肉芽腫性皮膚松弛癥

陸　原，關(guān)　楊，王　鵬，李　清，柴　寶，徐麗紅

肉芽腫性皮膚松弛癥

陸原，關(guān)楊，王鵬，李清，柴寶，徐麗紅

蕈樣肉芽腫；淋巴瘤；皮膚松弛

肉芽腫性皮膚松弛癥（granulomatous slack skin, GSS）是皮膚T細(xì)胞淋巴瘤中低度惡性的一型，臨床罕見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道1例。

臨床資料

圖1　肉芽腫性皮膚松弛癥患者臀部皮損

患者，女，58歲。主因右臀部結(jié)節(jié)、斑塊10余年，局部破潰疼痛3個(gè)月，于2014年5月22日就診?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因右側(cè)臀部反復(fù)出現(xiàn)大小不等的膚色或黃紅色的丘疹、結(jié)節(jié)，偶有癢痛感。皮損數(shù)目逐漸增多，并有融合傾向?；颊咴诙嗉裔t(yī)院就診，曾按皮膚感染、脂膜炎、血管炎、皮膚結(jié)核等治療（具體不詳），療效欠佳。皮損曾好轉(zhuǎn)，部分甚至出現(xiàn)消退傾向，但繼而又加重，好轉(zhuǎn)與復(fù)發(fā)交替發(fā)生。5年前自覺(jué)皮損處出現(xiàn)皺褶，且范圍逐漸擴(kuò)大，觸摸皮膚硬韌而無(wú)彈性，并逐漸出現(xiàn)皮膚下垂；曾在外院行組織病理檢查，顯示肉芽腫改變，口服醋酸潑尼松、雷公藤多苷等藥物（劑量不詳）治療，療效欠佳。近3個(gè)月來(lái)，皮損局部出現(xiàn)疼痛、破潰，有少量分泌物?；颊咦园l(fā)病以來(lái)全身其他部位未出現(xiàn)腫塊，無(wú)發(fā)熱，體重?zé)o明顯減輕。發(fā)病前無(wú)用藥史及局部創(chuàng)傷史。既往膽囊炎病史10年、高血壓病病史4年（口服降壓藥，血壓控制良好），1年前患急性甲型肝炎，已治愈。無(wú)肺氣腫、胃腸道憩室、胃下垂、直腸脫垂、腹股溝疝、泌尿系憩室、直腸脫垂、子宮脫垂等病史。無(wú)藥物過(guò)敏史。父母非近親結(jié)婚，父母、兄弟姐妹及3個(gè)子女均健康。家族中無(wú)類似疾病患者。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，血壓110 /70 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及心臟雜音，雙下肢無(wú)水腫；全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，其他系統(tǒng)檢查均正常。皮膚科檢查：右側(cè)臀部大片暗褐紅色斑塊，表面皮膚松弛下垂呈帷幔狀，皮膚萎縮變薄、皮下血管清晰可見(jiàn)，部分皮損潰瘍，無(wú)隆起性及浸潤(rùn)性瘢痕；皮損質(zhì)地較堅(jiān)實(shí)，彈性減退，無(wú)壓痛（圖1）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8. 9×109/L[正常值（4～10）×109/L]，淋巴細(xì)胞百分比15. 3% （20%～40%），血紅蛋白86 g/L（110～150 g/L），紅細(xì)胞沉降率32 mm/1h （≤15 mm/1h），血糖6.32 m mol/L（3.9～6.1 mmol/L），抗核抗體、抗雙鏈 DNA抗體、抗 RO抗體、抗LA抗體、SSA和 SSB抗體均陰性。類風(fēng)濕因子（RF）陰性。尿、糞常規(guī)，血清電解質(zhì)，肝、腎功能均正常，血脂、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、磷酸肌酸激酶均正常，胸部X線、心電圖均正常。腹部多譜勒超聲顯示肝、胰、脾、腎、膽囊均正常。皮損組織病理示表皮萎縮，真皮淺層明顯水腫，真皮及皮下脂肪組織內(nèi)可見(jiàn)灶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)明顯異形性，無(wú)蕈樣肉芽腫細(xì)胞及Pautrier微囊腫；浸潤(rùn)灶中散在組織細(xì)胞，無(wú)干酪樣壞死，并見(jiàn)散在多核巨細(xì)胞，無(wú)吞噬現(xiàn)象，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)域內(nèi)彈性纖維消失（圖2）。免疫組化染色：CD4、CD68、CD45RO、LCA均陽(yáng)性 ，CD3、CD5、CD8、CD20均陰性，ki-67陽(yáng)性細(xì)胞比＜10%（圖3）。診斷：GSS。診斷明確后失訪。

