經(jīng)腓骨小頭上入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折

袁　壘，吳祖鋒，吳風(fēng)晴，吳連國

經(jīng)腓骨小頭上入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折

袁壘1，吳祖鋒2，吳風(fēng)晴2，吳連國1

目的：探討經(jīng)腓骨小頭上入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折的復(fù)位方法和近期療效。方法：對28例脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折患者均采用經(jīng)腓骨小頭上入路切口及“L”型鋼板固定治療，術(shù)后隨訪觀察切口情況及骨折愈合情況，末次隨訪根據(jù)Rasmussen評分系統(tǒng)評定膝關(guān)節(jié)功能，并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)中未發(fā)生重要血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后切口均甲級愈合，骨折于術(shù)后9～12周達(dá)到臨床愈合，平均10.4周，28例患者獲得（8～36個(gè)月）隨訪，至隨訪結(jié)束未發(fā)生感染、骨折移位、關(guān)節(jié)面塌陷及內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。Rasmussen評分優(yōu)16例，良9例，可3例，優(yōu)良率89.3%。結(jié)論：經(jīng)腓骨小頭上入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折能夠充分暴露骨折端，為骨折的直視下復(fù)位、植骨及內(nèi)固定物安放提供良好的條件，而且不會(huì)損傷重要的神經(jīng)、血管，“L”型鋼板可以提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，并允許早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，操作簡單、安全，近期治療效果比較好。

腓骨小頭上入路；脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折；治療效果

單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折是一種常見的骨折類型，發(fā)病原因多為患者關(guān)節(jié)在屈曲外翻時(shí)受到了輕微的軸向暴力，使外側(cè)平臺(tái)發(fā)生劈裂或塌陷[1]。其診斷與治療存在較多爭議，因此種骨折在X線片上表現(xiàn)較為隱匿，早期容易漏診，還存在著諸如解剖困難、暴露不足、血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)、二次取內(nèi)固定困難等問題[2]。在本次研究中選擇我院收治的自2011年10月—2015年3月采用經(jīng)腓骨小頭上入路處理脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折28例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共28例，男19例，女9例；年齡18～64歲，平均40歲。重物砸傷7例，交通事故傷18例，其他3例。手術(shù)時(shí)間為傷后2～14 d，平均為6 d。根據(jù)國際內(nèi)固定研究會(huì)AO/OTA分型，脛骨外側(cè)平臺(tái)額狀面后側(cè)劈裂15例，脛骨外側(cè)平臺(tái)后側(cè)塌陷10例，脛骨外側(cè)平臺(tái)后外側(cè)劈裂塌陷3例。常規(guī)X線、CT及三維重建和MRI檢查，評估關(guān)節(jié)面塌陷及移位和交叉韌帶、半月板損傷情況。

1.2手術(shù)方法全麻或硬膜外麻醉。仰臥位，臀部適當(dāng)抬高，保持膝關(guān)節(jié)屈曲20°。以腓骨小頭為中心，作一長12 cm左右切口，起于關(guān)節(jié)間隙上方2 cm，向下沿外側(cè)副韌帶前緣，向前經(jīng)腓骨小頭前緣與脛骨結(jié)節(jié)中間，止于脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)下方2 cm（圖1）。沿骨面剝離脛前肌群止點(diǎn)至腓骨小頭關(guān)節(jié)面，屈膝，繼續(xù)沿腓骨小頭上緣向后側(cè)剝離。將外側(cè)副韌帶及腘肌腱向后側(cè)牽開，內(nèi)旋內(nèi)翻脛骨，顯露脛骨后外側(cè)髁。橫行切開關(guān)節(jié)囊，向上牽開半月板，顯露后外側(cè)髁骨折端。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血及骨折塊，探查外側(cè)半月板并進(jìn)行必要的處理。利用骨刀撬撥抬高塌陷的后外側(cè)髁平臺(tái)，或從側(cè)后方打入克氏針進(jìn)行撬撥，直至關(guān)節(jié)面平整。采用異體骨或自體髂骨植骨支撐，將“L”型鎖定加壓鋼板放置于脛骨平臺(tái)前外側(cè)，頭部緊貼腓骨頭上空隙，盡可能后置以顧及到后側(cè)髁。頭端螺釘向后交叉韌帶止點(diǎn)方向平行關(guān)節(jié)面打入，支撐關(guān)節(jié)面。合并的交叉韌帶及半月板損傷一期處理。手術(shù)過程中通過“C”型臂X線機(jī)透視了解復(fù)位情況。

圖1　手術(shù)入路示意圖

1.3術(shù)后處理患肢支具臨時(shí)固定，放置引流管，給予抗感染、消腫等對癥處理。預(yù)防腓總神經(jīng)損傷及深靜脈血栓，引流管2 d后拔出。術(shù)后2 d進(jìn)行股四頭肌及小腿肌的等長活動(dòng)，3 d后進(jìn)行CPM輔助鍛煉，1周后膝關(guān)節(jié)可以屈曲約90°，6周后部分負(fù)重活動(dòng)。每3個(gè)月復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。逐漸恢復(fù)行走。手術(shù)前后效果對比見圖2～圖4。

