組為65.4%，第9組為60%[4]。因此，D2胃癌根治術必須對胃左動脈、肝總動脈和腹腔動脈干周圍的淋巴結進行徹底清掃，起始段均應裸化，清除各血管周圍的淋巴結和其他疏松組織。對于胃左動脈，一般從腹腔動脈起始處切斷結扎，將胃左動脈全段與小網(wǎng)膜及其中淋巴結連同胃整塊切除，以達到D2淋巴結清掃的要求。

肝動脈是肝臟的重要營養(yǎng)動脈，正常肝臟的血液量由肝動脈提供的僅占約20%～30%，但肝動脈內(nèi)壓力高，達16 kPa(120 mmHg),氧張力高達80%，含氧量豐富，故肝臟需氧量的60%～80%由肝動脈提供。肝動脈阻斷20 min肝細胞即有明顯損傷，阻斷60 min有不可逆性損害。肝左動脈全部或部分起自胃左動脈，即為迷走肝左動脈或左副肝動脈，為先天性變異。隨著對胃癌、肝腫瘤等疾病研究的深入，特別是血管造影診斷和介入放射治療的開展，其臨床價值及意義日益重要。20世紀60年代，Michels[5]首次對肝動脈變異情況做了詳盡研究，根據(jù)肝動脈解剖分為Ⅰ～Ⅹ型。Gruttadauria等[6]對701例肝動脈的解剖研究發(fā)現(xiàn)，正常解剖（MichelⅠ型）占57.8%，肝動脈變異占42.2%，其中替代或副左肝動脈起自胃左動脈（MichelⅡ型）為11.6%。肝左動脈與肝右動脈在肝門附近及肝包膜下有豐富的吻合支，但沒有確定發(fā)現(xiàn)在肝內(nèi)肝動脈分支之間存在吻合支，側支循環(huán)的建立有一過程，在一側肝動脈血管阻斷的情況下，會引起肝功能損害。Shinohara等[7]對50例有左副肝動脈的胃癌手術患者進行研究發(fā)現(xiàn)，保留左副肝動脈組術后第1 d及第3 d的血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平明顯低于切除左副肝動脈組，而第7組淋巴結的清掃個數(shù)、死亡率及5年生存率無明顯差異。

胃癌術前應對胃周血管進行評估，行胃周血管CT三維成像，了解胃周血管情況及有無變異。術中應警惕血管變異的可能性，要仔細解剖，辨別清楚后再離斷血管。如術中發(fā)現(xiàn)變異的粗大左副肝動脈或迷走肝左動脈，應裸化胃左動脈，保留左副肝動脈或迷走肝左動脈，既達到淋巴結清掃的目的，又能防止肝功能損傷、肝左葉缺血壞死及梗塞等并發(fā)癥的發(fā)生，使患者術后能順利康復。5-Fu、替吉奧、奧沙利鉑等是胃癌化療方案中常用藥物[8-9]，需在肝功能無損傷的情況下使用，故保留左副肝動脈或迷走肝左動脈有利于術后順利行化療等綜合治療。對于合并有肝硬化或肝功能損傷者，術中保留左副肝動脈或迷走肝左動脈對術后的康復及術后行化療等綜合治療的順利進行顯得尤為重要。

[1]Forman D,Burley VJ.Gastric cancer:global pattern of the disease and an overview of environmental risk factors[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2006,20(4):633-649.

[2]Sasako M,Sano T,Yamamoto S,et al.D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer[J].N Engl Med,2008,359(5):453-462.

[3]胡祥.日本《胃癌治療指南》（第3版）解讀[J].中國實用外科雜志, 2010,30(1):25-30.

[4]詹文華,韓方海,何裕隆,等.進展期胃癌腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移規(guī)律及其清掃對臨床結局的影響[J].中華胃腸外科雜志,2006,9 (1):17-22.

[5]Michels NA.Newer anatomy of the liver and its variant blood sup?ply and collateral circulation[J].Am J Surg,1966,112(3):337-347.

[6]Gruttadauria S,Foglieni CS,Doria C,et a1.The hepatic artery in liver transplantation and surgery:vascular anomalies in 701 eases [J].Clin Transplant,2001，15(5):359-363.

[7]T.Shinohara,S.Ohyama,T.Muto,et a1.The significance of the aberrant left hepatic artery arising from the left gastric artery at cu?rative gastrectomy for gastric cancer[J].Eur J Surg Oncol，2007，33 (33):967-971.

[8]Spiliotis J,Zoras O.Adjuvant S-1 chemotherapy for gastric cancer and peritoneal wash[J].World J Surg,2011,35(2):468-471.

[9]周一,黃鏡,楊林，等.奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧在胃癌術后輔助化療中的安全性分析[J].中華腫瘤雜志,2012,34(11):860-864.

（收稿：2016-05-06 修回：2016-07-12）

（責任編輯 司呈泉）

R735.2

A

1007-6948(2016)04-0404-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.031

浙江省嘉興市科技技術局科技計劃項目（2015AY23027）

嘉興學院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科（嘉興 314000）

馮聯(lián)忠，E-mail:drfeng99@sina.com