腹內(nèi)疝合并腸梗阻的超聲診斷價(jià)值

王偉，王光霞

腹內(nèi)疝合并腸梗阻的超聲診斷價(jià)值

王偉，王光霞

目的：探討超聲檢查對腹內(nèi)疝的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析33例超聲診斷為腹內(nèi)疝合并腸梗阻的超聲聲像圖特征，并與手術(shù)結(jié)果對照，了解超聲診斷符合率。結(jié)果：33例患者超聲提示腹內(nèi)疝伴不同程度腸梗阻，其中25例手術(shù)證實(shí)，超聲診斷準(zhǔn)確率75.8％（25/33），假陽性率24.2％（8/33）。結(jié)論：超聲檢查對腹內(nèi)疝并發(fā)腸梗阻的診斷具有準(zhǔn)確率較高、無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，為臨床早期診斷及治療腹內(nèi)疝提供了必要的影像學(xué)診斷依據(jù)。

超聲；腹內(nèi)疝；腸梗阻

腹內(nèi)疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過腹膜或腸系膜正?；虍惓５目椎馈⒘严峨x開原有位置而進(jìn)入腹腔內(nèi)的某一解剖間隙[1]。由于其缺乏特異性臨床癥狀和體征，因此診斷困難。腹內(nèi)疝在臨床治療中較為少見，患者大多因并發(fā)腸梗阻、腹脹、急性腹痛前來就診[2-3]。超聲作為常規(guī)掃查腹痛原因的檢查手段，可以發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)疝間接的和直接的聲像圖特征，對臨床明確診斷、早期確定治療方案具有重要意義。筆者回顧性分析了天津市南開醫(yī)院2010年1月—2015年9月收治的33例超聲診斷為腹內(nèi)疝合并腸梗阻患者的超聲聲像圖特征，并與手術(shù)結(jié)果對照，目的在于提高對本病的認(rèn)識和超聲診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共33例，男20例，女13例；年齡24～87歲，平均54.5歲。30例既往有腹部手術(shù)史（闌尾切除術(shù)8例，胃腸手術(shù)14例，婦科手術(shù)6例，膽道手術(shù)2例），均行手術(shù)治療。均以突然發(fā)作腹痛伴停止排氣排便就診，并以腸梗阻收住院。

1.2 檢查與方法采用PHILIPS IU22和TOSHIBA E780型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz及5～12 MHz。按照腹部分區(qū)體表投影及結(jié)腸走行移動(dòng)掃查結(jié)腸、小腸及腹腔內(nèi)情況，常規(guī)觀察腸管擴(kuò)張伴積氣積液的程度，腸壁的厚度及壁層結(jié)構(gòu)情況，腸黏膜皺襞的改變；動(dòng)態(tài)觀察腸蠕動(dòng)的情況及腸系膜有無增厚。同時(shí)觀察腸壁與腸壁、腸壁與腹壁有無粘連相貼，有無粘連包塊及粘連索帶形成。應(yīng)用高頻探頭重點(diǎn)觀察發(fā)生腸壁異常改變區(qū)域的腸管，如異常擴(kuò)張的腸袢及腸管突然變窄區(qū)域以及腸黏膜皺襞的改變。掃查同時(shí)觀察腹腔積液的量及性狀。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果本組33例手術(shù)中25例（25/33，75.7％）證實(shí)為腹內(nèi)疝，其中24例為腹腔粘連性束帶導(dǎo)致腹內(nèi)疝，1例為大網(wǎng)膜裂孔疝；8例非內(nèi)疝中，6例為粘連性腸梗阻，1例為腸套疊，1例為小腸腫瘤。33例術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸缺血24例，其中輕度缺血4例，經(jīng)術(shù)中鹽水紗墊熱敷缺血緩解。行小腸局部切除24例，腸粘連松解術(shù)8例，小腸排列術(shù)1例。術(shù)中均見腹腔積液，血性腹腔積液20例，最大量約1500mL。

