皮膚鱗狀細(xì)胞癌的研究進(jìn)展

王　月，楊希川

? 綜述 ?

皮膚鱗狀細(xì)胞癌的研究進(jìn)展

王月，楊希川

王　月

近年來，皮膚鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率仍持續(xù)上升，且因其臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診延誤病情。鑒于此，該文對(duì)皮膚鱗狀細(xì)胞癌流行病學(xué)、病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及組織病理、治療及預(yù)后的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望對(duì)皮膚鱗狀細(xì)胞癌的早期診斷、治療選擇和預(yù)防有所幫助。

癌，鱗狀細(xì)胞；研究進(jìn)展

皮膚鱗狀細(xì)胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma，CSCC）是起源于表皮或附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的一種惡性腫瘤，主要發(fā)生于老年人，好發(fā)于頭皮、面部、手背等光暴露部位，其轉(zhuǎn)移和惡性程度較低，若發(fā)展較快或轉(zhuǎn)移則預(yù)后較差[1]。

1　流行病學(xué)

在美國，CSCC 在非黑素性皮膚腫瘤中僅次于基底細(xì)胞癌（basal cell cancer，BCC），每年新發(fā)20～30萬例，約占非黑素性皮膚腫瘤的20%[2]。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，CSCC約占所有皮膚惡性腫瘤的29.4%，略高于BCC的28.0%，其中CSCC的確診病例數(shù)以每年2.6 %的比例逐年上升[3]。

2　病因與發(fā)病機(jī)制

CSCC病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但大量研究表明可能與以下因素有關(guān)。

2.1紫外線（ultraviolet，UV）照射

UV照射是引起CSCC最常見的原因[4,5]，主要包括長波紫外線（UVA，波長320～400 nm）和中波紫外（UVB，波長290～320 nm）。近年來，研究發(fā)現(xiàn)長期的UV照射可以促使皮膚增厚、過度角化和異常增生，而這一系列的改變可能與UV參與的維A酸代謝和定位有關(guān)[5]。長期的UV照射也可能會(huì)引起腫瘤抑制因子p53發(fā)生基因突變，形成胸腺嘧啶二聚體。若突變基因不能有效修復(fù)，則可能會(huì)促使腫瘤的形成[6]。

2.2電離輻射

20世紀(jì)中期，電離輻射被用于治療痤瘡、皮炎、血管瘤等皮膚病，而后研究發(fā)現(xiàn)電離輻射也是導(dǎo)致CSCC的一個(gè)致病因素，且CSCC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與電離輻射的累積量以及射線類型相關(guān)，其中X射線與CSCC關(guān)系較為密切。

2.3人乳頭瘤病毒（human papilloma viruse，HPV）

雖然HPV對(duì)于CSCC具體的致病機(jī)制尚未完全清楚，但在CSCC中常能檢測(cè)出HPV[7,8]。單獨(dú)由HPV誘發(fā)的皮膚癌為數(shù)不多，HPV需在其他因素如UV長期照射和機(jī)體免疫監(jiān)視功能抑制的協(xié)同作用下才能致癌[9]。在用鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1（v- raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）抑制劑治療惡性黑素瘤后，部分患者會(huì)繼發(fā)CSCC,同時(shí)在繼發(fā)的CSCC中常能檢測(cè)出β-HPV（主要是HPV17、38、111）。因此有學(xué)者推斷BRAFicSCC與β-HPV有關(guān)[10]。

2.4化學(xué)致癌物

砷是一種公認(rèn)的化學(xué)致癌物，可存在于未處理過的井水和污染的葡萄酒中。砷處理能力缺陷和砷誘發(fā)的砷角化病與CSCC密切相關(guān)。另一種化學(xué)致癌物為多環(huán)芳香族碳?xì)浠衔?，這種化學(xué)物質(zhì)常來源于煤焦油、煙草焦油、木餾油、瀝青等烴類化合物的燃燒[7]。這種物質(zhì)可刺激皮膚引起慢性炎癥，產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，有的可被活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）活化，觸發(fā)原癌基因突變，誘發(fā)皮膚癌。

