磷酸鈉與聚乙二醇電解質(zhì)用于腸道預(yù)潔效果的系統(tǒng)評價(jià)

于福文，李海志,2，閻　姝

磷酸鈉與聚乙二醇電解質(zhì)用于腸道預(yù)潔效果的系統(tǒng)評價(jià)

于福文1，李海志1,2，閻姝1

目的：系統(tǒng)評價(jià)磷酸鈉和聚乙二醇電解質(zhì)在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的安全性、有效性以及患者的耐受性。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、cochrane library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間均從建庫至2014年12月31日。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行文獻(xiàn)篩查、資料提取，使用Revman5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。結(jié)果：最終納入36隨機(jī)對照試驗(yàn)，共4239例患者，Meta分析結(jié)果顯示，全結(jié)腸清潔質(zhì)量優(yōu)良率，磷酸鈉溶液優(yōu)于聚乙二醇電解質(zhì)液[OR=0.57,95%CI(0.43,0.74)P＜0.0001]；磷酸鈉組在血磷、血鈉、血鉀等方面安全性低于聚乙二醇[OR=2.37,95%CI(1.06, 5.30),P=0.04]；磷酸鈉組的腹痛、腹脹、惡心、頭暈等發(fā)生率低于聚乙二醇組[OR=0.38,95%CI(0.19,0.76)，P=0.007]。結(jié)論：磷酸鈉與聚乙二醇電解質(zhì)清腸效果相當(dāng)，磷酸鈉組電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率高于聚乙二醇電解質(zhì)散，耐受性方面磷酸鈉優(yōu)于聚乙二醇。

聚乙二醇；磷酸鈉；腸道預(yù)潔；系統(tǒng)評價(jià)

結(jié)腸鏡是診斷和篩查結(jié)腸病變的重要手段，腸道清潔的質(zhì)量直接影響診斷的準(zhǔn)確性和安全性。目前臨床上常用的腸道清潔劑品種較多，不同的醫(yī)生用藥習(xí)慣不同，對于藥物選擇不同，目前常用的為聚乙二醇電解質(zhì)散和磷酸鈉。本文應(yīng)用cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價(jià)方法對兩種清腸劑腸道預(yù)潔的質(zhì)量和安全性進(jìn)行探討。

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)來源：已公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)，語種限制為中文或英文。研究對象：大于18周歲且需要行腸鏡檢查或治療的患者。干預(yù)措施：聚乙二醇電解質(zhì)和磷酸鈉均采用口服方式給藥，可同時(shí)連用相同的其他干預(yù)措施。結(jié)局指標(biāo)：有效性指標(biāo)包括服藥后全結(jié)腸的清潔效果和質(zhì)量優(yōu)良率，安全性指標(biāo)包括在腸道準(zhǔn)備之后的血鈉、血磷以及血鈣值，以及在腸道準(zhǔn)備前飲用藥物后出現(xiàn)的腹痛、惡心、頭暈、腹脹等不良發(fā)生率。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)⑴重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)。⑵患者為18周歲以下需要進(jìn)行腸鏡檢查或者治療患者。⑶有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、妊娠及哺乳期婦女。⑷無法獲得全文者。

1.3檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、co-chrane library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間均從建庫—2014年12月31日，采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方式，中文檢索詞為“聚乙二醇”和“磷酸鈉”和“腸道準(zhǔn)備”。英文檢索詞及檢索方法見表1。

表1　英文檢索詞及檢索方法

1.4文獻(xiàn)篩查將所有檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行去重，由2位研究者分別按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)首先進(jìn)行題目和摘要的篩查，對于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)再進(jìn)行全文篩查，并進(jìn)行交叉核對。如遇分歧，則通過第3位研究者協(xié)助處理。

1.5資料提取與方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)2位研究者按照事先設(shè)計(jì)好的資料提取表格獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，如遇數(shù)據(jù)不全，盡量與研究者聯(lián)系獲得。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具，對納入的文獻(xiàn)的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。當(dāng)意見不一致時(shí)，通過討論或第3位研究者協(xié)助解決。

1.6數(shù)據(jù)處理采用Revman 5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。如果各研究間無異質(zhì)性（I2≤50%，P≥0.1），采用固定效應(yīng)模型。如各研究間存在異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.05），則分析異質(zhì)性的原因。如為臨床異質(zhì)性，則采用亞組分析消除異質(zhì)性或進(jìn)行描述性分析。如無臨床異質(zhì)性僅有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2　結(jié)果