圖2　女，40歲，摔傷致左脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折

圖3　女，40歲，術(shù)前CT三維重建示左脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折

圖4　女，40歲，術(shù)后2個(gè)月正側(cè)位X線示骨折位線可，骨折線模糊

2　結(jié)果

本組28例，平均隨訪時(shí)間為24個(gè)月（8～36個(gè)月）。傷口均一期愈合，未發(fā)生感染、皮膚壞死、骨髓炎及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。骨折于術(shù)后9～12周達(dá)到臨床愈合，平均10.4周。完全負(fù)重時(shí)間12～16周，平均13周。末次隨訪根據(jù)Rasmussen評分系統(tǒng)評定膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)16例，良9例，可3例，優(yōu)良率89.3%。隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或移位，膝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、內(nèi)外翻畸形并發(fā)癥。

3　討論

脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折是一種比較特別的骨折，主要有以下特點(diǎn)[3]：（1）因?yàn)槊劰呛髢A角的解剖特點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)在屈曲的情況會(huì)受軸向暴力引發(fā)脛骨平臺(tái)后髁骨折。（2）骨折位于脛骨外側(cè)平臺(tái)的后半部，在X線片上表現(xiàn)比較隱匿，單純后外側(cè)髁骨折急診容易發(fā)生漏診，在CT上可清晰顯示脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷。（3）幾乎所有后外側(cè)髁骨折都出現(xiàn)壓縮塌陷，很少看見大骨塊骨折伴移位，其主要原因可能是后外側(cè)平臺(tái)骨質(zhì)比較疏松。（4）解剖上其前外側(cè)有腓骨小頭、腓側(cè)副韌帶的遮擋，后側(cè)有腘動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)、腓腸肌及比目魚肌等包裹，后外側(cè)有腓總神經(jīng)斜跨、腘肌的覆蓋，所以顯露比較困難。（5）屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要達(dá)到解剖復(fù)位，并且給予堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，這樣才能讓患者即早康復(fù)，誤診和治療方法選擇不當(dāng)，都會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形和功能損傷。

脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折手術(shù)治療的目的，就是要使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整和牢固，以能夠進(jìn)行早期的功能鍛煉為目標(biāo)[4]?？蛇x擇的手術(shù)入路有很多，其中常用的有4種：(1)后正中“S”形或倒“L”形切口，此類入路由Deboeck等[5]提出。Alpert等[6]報(bào)道在后方做一“S”形切口，通過直接后方入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折，因?qū)δN窩內(nèi)軟組織損傷較大，其應(yīng)用受到限制。鄒海兵等[7]對12例患者采用后側(cè)入路拉力螺釘結(jié)合支撐鋼板內(nèi)固定治療，認(rèn)為其顯露徹底，可一期處理半月板后角損傷及后十字韌帶損傷。但解剖時(shí)存在血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且需切斷部分腓腸肌，損傷較大；二次手術(shù)取出內(nèi)固定物比較困難。(2)改良的前外側(cè)入路。張宏等[8]報(bào)道經(jīng)前外側(cè)切口自前向后置入拉力螺釘固定脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折，其固定的穩(wěn)定性主要靠骨折塊間的壓力及螺釘?shù)睦S持，穩(wěn)定性較差，骨折端容易發(fā)生移位。陳紅衛(wèi)等[9]對16例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折行改良的前外側(cè)入路手術(shù)治療，認(rèn)為該入路較傳統(tǒng)的前外側(cè)入路安全，且方便復(fù)位。但由于存在腓骨小頭的遮擋，導(dǎo)致對后外側(cè)髁骨折端的顯露不徹底，無法對塌陷骨塊雖進(jìn)行有效的支撐，后期容易出現(xiàn)骨折移位甚至關(guān)節(jié)面再次塌陷。(3)腓骨頸截骨的外側(cè)或后外側(cè)入路。Lobenhoffer等[10]報(bào)道，通過行腓骨截骨的后外側(cè)入路治療脛骨后外側(cè)髁骨折，通過腓骨截骨，可以充分顯露，在直視下行骨折的復(fù)位和內(nèi)固定。但腓骨截骨增加了手術(shù)的創(chuàng)傷，截骨后有骨不愈合的可能，對膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)軟組織損傷也較大。(4)改良后外側(cè)入路。Frosch等[11]對不行腓骨截骨的后外側(cè)手術(shù)入路與截骨的手術(shù)入路進(jìn)行比較，認(rèn)為前者操作更簡單，避免了腓骨不愈合及腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，是目前最常用的一種入路。但由于需分離出腓總神經(jīng)，操作有一定難度。該入路常需切斷腘肌并結(jié)扎膝下外側(cè)動(dòng)脈，術(shù)后縫合腘肌困難，對后外側(cè)穩(wěn)定性存在一定影響，切口下段因受脛前、后動(dòng)脈分叉影響向下暴露不足，導(dǎo)致內(nèi)固定放置困難。

