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    超聲診斷闌尾黏液性囊腺瘤并腹內(nèi)疝1例

    2016-12-12 05:02:39王光霞
    關(guān)鍵詞:性囊下腹腸管

    趙 鑫,王光霞

    超聲診斷闌尾黏液性囊腺瘤并腹內(nèi)疝1例

    趙鑫1,王光霞2

    超聲;闌尾黏液性囊腺瘤;腹內(nèi)疝

    1 臨床資料

    患者男性,61歲。突發(fā)右下腹疼痛10 h入院?;颊邿o明顯誘因突發(fā)右下腹劇烈脹痛,不伴惡心、嘔吐,無反酸、噯氣,無發(fā)熱,無寒戰(zhàn)。腹部查體:上腹壓痛,伴有反跳痛及肌緊張,腸鳴音亢進。腹部超聲可見左側(cè)腹部分小腸腸管輕度擴張,最大內(nèi)徑約2.73 cm。臍右旁掃查可見一囊性低回聲區(qū),大小約4.38 cm×4.53 cm,其內(nèi)可見細小點狀回聲,邊界清晰,形態(tài)規(guī)則。CDFI顯示該腫物未見明顯血流信號。右髂窩可見深度約2.28 cm液性無回聲區(qū)(圖1)。CT診斷:小腸梗阻原因待查,中下腹系膜囊性腫物,伴壁鈣化灶(圖2)。術(shù)中探查:腹腔內(nèi)少量淡黃色滲出液,闌尾尖端可見明顯膨大約4 cm×4 cm× 4 cm囊性腫物,腫物與乙狀結(jié)腸及小腸系膜形成粘連帶,距回盲部1.0 m處小腸疝入粘連帶內(nèi),形成內(nèi)疝。被疝入小腸長度約2 m,腸管輕度擴張且已變?yōu)榘导t色,腸管漿膜下多發(fā)出血點。切斷粘連帶,還納被疝入小腸,小腸腸管顏色逐漸恢復至正常。術(shù)中診斷為內(nèi)疝,絞窄性腸梗阻,闌尾黏液性囊腺瘤。行闌尾切除術(shù),見闌尾尖端膨大部分與小腸系膜粘連嚴重,闌尾長約15 cm,直徑約1.0 cm,表面呈慢性炎癥樣改變,闌尾尖端呈囊性膨大,壁薄質(zhì)軟,囊內(nèi)為乳白色膠凍樣物。病理示闌尾黏液性囊腺瘤,腔內(nèi)及管壁可見黏液湖;免疫組化染色:CK(+),CgA(-),斷端未見腫瘤(圖3)。

    圖1 超聲示囊性腫物內(nèi)細小點狀回聲

    圖2 CT平掃示腫瘤壁可見鈣化,腫瘤內(nèi)部密度均勻

    圖3 病理示腫瘤內(nèi)壁被覆粘柱狀上皮,增生的上皮細胞呈乳頭狀突起

    2 討論

    闌尾黏液性囊腺瘤在臨床上比較少見,文獻報道發(fā)生率僅占闌尾手術(shù)切除標本的0.25%~0.5%[1-2]。一般多在術(shù)中或術(shù)后確診,術(shù)前少有明確診斷,誤診率極高。闌尾黏液性囊腺瘤的臨床癥狀缺乏特征性,患者多以腹部脹痛或無痛性右下腹包塊就診,少數(shù)患者無明顯癥狀為健康查體時發(fā)現(xiàn)腹部包塊。該病各年齡階段均可發(fā)生,發(fā)病率男女比例均等,好發(fā)于闌尾中段[3]。闌尾黏液性囊腺瘤屬于闌尾黏液素分泌腫瘤,瘤腔內(nèi)可見大量膠凍樣物質(zhì)充填,囊壁較薄,附壁可伴有潰瘍和鈣化[4]。其形成原因是由于闌尾腺上皮呈異型增生或腺瘤性息肉,阻塞闌尾根部,致使黏液潴留至闌尾腔內(nèi),使腔內(nèi)壓力增高所致[5]。闌尾黏液性囊腺瘤可致多種并發(fā)癥的形成,如腫物蒂扭轉(zhuǎn)、腸缺血壞死、腸套疊、腸梗阻、繼發(fā)感染、合并壞死出血等[6]。不管瘤體是否破裂,囊腺瘤內(nèi)潴留的黏液都可穿透漿膜層,種植于腹膜、大小網(wǎng)膜及臟器表面,或在腹腔間隙內(nèi)繼續(xù)生長,不斷分泌大量膠凍樣物質(zhì),并被腹膜增生的纖維結(jié)締組織包裹,即形成最嚴重的并發(fā)癥—腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei,PMP)[7],因此早期診斷具有重要的臨床意義。目前大多數(shù)學者傾向于闌尾黏液性囊腺瘤有發(fā)展為惡性病變的可能性,故一旦確診或高度懷疑,原則上應(yīng)將病灶完全切除[8]。