共檢索到英文文獻(xiàn)135篇，最終納入20篇。中文文獻(xiàn)篇100篇，最后納入16篇；總計(jì)納入文獻(xiàn)36篇，涉及患者4239人。詳見表2。

2.1腸道清潔的效果36個(gè)試驗(yàn)（共4239）都采用的是全結(jié)腸質(zhì)量優(yōu)良率作為腸道清潔效果的重要指標(biāo)，36個(gè)臨床試驗(yàn)中7個(gè)臨床試驗(yàn)采用磷酸鈉片劑（32片磷酸鈉在結(jié)腸鏡檢查前一天晚上口服20片，分5次，每次4片，口服240 mL水，每隔15 min 1次，余12片在結(jié)腸鏡檢查當(dāng)天早上分3次口服）與聚乙二醇電解質(zhì)溶液（2～4 L，分別于結(jié)腸鏡檢查前1天晚上及檢查當(dāng)天分次口服）進(jìn)行對比；其余29個(gè)臨床試驗(yàn)采用磷酸鈉液體（磷酸鈉溶液于結(jié)腸鏡檢查前1天晚上及檢查當(dāng)天各口服45 mL）與聚乙二醇電解質(zhì)溶液（1～4 L，分別于結(jié)腸鏡檢查前1天晚上及檢查當(dāng)天分次口服）進(jìn)行對比。從試驗(yàn)中提取所需的數(shù)據(jù)，劃分出實(shí)驗(yàn)組和對照組。按照給藥時(shí)間、患者腸道清潔的情況、劑型等方面的因素進(jìn)行分析，其revman軟件所作出的森林圖可看出磷酸鈉優(yōu)于聚乙二醇電解質(zhì)[RR 0.57,95%CI(0.43,0.74),P=0.0001，I2=54%]，由于P值小于0.01，I2=54%大于50%，故選用的模型是隨機(jī)對照模型，且磷酸鈉和聚乙二醇質(zhì)量優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖1）。

2.2腸道準(zhǔn)備的安全性在腸道準(zhǔn)備完成后，因服用了藥物所致的腹瀉，可能會(huì)引起血清電解質(zhì)的變化。例如血磷增高、血鈉增高、血鉀降低等電解質(zhì)的紊亂，但這些變化在1周之后便會(huì)自行緩解恢復(fù)。Meta分析結(jié)果顯示，磷酸鈉組在血磷、血鈉、血鉀等方面安全性的優(yōu)良率低于聚乙二醇，即聚乙二醇在安全性方面比磷酸鈉好。見圖2[OR2.37,95%CI (1.06,5.30),P=0.04]

2.3耐受性磷酸鈉和聚乙二醇作為腸道準(zhǔn)備的清腸藥物，口服后會(huì)因其胃腸道反應(yīng)而影響患者的耐受，包括惡心、嘔吐、腹痛、頭暈還有睡眠障礙等癥狀，36篇磷酸鈉和聚乙二醇差異對比的文獻(xiàn)中，有18個(gè)試驗(yàn)報(bào)道耐受性情況。根據(jù)文中記載數(shù)據(jù)對磷酸鈉和聚乙二醇服藥后的耐受性進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示，磷酸鈉組的腹痛、腹脹、惡心、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率低于聚乙二醇組[OR=0.38,95%CI (0.19,0.76)，P=0.007]（見圖3）。

3　討論

結(jié)腸鏡檢查前，若腸道準(zhǔn)備不足，將會(huì)導(dǎo)致糞便遮蔽病變部位、污染鏡面，影響內(nèi)鏡進(jìn)鏡和觀察，是內(nèi)鏡檢查常見的漏診和失敗原因之一[35]。因此優(yōu)質(zhì)安全的腸道準(zhǔn)備對于患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查至關(guān)重要。目前，腸道準(zhǔn)備的清腸藥物比較多，醫(yī)生在選擇時(shí)存在著很大的差異。理想的腸道準(zhǔn)備應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)[37]：⑴腸道清潔無糞便。⑵對病變部位的刺激小。⑶避免腸壁水腫。⑷對病人的生理功能影響小，維持病人的水電解質(zhì)平衡。⑸痛苦小，易于接受，腸道準(zhǔn)備時(shí)間短。目前常用的清腸藥物主要有聚乙二醇電解質(zhì)散、磷酸鈉、硫酸鎂以及中草藥，磷酸鈉在國外使用比較普遍，在國內(nèi)僅個(gè)別醫(yī)院使用。