2.5器官移植和免疫抑制

研究發(fā)現(xiàn)器官移植后免疫抑制劑的使用增加了CSCC的患病風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。器官移植患者患CSCC的風(fēng)險(xiǎn)較正常人高約65倍，其腫瘤常發(fā)生于器官移植后2～4年。

2.6皮膚腫瘤家族史

近年來，有學(xué)者系統(tǒng)地分析了皮膚腫瘤家族史和CSCC患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有皮膚腫瘤家族史者患CSCC風(fēng)險(xiǎn)較正常人高約4倍，因此推測(cè)家族史是CSCC發(fā)生的另一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[14]。

2.7其他皮膚病

CSCC可繼發(fā)于一些慢性炎癥性皮膚病，如盤狀紅斑狼瘡、硬化萎縮性苔蘚、扁平苔蘚、尋常狼瘡以及營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥等。此外，皮膚的慢性潰瘍、燒傷及外傷后瘢痕也可繼發(fā)CSCC。

3　臨床表現(xiàn)與組織病理

根據(jù)腫瘤的面積、侵襲的深度和范圍，臨床上CSCC可分為 3型。① 淺表型：即早期的丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊，直徑0.5～1.5 cm，表面光滑或角化，有鱗屑，質(zhì)硬，可伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，邊緣高起，觸之可活動(dòng)。繼續(xù)向外生長可呈疣狀或菜花狀，常無明顯自覺癥狀；② 深在型：多數(shù)為淺表型繼續(xù)向深部和周圍組織發(fā)展而來的浸潤性結(jié)節(jié)或腫塊，較硬，邊緣高起或外翻，中央可破潰形成潰瘍，呈火山口樣，有惡臭的壞死組織和膿性分泌物，基底硬而活動(dòng)度很?。虎?轉(zhuǎn)移型：深在型繼續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，則可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)質(zhì)硬，幾乎無觸痛。發(fā)生在頭面部的鱗狀細(xì)胞癌（squamous-celled carcinoma，SCC）轉(zhuǎn)移和嗜神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)較高且預(yù)后差[15-17]。組織病理上表現(xiàn)為腫瘤組織向下浸潤性生長，可突破基底層，侵入真皮，由正常的鱗狀細(xì)胞和非典型的鱗狀細(xì)胞組成。

日光性角化病、角化棘皮瘤、鮑恩病等疾病也與CSCC關(guān)系密切。60%以上的CSCC前期表現(xiàn)為日光性角化病，顯微鏡下兩者不典型細(xì)胞一致，長期紫外線照射為其共同的高危病因。近年來研究認(rèn)為，日光性角化病是CSCC最早的表現(xiàn)形式，因此應(yīng)準(zhǔn)確診斷并密切隨訪[18]。角化棘皮瘤與結(jié)節(jié)狀的CSCC臨床表現(xiàn)相似且組織病理不易鑒別，目前有學(xué)者提出皮損角蛋白的皮膚鏡下特點(diǎn)也可輔助鑒別兩者。當(dāng)難以確診時(shí)，應(yīng)考慮按CSCC治療[7,19]。鮑恩病是一種原位CSCC，常見誘因有紫外線與砷的長期暴露、免疫抑制、HPV感染等[20]。

4　治療

4.1手術(shù)治療

對(duì)于CSCC而言，手術(shù)治療是一種常用的治療手段。對(duì)分化良好的小面積的CSCC，可一次性徹底切除。對(duì)轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)的CSCC，切除后應(yīng)做局部淋巴結(jié)清掃術(shù)。較大面積的CSCC切除后可進(jìn)行皮瓣移植或游離植皮術(shù)。對(duì)于手術(shù)切除范圍，Thomas等[21]建議手術(shù)切緣應(yīng)距腫瘤邊緣4 mm，腫物邊界清楚者切緣可達(dá) 3 mm。對(duì)于侵犯真皮、高危區(qū)域、侵犯神經(jīng)等腫瘤，法國皮膚病學(xué)會(huì)建議切口與腫瘤邊緣距離≥10 mm[22]。對(duì)發(fā)生于眼周、鼻部、耳部、口唇、外生殖器及有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的CSCC，選擇Mohs顯微外科手術(shù)，可最大限度地保留正常組織。Mohs對(duì)于復(fù)發(fā)性CSCC的治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)療法。Mohs治療CSCC術(shù)后的復(fù)發(fā)率為32.6%，而非Mohs 手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率為 53.6%[23]；對(duì)于復(fù)發(fā)性CSCC，Mohs手術(shù)的5年治愈率為90%～90.3%，而傳統(tǒng)手術(shù)則為76.7%[7]。