    闌尾黏液性囊腺瘤的聲像圖表現(xiàn)不具有明顯特異性??偨Y(jié)本例超聲表現(xiàn)并綜合文獻復習,對其聲像圖特征做如下歸納:⑴部位。右側(cè)腹或右下腹臨近回盲區(qū),即闌尾位置區(qū)域。⑵大小。一般縱徑為5~12 cm,橫徑為2~7 cm。羅卓穹等[9]經(jīng)臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)14例闌尾黏液性囊腺瘤橫徑均大于2 cm。文獻中亦未見直徑小于2 cm的腫瘤報道。⑶形態(tài)。類圓形多見,亦可為橢圓形或分葉狀。⑷內(nèi)部回聲。多為囊性回聲,內(nèi)透聲稍差,可見細小點狀回聲而非純凈無回聲區(qū),其內(nèi)點狀回聲即為膠凍樣黏液,此征象可通過適當提高機器增益觀察到。⑸囊壁。壁薄光滑,邊界清楚,可伴有鈣化,囊壁鈣化可作為闌尾黏液性囊腺瘤的特征性表現(xiàn),其發(fā)生率為50%,與闌尾壁黏液慢性炎癥刺激引起的營養(yǎng)不良反應(yīng)有關(guān)[10]。囊內(nèi)可見分隔,部分腫瘤可呈多房性,壁較厚。有文獻指出,若囊內(nèi)出現(xiàn)分隔,應(yīng)考慮到闌尾黏液性囊腺瘤的可能[11]。⑹若闌尾腔內(nèi)見到糞石影或闌尾壁增厚回聲增強,可作為有診斷價值的間接征象。⑺CDFI顯示闌尾黏液性囊腺瘤多無明顯血流信號。