聚乙二醇電解質(zhì)和磷酸鈉同為滲透性瀉劑，口服后不被腸道吸收從而增加腸道液體量，刺激腸道蠕動(dòng)，排除腸道內(nèi)容物。二者的區(qū)別在于復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)主要成分為聚乙二醇4000，氯化鈉、氯化鉀和碳酸氫鈉，為等滲溶液，是目前國內(nèi)最常用的腸道清潔劑。磷酸鈉主要成分為磷酸二氫鈉和磷酸氫二鈉，為高滲溶液，口服需要液體量較等滲的聚乙二醇4000少。對于兩者在腸道準(zhǔn)備中的效果和安全性，文獻(xiàn)報(bào)道不一致[1,6,19]，本研究結(jié)果顯示，在全結(jié)腸清腸效果上磷酸鈉優(yōu)于聚乙二醇電解質(zhì)[OR= 0.57,95%CI(0.43,0.74)P＜0.0001]，且服用磷酸鈉的患者一次飲用液體量少，患者的耐受性良好[OR= 0.38,95%CI(0.19,0.76)，但發(fā)生電解質(zhì)紊亂的幾率磷酸鈉要高于聚乙二醇電解質(zhì)[OR2.37,95%CI(1.06, 5.30),P=0.04]?？赡苁且?yàn)榫垡叶贾刑砑舆m量的電解質(zhì)，使得患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂的幾率降低，而磷酸鈉中未添加電解質(zhì)。

表2　納入文獻(xiàn)的研究特征

圖1　磷酸鈉與聚乙二醇的全結(jié)腸清潔質(zhì)量優(yōu)良率比較

圖2　磷酸鈉和聚乙二醇電解質(zhì)安全性的比較

圖3　磷酸鈉和聚乙二醇電解質(zhì)液耐受性比較

腸道準(zhǔn)備的效果與多種因素相關(guān)，比如清潔方式、飲水量、給藥時(shí)間以及患者的腸道病變等等。該研究僅對不同的藥物對于全結(jié)腸清潔效果進(jìn)行了研究，同時(shí)又由于納入的36篇文獻(xiàn)中，雖全部采用盲法，但僅有8篇對研究研究方法進(jìn)行了詳細(xì)描述，且沒有任何一篇文獻(xiàn)對分配隱藏進(jìn)行描述。因此，尚需要大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究。

本研究的局限性主要有原始研究質(zhì)量方法學(xué)質(zhì)量一般，有待進(jìn)一步提高。其次，所有的研究為單中心研究，并且由于患者的依從性問題以及對藥物的使用方法的熟悉程度，可能會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偏倚。最后由于僅納入以中文或英文發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在一定的選擇偏倚。

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（收稿：2015-08-06修回：2016-01-10）

（責(zé)任編輯周振理）

Systematic Review of Polyethylene Glycol Electrolyte Lavage Solution and Sodium Phosphate for Bowel Preparation

YU Fu-wen，LI Hai-zhi，YANN Shu.Tianjin Nankai Hospital,Tianjin(300100),China

ObjectiveTo evaluate the cleansing efficacy and safety of polyethylene glycol electrolyte lavage solution(PEG-ELS)and sodium phosphate(NaP)in clinical practice.MethodsSearching in PubMed、EMbase、cochrane library、CNKI、VIP、Wanfang database from establishing database to 2014.Accroding inclusion and exclusion criteria literature were screened,then data was extracted and processed by Revman5.3. Results Thirty-six randomized controlled trials involving 4239 patients were enrolled.NaP had higher rate of adequate cleansing quality[OR=0.57,95%C I(0.43,0.74)P＜0.0001]and lower rate of abdominal pain、abdominal distension,nausea,dizziness[OR=2.37,95%CI(1.06,5.30),P=0.04].PEG-ELS had lower rate of plasmaphosphorus,potassiumandsodiumchanges[OR=0.38,95%CI(0.19,0.76)，P=0.007]. ConclusionsCompared with PEG-ELS,NaP is equaled to PEG-ELS in cleansing efficacy,and superior in safety,but PEG-ELS is superior in patients’tolerance.

Polyethylene glycol electrolyte lavage solution；sodium phosphate；bowel preparation；Systematic review

R656.7

A

1007-6948(2016)02-0141-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.010

1.天津市南開醫(yī)院藥學(xué)部（天津 300100）

2.天津醫(yī)科大學(xué)（天津 300193）

閻姝，E-mail：yjknkyy@126.com