圖2　肉芽腫性皮膚松弛癥患者皮損組織病理（HE染色）

圖3　肉芽腫性皮膚松弛癥患者皮損免疫組化（SP法）

討論

GSS由Convit 等[1]于1973年首先報(bào)道，但當(dāng)時(shí)命名為慢性進(jìn)行性萎縮性皮膚硬皮病。后Ackerman[2]總結(jié)多例患者組織病理資料，將其命名為GSS。分子生物學(xué)及細(xì)胞基因?qū)W方面的研究顯示，GSS屬于T細(xì)胞淋巴瘤，但GSS與其他類型T細(xì)胞淋巴瘤的不同之處在于組織病理上有彈性纖維吞噬現(xiàn)象。1999年，歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）正式將GSS歸類為皮膚T細(xì)胞淋巴瘤[3,4]。 近年來(lái)，關(guān)于GSS與霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤及蕈樣肉芽腫等惡性淋巴細(xì)胞增生性疾病的關(guān)系引起眾多學(xué)者的關(guān)注，尚待定論，但普遍認(rèn)為它是相對(duì)惰性的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤[3,4]。

本病是一種極為少見(jiàn)的疾病，迄今能檢索到有關(guān)GSS病例報(bào)道的文獻(xiàn)僅50余例。GSS的主要臨床組織病理學(xué)特征為皮膚松弛及肉芽腫形成[5]。病程慢性遷延，發(fā)病初期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)病數(shù)年后出現(xiàn)皮膚松弛，表現(xiàn)為皮膚彈性降低、起皺、懸垂及萎縮，好發(fā)部位多為皺褶處，如腋窩、腹股溝，也可以累及腹部、下肢、上肢等，也可泛發(fā)全身。多數(shù)GSS患者隨著病情的進(jìn)展形成垂于體表的浸潤(rùn)性或隆起性腫塊，但也有部分患者僅表現(xiàn)為皮膚松弛。GSS的發(fā)病年齡跨度較大（14～69歲），但常出現(xiàn)在20～40歲。男性發(fā)病率略多于女性。最初報(bào)道幾乎僅限于白種人，現(xiàn)亞洲等地的報(bào)道也日漸增多[6]。GSS很少累及皮膚以外組織，患者通常健康狀況良好，但也有首發(fā)或并發(fā)蕈樣肉芽腫、霍奇金淋巴瘤以及淋巴結(jié)、脾臟、支氣管黏膜下受累的病例[7]。

組織病理學(xué)特點(diǎn)早期表現(xiàn)為小淋巴細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)，沒(méi)有明顯核異形性。進(jìn)展期病變顯示致密淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)全層。可見(jiàn)淋巴樣細(xì)胞輕度異形及親表皮性，但核異形性不及蕈樣肉芽腫明顯。診斷的特點(diǎn)是具有許多組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞散布在致密的淋巴細(xì)胞背景中，形成非干酪性多核巨細(xì)胞肉芽腫。部分多核巨細(xì)胞形態(tài)巨大，有10～90個(gè)細(xì)胞核，呈環(huán)形排列或聚集在細(xì)胞一側(cè)。還可見(jiàn)多核巨細(xì)胞吞噬彈性纖維和淋巴樣細(xì)胞現(xiàn)象。彈性纖維染色顯示受累皮膚缺乏彈性纖維。超微結(jié)構(gòu)顯示淋巴細(xì)胞具有深染的腦回狀細(xì)胞核，類似于蕈樣肉芽腫和 Sézary 綜合征[7]。腫瘤性淋巴細(xì)胞顯示輔助性T細(xì)胞表型，表達(dá)CD3、CD4 、CD45RO，可丟失其他T細(xì)胞標(biāo)志物，少數(shù)患者的腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD30。多核巨細(xì)胞表達(dá)單核細(xì)胞的CD14抗原和吞噬細(xì)胞的CD68抗體，反映增生活性的Ki-67抗體陽(yáng)性率為5%[3]。多數(shù)患者可見(jiàn)TCR 基因克隆重排，是疾病早期有用的診斷手段。有患者出現(xiàn)了8號(hào)染色體三體型[8]。

