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    早期診斷的原發(fā)乳房外Paget's病一例

    2016-12-06 08:10:58
    實用皮膚病學(xué)雜志 2016年1期

    王 莉

    早期診斷的原發(fā)乳房外Paget's病一例

    王莉

    Paget's病,乳房外;女陰

    臨床資料

    患者,女,70歲。主因無癥狀外陰紅斑2個月,于2015年6月9日就診。2個月前無明顯誘因,患者右側(cè)大陰唇上方出現(xiàn)紅斑,直徑約2 cm,無自覺不適。半個月前就診于我科門診,按濕疹給予曲安奈德益康唑乳膏外用10余天,皮損無好轉(zhuǎn)。既往有高血壓病病史20年,血壓最高170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),現(xiàn)口服氯沙坦、絡(luò)活喜、倍他樂克等,血壓控制在110~130/60~70 mmHg。系統(tǒng)檢查未見明顯異常,全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科情況:右側(cè)大陰唇上方可見一單發(fā)1.5 cm ×2 cm大小淡紅斑,境界較清楚,表面少量薄屑,無觸痛、浸潤、糜爛及滲出(圖1)。實驗室檢查:血、尿、便常規(guī),肝、腎功能正常,乙肝表面抗原(HbsAg)、人免疫缺陷病毒(HIV)、快速血漿反應(yīng)素試驗(RPR)、梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)均陰性,腫瘤標(biāo)志物甲胚蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA199、CA125均正常,胸部X線、心電圖、超聲心動圖、腹部彩超基本正常。盆腔磁共振成像(MRI)平掃+增強顯示子宮肌瘤、陰道及外陰部未見明確異常。皮損組織病理示:表皮全層見細胞排列紊亂,見大小不等且胞質(zhì)豐富、核大異形的細胞,部分核深染,部分細胞呈巢狀分布,病變未突破基膜,真皮淺層中等量淋巴細胞浸潤(圖2)。免疫組化染色:表皮內(nèi)散在及巢狀異形細胞CEA(+)、上皮膜抗原EMA(+)、細胞角蛋白CK及CK7(+)、S-100蛋白(-)、HMB-45(-)(圖3)。診斷:乳房外Paget's病。治療:行外陰病灶局部擴大切除術(shù)+分段診刮術(shù)。步驟:①分段診刮術(shù):宮頸未刮出組織物,探宮腔6.5 cm,刮出少量息肉樣組織物,不糟脆;②沿皮損外緣1~2 cm斜梭形切除,深0.5 cm達皮下脂肪層。手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后1個月及3個月隨訪,創(chuàng)面愈合,未見復(fù)發(fā)。

    圖1 原發(fā)乳房外Paget's病患者外陰皮損

    圖2 原發(fā)乳房外Paget's病患者皮損組織病理(HE染色)

    討論

    乳房外Paget's 病又稱乳房外濕疹樣癌,為原發(fā)于頂泌汗腺分布部位的皮膚或皮膚附屬器的腺癌。1874年James Paget首先報道了發(fā)生于乳房的Paget's病,1889 年Crocker 首次報道了乳房外Paget's病[1]。本病最常見于女性外陰,約占乳房外Paget's 病的65%,其次是肛周、陰囊、陰莖及腋窩。繼發(fā)性乳房外Paget's 病可繼發(fā)于宮頸癌、膀胱癌和卵巢、陰道、子宮、肝、膽囊、乳腺、結(jié)腸、直腸、胃等各部位的腫瘤[1]。本例患者組織病理Paget細胞僅見于表皮,真皮內(nèi)未見腫瘤細胞,結(jié)合免疫組化,診斷為原發(fā)乳房外Paget's 病。

    圖3 原發(fā)乳房外Paget's病患者皮損免疫組化組織病理(EnVision法×100)

    原發(fā)乳房外Paget's 病組織病理表現(xiàn)可見表皮內(nèi)典型的Paget細胞,細胞免疫組化表達CK7、EMA、CEA,CerbB-2等,GCDFP-15 表達陽性率為50%[1,2]。本病應(yīng)與濕疹、銀屑病、外陰念珠菌感染、家族性良性慢性天皰瘡、增殖性天皰瘡、鮑恩病、無色素性惡性黑素瘤等疾病鑒別。其中鮑恩病也可見表皮全層細胞異形,但CK7、CEA、CK8/18等表達陰性。無色素性惡性黑素瘤的S-100蛋白、HMB-45表達陽性,而CEA、EMA、CK7等陰性。

    乳房外Paget's病的關(guān)鍵在于早期診斷。雖然為低度惡性,但侵襲性的原發(fā)乳房外Paget's病有15%~18%的患者在5年內(nèi)死亡,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則5年內(nèi)病死率為66%。最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位是肺部和腹主動脈旁淋巴結(jié)。檢測血中CEA水平有助于判斷有無腫瘤轉(zhuǎn)移[2]。該病在疾病初期癥狀不典型或僅表現(xiàn)為濕疹樣皮損,與濕疹難以鑒別。李耀軍等[3]總結(jié)了25例陰囊乳房外Paget's病患者的臨床資料,首診誤診率達100%,最長誤診時間長達8年。Pere等[4]認(rèn)為對于肛周及生殖器周圍的濕疹樣皮損,局部外用藥物治療4~6周如無明顯效果,應(yīng)取活檢以排除乳房外Paget's病。本例患者診斷較早,確診距發(fā)病僅2個月。初起為濕疹樣皮損,經(jīng)外用糖皮質(zhì)激素治療15 d無效后,對其進行了皮膚活檢,組織病理確診,系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。

    目前,手術(shù)切除仍為最佳治療選擇[1]。手術(shù)橫向切除范圍:病灶邊緣清晰者,切緣為距病灶邊緣1 cm的正常皮膚;病灶邊緣模糊者為病灶邊緣周圍2 cm的正常皮膚。術(shù)中對切除病灶行冰凍切片檢查確認(rèn)切緣是否干凈。手術(shù)縱向切除范圍是將病灶所在的表皮、真皮及皮下組織全部切除。術(shù)中需探查淋巴結(jié),必要時行淋巴結(jié)清掃。預(yù)后取決于病灶浸潤深度,局限于表皮內(nèi)者預(yù)后較好;病灶浸潤至真皮甚至出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差,易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[3]。

    [1] Lopes Filho LL, Lopes IM, Lopes LR, et al. Mammary and extramammary Paget's disease [J]. An Bras Dermatol, 2015, 90(2):225-231.

    [2] Delport ES. Extramammary Paget's disease of the vulva: An annotated review of the current literature [J]. Australas J Dermatol, 2013, 54(1):9-21.

    [3] 李耀軍, 歐陽駿, 王鑫, 等. 陰嚢乳房外Paget病25例分析 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2013, 42(8):503-505.

    [4] Perez MA, LaRossa DD, Tomaszewski JE. Paget's disease primarily involving the scrotum [J]. Cancer, 1989, 63(4):70-75.

    (本文編輯祝賀)

    Early diagnosis of extramammary Paget's disease in the vulva: a case report

    R737.35

    B

    1674-1293(2016)01-0070-02

    10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160122

    100050 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科(王莉)

    王莉,女,副主任醫(yī)師,研究方向:皮膚病理、醫(yī)學(xué)美容、真菌病,E-mail: wl8866@sohu.com

    (2015-09-11

    2015-11-03)

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