4.2光動(dòng)力治療

光動(dòng)力已廣泛用于治療非黑素瘤皮膚癌，對(duì)于巨大、多發(fā)病變可以達(dá)到滿意的美容效果。對(duì)于日光性角化病、鮑恩病，光動(dòng)力治療具有較好療效，但不建議用于治療侵襲性CSCC[24]。

4.3激光和冷凍治療

安全性難以把握且容易復(fù)發(fā)，故臨床治療中應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

4.4放射治療

放射療法常用于不能耐受手術(shù)或者有手術(shù)禁忌證及美容要求的患者。這種療法費(fèi)用較高且需長期隨訪。

4.5藥物治療

對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CSCC，應(yīng)在術(shù)后聯(lián)合放射治療[1]，必要時(shí)可考慮系統(tǒng)化療，但治療的安全性和有效性還存在爭議。對(duì)于非甾體類抗炎藥與CSCC的關(guān)系一直以來頗具爭議，但目前有學(xué)者做關(guān)于CSCC的meta分析發(fā)現(xiàn)，非甾體類抗炎藥的使用能降低CSCC 18%的患病風(fēng)險(xiǎn)率。原因在于非甾體類抗炎藥能抑制CSCC 及日光性角化病中炎性細(xì)胞因子環(huán)氧化酶（cyclooxygenase-2，COX-2）及其產(chǎn)物前列腺素E2的活性，從而抑制皮膚腫瘤的發(fā)生。目前在歐美國家，一種典型的非甾體類抗炎藥——雙氯芬酸鈉已用于治療日光性角化病，因此這類藥物也可能會(huì)成為CSCC的化學(xué)預(yù)防劑[25]。

5　預(yù)后

CSCC的預(yù)后與皮損累積面積有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)皮損面積＞2 cm2者治療后復(fù)發(fā)率較高，為15%，是小面積皮損患者的2倍。另外，皮損面積＞2 cm2的CSCC患者轉(zhuǎn)移率也較高，為30%，是小面積皮損患者的3倍[26]。大多數(shù)原位CSCC預(yù)后較好，而發(fā)生轉(zhuǎn)移及嗜神經(jīng)的CSCC預(yù)后較差[27]。發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CSCC患者10年生存率＜20%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者10年生存率則＜10%[7]。

6　結(jié)語

CSCC的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但各種研究表明，長期紫外線照射、電離輻射、HPV感染、化學(xué)致癌物的接觸等在CSCC的發(fā)病中起著重要的作用。因此針對(duì)各種病因，可通過防曬防輻射、減少HPV的感染、減少化學(xué)致癌物的接觸等手段有效預(yù)防CSCC的發(fā)生。對(duì)于不同類型的CSCC，應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇合適的治療手段，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率，盡量滿足患者功能的需要和美容要求，從而提高生活質(zhì)量。

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（本文編輯敖俊紅）

Advances in the research of cutaneous squamous cell carcinoma

WANG Yue，YANG Xi-chuan
Department of Dermatology, Southwest Hospital of Third Military Medical University ,Chongqing 400038, China

In recent years, the incidence of cutaneous squamous cell carcinoma (CSCC) is still increasing. Because of marked diversity in clinical manifestations of CSCC, misdiagnosis of the disease often occurs. So, the epidemiology, etiology, pathogenesis, clinical manifestations, pathological manifestations, current management as well as prevention of CSCC are reviewed in this article, which may be beneficial to the early diagnosis, therapeutic options and prophylaxis of CSCC.

Carcionoma，squamous cell；Advances，research[J Pract Dermatol, 2016, 9(1):38-40]

R739.5

A

1674-1293(2016)01-0038-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160112

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科（王月，楊希川）

王月，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：皮膚腫瘤

E-mail: 913901696@qq.com

楊希川， E-mail: doctoryxc@msn.com

（2015-09-16

2015-12-02）