GSS與肉芽腫性蕈樣肉芽腫（GMF）的組織病理表現(xiàn)及免疫表型相似。臨床上GSS好發(fā)于褶皺部位，表現(xiàn)為皮膚松弛下垂；而GMF無(wú)特殊好發(fā)部位，常表現(xiàn)為丘疹或斑塊而不是皮膚松弛。GMF淋巴樣細(xì)胞異形性明顯，常有蕈樣肉芽腫細(xì)胞及Pautrier 微囊腫，多核巨細(xì)胞數(shù)目較少且胞核少（5～10個(gè)），真皮彈性纖維僅局部丟失。針對(duì)多核巨細(xì)胞，GSS與GMF鑒別在于GSS的多核巨細(xì)胞更大，所含核更多，可達(dá)20～90個(gè)，并有巨細(xì)胞吞噬彈性纖維現(xiàn)象及可能由此所致的彈性纖維破壞[9]。但是二者在組織病理學(xué)及臨床上常有重疊[10]，總體來(lái)看，GSS的愈后遠(yuǎn)比GMF要好。GSS臨床上還需要和一組以皮膚起皺、松弛、萎縮及彈性纖維缺失為特征的疾病進(jìn)行鑒別，如皮膚松弛癥（anetoderma）以發(fā)生局限性圓形或橢圓形皮膚松弛的疝樣斑為特征；先天性皮膚松弛癥一般在出生時(shí)或生后不久即發(fā)生，常有家族史；獲得性皮膚松弛癥多繼發(fā)于蕁麻疹、濕疹、多發(fā)性骨髓瘤等疾病，松弛常累及顏面部，無(wú)褶皺部位受累的趨勢(shì)；而真皮中層彈性纖維溶解癥的皮損僅呈現(xiàn)波形褶皺。在組織病理上，上述疾病均無(wú)真皮內(nèi)淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽腫形成[11]。

GSS目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。治療方法包括局部手術(shù)切除、放療、補(bǔ)骨脂素長(zhǎng)波紫外線（PUVA）、外用糖皮質(zhì)激素制劑、系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、化療、α干擾素、阿維A酯、氯苯吩嗪或硫唑嘌呤等免疫抑制劑以及上述方法聯(lián)合應(yīng)用，但療效均欠佳[3,12]。學(xué)者們普遍認(rèn)為，更好地認(rèn)識(shí)MF腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特征對(duì)于選擇合適的治療有重要的意義[13]。GSS的預(yù)后主要取決于其并發(fā)的惡性淋巴細(xì)胞增生性疾病的惡性程度（如：霍奇金淋巴瘤、蕈樣肉芽腫、淋巴結(jié)非霍奇金淋巴瘤、白血病等），因此必須密切隨訪觀察。

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（本文編輯祝賀）

Granulomatous slack skin

R739.5

B

1674-1293(2016)01-0067-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160121

518052 深圳，廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院皮膚科（陸原，關(guān)楊，王鵬，李清，柴寶，徐麗紅）

陸原，主任醫(yī)師，研究方向：少見(jiàn)、疑難皮膚性病診治及光學(xué)在皮膚科的應(yīng)用，E-mail: chfsums@163.com

（2015-07-25

2015-11-02）