    本病應(yīng)與闌尾炎、闌尾黏液囊腫、闌尾周圍膿腫、腸系膜囊腫、卵巢囊腫等疾病相鑒別。(1)闌尾炎患者多有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史,麥氏點壓痛及反跳痛明顯,血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞比例升高,超聲掃查,可見闌尾直徑增粗,壁增厚。闌尾炎時,闌尾橫徑一般大于6 mm。Lien等[12]經(jīng)研究得出,以橫徑大于1.5 cm作為閾值鑒別闌尾炎與闌尾黏液性囊腺瘤,其特異性為92%,敏感性為83%。此外,約有30%的急性闌尾炎患者在闌尾腔內(nèi)可探查到強回聲糞石影,部分患者闌尾周圍系膜增厚,也可作為診斷闌尾炎的超聲征象[13-14]。(2)單純的黏液囊腫是由于炎癥、糞石阻塞闌尾,使黏膜分泌的黏液儲存在闌尾內(nèi)形成,囊腫多呈圓形或橢圓形,壁較薄,多為單房,內(nèi)為液性無回聲,常在體檢時發(fā)現(xiàn),無明顯臨床癥狀。闌尾黏液囊腫與闌尾黏液性囊腺瘤二者在超聲表現(xiàn)上并無特征性的區(qū)別,常需要病理協(xié)助診斷,黏液囊腫分化程度較好,細胞無明顯的異型性,黏液性囊腺瘤分化程度中等,細胞有一定的異型性,呈交界惡性[2]。(3)闌尾膿腫患者的發(fā)熱、腹痛的癥狀比較明顯,膿腫一般沒有完整的包膜,多以周圍網(wǎng)膜、腸管為壁,形態(tài)不規(guī)則,常包裹闌尾,聲像圖表現(xiàn)為腫大闌尾周圍的不規(guī)則無回聲區(qū),由于粘稠的膿性液體及壞死組織、無回聲區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)斑點樣中強回聲[15]。(4)腸系膜囊腫臨床多表現(xiàn)出定位不清的腹部隱痛或惡心。囊腫多發(fā)生于空、回腸兩層系膜之內(nèi),少數(shù)發(fā)生于回盲部、橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸的系膜上,超聲掃查以臍周多見,囊腫內(nèi)為純凈的無回聲區(qū),壁薄且光滑,改隨變體位時其位置可發(fā)生移動,而闌尾黏液性囊腺瘤位置一般較固定[16]。(5)卵巢囊腫:女性患者就診,發(fā)現(xiàn)右下腹囊性腫物,要考慮到右側(cè)卵巢囊腫的可能。卵巢囊腫位于盆腔右側(cè)附件區(qū),位置較闌尾黏液性囊腺瘤偏下,囊腫超聲表現(xiàn)多為圓形無回聲腫物,可為多房,囊壁上可見乳頭狀強回聲,部分囊腫與月經(jīng)周期關(guān)系密切,觀察隨訪可與闌尾黏液性囊腺瘤相鑒別。

    臨床上遇到以右下腹或右側(cè)腹囊性腫物為主要聲像圖表現(xiàn)的患者,如具有以下臨床表現(xiàn)及超聲圖像特征,應(yīng)聯(lián)想到本病:⑴有闌尾炎、闌尾膿腫病史,腫物與闌尾關(guān)系密切。⑵囊腫直徑大于2.0 cm。⑶囊內(nèi)為細小點狀回聲,透聲稍差。⑷囊內(nèi)出現(xiàn)分隔。⑸囊壁上及腔內(nèi)出現(xiàn)鈣化。⑹男性患者發(fā)現(xiàn)右下腹或右側(cè)腹囊腫。

    本例闌尾黏液性囊腺瘤合并腹內(nèi)疝是由于闌尾黏液性囊腺瘤引起腹腔內(nèi)腸管粘連,導致內(nèi)疝形成。患者出現(xiàn)腹痛后立即進行了超聲檢查,發(fā)現(xiàn)回盲部的囊性腫物及部分腸管擴張的征象,為臨床提示了不除外伴腸管缺血性改變的可能。雖然對病變并未做出明確診斷,但為及時手術(shù)治療提供了可靠的依據(jù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管已變?yōu)榘导t色,漿膜下多發(fā)出血點,說明腸管已經(jīng)出現(xiàn)早期的缺血壞死,及時手術(shù)解除了絞窄,沒有延誤最佳的治療時機。如若沒有得到及時的診斷,極有可能出現(xiàn)大面積缺血性腸壞死,甚至危及生命。通過對本次病例研究以及相關(guān)文獻的學習,我們發(fā)現(xiàn)闌尾黏液性囊腺瘤的超聲表現(xiàn)具有一定特征性,但由于臨床比較少見,加之年輕醫(yī)生對該病認識不足,常常容易誤診。因此,在臨床診斷該病過程中,應(yīng)加強對該病的了解,仔細觀察患者的臨床癥狀及體征,詳細詢問病史,熟悉該病的聲像圖特征,并聯(lián)合其他影像學檢查,以進一步提高該病的診斷準確率。

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    (收稿:2015-12-26修回:2016-03-02)

    (責任編輯周振理)

    R735.3+6

    A

    1007-6948(2016)02-0187-03

    10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.024

    1.天津中醫(yī)藥大學研究生院(天津 300193)

    2.天津市南開醫(yī)院(天津 300100)

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