2.2 超聲及聲像圖特征⑴超聲提示腹內(nèi)疝合并腸梗阻33例，其中25例與手術(shù)結(jié)果符合，超聲診斷假陽性8例（24.2％）。⑵33例超聲檢查均提示不同程度的腸管擴(kuò)張伴積氣積液，腸管擴(kuò)張直徑2.8～4.1 cm（圖1）。⑶17例（51.5％）超聲顯示疝環(huán)征象，疝環(huán)征顯示在異常擴(kuò)張腸袢基底部呈系帶樣高回聲，其中14例為粘連帶形成的疝環(huán)，2例為慢性闌尾炎闌尾先端部與周圍組織粘連形成疝環(huán)，1例為大網(wǎng)膜裂孔形成的疝環(huán)（圖2、圖3、圖4）。⑷19例（57.5％）超聲顯示位置較固定的異常擴(kuò)張的腸袢，呈“C”或“U”型改變，術(shù)中顯示為疝入的腸管，1例顯示網(wǎng)膜樣包塊，手術(shù)為下腹部疝入的大網(wǎng)膜并壞死（圖5、圖6）。⑸16例（48.4％）超聲提示腸壁缺血性改變，10例顯示腸壁增厚，厚徑0.4～1.1 cm，6例顯示小腸黏膜皺襞脫落或消失，腸壁變薄并呈塌癟樣改變。16例超聲動(dòng)態(tài)觀察均顯示局部腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸腔內(nèi)無氣液流動(dòng)。16例彩色多普勒均未檢出血流信號。⑹8例（24.2％）顯示相應(yīng)部位的腸系膜增厚，厚徑2.9～4.0 cm。⑺33例均顯示不同程度的腹腔積液，其中5例行超聲引導(dǎo)穿刺抽出血性液體。超聲表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果對照見表1。

圖1 腸管擴(kuò)張，部分腸管變窄呈“鳥嘴樣”

圖2 手術(shù)標(biāo)本（鉗子示大網(wǎng)膜裂孔）

圖3 箭頭處為粘連帶形成疝環(huán)壓迫腸管變窄

圖4 手術(shù)標(biāo)本（鉗子處為疝環(huán)）

圖5 箭頭處為環(huán)狀結(jié)構(gòu)包繞系膜

圖6 擴(kuò)張的腸袢呈“C”型

表1 33例腹內(nèi)疝合并腸梗阻超聲與手術(shù)結(jié)果對照表

3 討論

3.1 腹內(nèi)疝影像學(xué)檢查意義腸梗阻是外科臨床常見急腹癥之一，其梗阻原因多種多樣。腹內(nèi)疝發(fā)病率低(0.2％～0.9％)，是腸梗阻的少見病因之一(5.8％)[4]，但其引起的臨床癥狀往往較重且病情變化快、預(yù)后差。腹內(nèi)疝的臨床診斷困難，而影像學(xué)檢查可在其診斷中發(fā)揮重要作用[5-6]，X線平片可顯示一團(tuán)小腸固定于某一部位且有多個(gè)氣液平面，少數(shù)可顯示疝內(nèi)容物壓迫腹內(nèi)其他臟器移位[7]。但在腸梗阻的診斷過程中，最重要的和最實(shí)際的問題是如何盡快鑒別單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻，如未能及時(shí)診斷出絞窄性腸梗阻，則會因發(fā)生腸缺血壞死、中毒性休克等而危及患者生命[8]。近年來，隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，特別是胃腸超聲診斷的深入研究，其顯示腸管梗阻性擴(kuò)張的敏感性高達(dá)87％～100％，特異性達(dá)82.1％～91.7％，準(zhǔn)確性達(dá)91.7％～96％[9]。雖然由于物理基礎(chǔ)方面的原因，超聲檢查在胃腸道方面的應(yīng)用受到一定的限制，但作為一種簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的檢查方法，對于較窄性腸梗阻的診斷與鑒別診斷具有其獨(dú)特優(yōu)勢[10]。

3.2 腹內(nèi)疝超聲特異表現(xiàn)腹內(nèi)疝大多發(fā)展為閉袢性或絞窄性腸梗阻，隨著腸絞窄的發(fā)生，腸管會發(fā)生不同程度的血運(yùn)障礙，超聲檢查在胃腸道方面作為一種簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像的檢查方法，對于絞窄性腸梗阻的診斷與鑒別診斷具有其獨(dú)特的優(yōu)勢。本組33例腹內(nèi)疝合并腸梗阻的患者，其聲像圖特點(diǎn)除具有腸管擴(kuò)張伴積氣積液、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)等單純性腸梗阻的表現(xiàn)外，其絞窄性腸梗阻的特征性表現(xiàn)也較為突出。具體表現(xiàn)：⑴腸管狹窄。超聲顯示擴(kuò)張的腸管管徑突然變窄，呈“鳥嘴樣”改變，粘連帶型腹內(nèi)疝可見強(qiáng)回聲的粘連帶壓迫牽拉腸管，呈“系帶樣”改變。⑵疝環(huán)。后天性腹內(nèi)疝均為假疝，無真正的疝囊存在，超聲常表現(xiàn)為縮窄的腸管或粘連帶形成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，可見部分腸系膜或腸管疝入其間。⑶異常的腸袢。形成閉袢的腸管超聲常表現(xiàn)為局限性擴(kuò)張伴積氣積液的腸袢，多呈“C”或“U”型改變，位置較固定。動(dòng)態(tài)觀察腸蠕動(dòng)減弱或消失，閉塞腸袢腸腔內(nèi)多以液性暗區(qū)為主。這與梗阻近端以上擴(kuò)張腸管腸腔內(nèi)常有斑點(diǎn)樣腸內(nèi)容物回聲有明顯不同[11]，動(dòng)態(tài)觀察氣液流動(dòng)現(xiàn)象消失。⑷腸壁血運(yùn)的改變。早期因發(fā)病時(shí)間短、血運(yùn)障礙輕，腸壁水腫也較輕，表現(xiàn)為以黏膜皺襞為主的腸壁增厚，橫斷面呈“面包圈”征，壁層結(jié)構(gòu)尚可見。隨著局部腸壁缺血加重，局部腸蠕動(dòng)減弱甚至消失，超聲顯示缺血腸壁缺乏膨脹性，黏膜脫落，腸壁層次結(jié)構(gòu)顯示不清。晚期發(fā)生腸壞死時(shí)，腸蠕動(dòng)消失，腸壁可變薄，失去張力，呈塌癟樣改變。⑸腸系膜增厚。缺血性腸壁由于腸系膜間的血管淤血而導(dǎo)致局限性系膜增厚。⑹血性腹腔積液。超聲常顯示腹腔積液內(nèi)伴細(xì)小點(diǎn)狀回聲，可呈沉積狀，動(dòng)態(tài)觀察積液量的迅速增加可間接提示絞窄性腸梗阻的存在。