腓骨小頭上入路與其他入路比較，具有很好的可行性。因腓骨小頭關(guān)節(jié)面上緣、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面、外側(cè)副韌帶與脛骨外側(cè)面之間存在一個(gè)間隙，而這個(gè)間隙足夠用來放置鋼板，且放置鋼板后對外側(cè)副韌帶的運(yùn)動(dòng)不產(chǎn)生影響。將外側(cè)副韌帶及腘肌向后牽拉，同時(shí)內(nèi)旋內(nèi)翻脛骨，即可完全顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁。后外側(cè)髁多發(fā)生壓縮塌陷骨折，塌陷程度和皮質(zhì)劈裂長度較局限，經(jīng)前向后可行撬撥抬高復(fù)位，不會(huì)出現(xiàn)復(fù)位困難問題。對于脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折，臨床上多采用拉力螺釘結(jié)合鎖定加壓鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。其中骨折塊較為完整時(shí)，可單獨(dú)使用空心拉力螺釘進(jìn)行固定。對于粉碎性骨折，則應(yīng)當(dāng)使用加壓鎖定鋼板，并使用拉力螺釘輔助進(jìn)行骨折復(fù)位，一是可以避免骨塊的移位，二是還能防止關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷[12]。對于壓縮性骨折，應(yīng)予人工骨或髂骨填植進(jìn)行支撐，以維持關(guān)節(jié)面的平整。需要注意的是，用于內(nèi)固定的頂頭應(yīng)當(dāng)與前側(cè)皮質(zhì)保持大致相同長度，以免膝關(guān)節(jié)前側(cè)皮膚出現(xiàn)疼痛乃至壞死。目前常用的內(nèi)固定是呈“L”形的AO脛骨近端外側(cè)鎖定加壓鋼板或脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓鋼板。鋼板盡可能后置，頭端螺釘向后十字韌帶止點(diǎn)方向打入，能起到有效支撐作用，解決了單純自前向后固定把持力不夠、抗剪切力不足及高度再丟失等問題。因兩種鋼板的頭端均無法達(dá)到后外側(cè)髁中部，需將頭端螺釘向后外側(cè)髁方向擰入，以彌補(bǔ)生物力學(xué)方面的不足。

經(jīng)腓骨小頭上入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折，能夠充分暴露骨折端，為骨折的直視下復(fù)位、植骨及內(nèi)固定物安放提供良好的條件，具有暴露徹底、復(fù)位方便、內(nèi)固定放置安全牢靠等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)本研究顯示，該入路術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)功能的總優(yōu)秀率達(dá)89.3%。

[1]夏江，俞光榮，周家鈐，等.經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的解剖學(xué)研究及應(yīng)用[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2010，28(4): 369-374.

[2]江海良，王翔，夏青，等.后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2012，4(1):57-61.

[3]李春亮.經(jīng)腓骨小頭上入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折的臨床研究[J].中國保健營養(yǎng),2013，8（1）：4230.

[4]儲(chǔ)旭東，朱建平，蔡福金，等.脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折腓骨小頭上人路設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用 [J].中華骨科雜志,2012，12，32（12）：1145-1150.

[5]Deboeck H，Opdecam P.Posteromedial tibial plateau fractures：oper?ative treatment by posterior approach[J].Clin Orthop，1995，320 (11)：125.

[6]Alpert JM，MeCarty Lp，Bach BR Jr．The direct posterolateral ap?proach to the knee：surgical and anatomic approach[J].J Knee Surg，2008,21(1):44-49.

[7]鄒海兵，禹志宏，張青松，等.后側(cè)入路拉力螺釘結(jié)合支撐鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后髁骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(10)：933-934.

[8]張宏，朱朝利，王均全，等.微創(chuàng)經(jīng)皮解剖型鎖定鈦板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折[J].中醫(yī)正骨，2013,25（7）:51-52,54.

[9]陳紅衛(wèi)，趙鋼生，張根福,等.改良的前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(5):549-551.

[10]Lobenhoffer P,Gerich T,Bertram T,et al.Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head frac?tures[J].Unfallchirurg,1997,100(12):957-967.

[11]Frosch KH,Balcarek P,Walde T,et al.A new posterolateral ap?proach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures[J].Orthop Trauma,2010,24(8):515-520.

[12]王琦，趙杰青，朱曙，等.后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)切口入路治療脛骨平臺(tái)后髁骨折[J].浙江創(chuàng)傷外科，2009，14(2):141.

（收稿：2015-12-06修回：2016-01-10）

（責(zé)任編輯韓 慧）

R683.42

A

1007-6948(2016)02-0178-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.021

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科（杭州310005）

2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

吳連國,E-mail：mdwu8535@126.com