超聲不僅能提示腸梗阻的診斷，同時(shí)通過觀察腹內(nèi)疝的直接征象，如擴(kuò)張的腸管突然變窄或異常擴(kuò)張的腸袢及疝環(huán)等主要征象，提示腹內(nèi)疝的存在，這對臨床確診具有重要的診斷價(jià)值。同時(shí)，超聲還可評價(jià)腸管的血運(yùn)情況如腸蠕動(dòng)是否減弱或消失、腸黏膜皺襞是否脫落或消失以及腸壁是否有塌癟等，對臨床治療方案的選擇和手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握提供了客觀的影像學(xué)診斷依據(jù)。

超聲對不同類型的腸梗阻能夠進(jìn)行相應(yīng)的病因診斷、進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察以及血運(yùn)狀況的評估，尤其是對絞窄性腸梗阻伴有腹內(nèi)疝形成的診斷，具有較為明顯的特異性，能夠通過觀察腸壁及腸黏膜皺襞的改變、腸蠕動(dòng)情況、腹腔積液的量與性質(zhì)等各項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷腸管的血運(yùn)情況，對確診絞窄性腸梗阻具有很重要的臨床價(jià)值。但由于超聲檢查存在一定的局限性，例如病人體型過胖的影響、腸氣的干擾及診斷醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等因素，會出現(xiàn)一定的假陽性或假陰性診斷。

超聲具有方便、價(jià)廉、無X線、可重復(fù)以及床旁檢查等優(yōu)勢，可以作為腸梗阻尤其是絞窄性腸梗阻伴腹內(nèi)疝的首選檢查與確診的方法。

[1]石美金，熊汝成，李鴻儒，等.實(shí)用外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：541-542.

[2]Takeyama N，Gokan T，Ohgiya Y，et al.CT of internal hernias[J]. Radiographics，2005，25(4)：997-1015.

[3]陳敬一，徐麗偉.彩超檢查腹內(nèi)疝并發(fā)腸梗阻的臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（5）：694-696.

[4]李瓊，白人駒.腹內(nèi)疝的分型和影像學(xué)檢查的價(jià)值[J].國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊，2007，30（5）：327.

[5]Martin LC，Merkle EM，Thompson WM.Review of internal herni?as：radiographic and clinical findings[J].AJR，2006，186(3)：703-717.

[6]Miller PA，Mezwa DG，F(xiàn)eczko PJ，et al.Imaging of abdominal her?nias[J].Radiographics，1995，15(2)：333-347.

[7]Blachar A，F(xiàn)ederle MP，Brancatell G，et al.Radiogist performance in the diagnosis of internal hernia by using specific CT findings with emphasis on transmesnteric hernia[J].Radiology，2001，221（2）：422-428.

[8]黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：890-891.

[9]Danse EM，Van-Beers BE，Goncette L，et al.Value of echography in the diagnosis of acute interstinal occlusion[J].Radio，1996，77（12）：1223-1227.

[10]姬永浩，頓國亮，劉建學(xué)，等.絞窄性腸梗阻患者彩色多普勒超聲表現(xiàn)[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2012，9（2）：146-147.

[11]李鯉，林曉丹，徐姍姍，等.閉袢性小腸梗阻的超聲診斷[J].中華腹部疾病雜志，2006，6(6)：408-409.

（收稿：2016-06-02修回：2016-08-26）

（責(zé)任編輯 周振理）

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A

1007-6948(2016)05-0501-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.05.026

天津市南開醫(yī)院超聲科（天津300100）