腱鞘巨細胞瘤致低血磷性骨軟化癥1例

胡偉龍，馬鎮(zhèn)川，季衛(wèi)鋒，毛矛，馬霜霜

病例報告

腱鞘巨細胞瘤致低血磷性骨軟化癥1例

胡偉龍1，馬鎮(zhèn)川2，季衛(wèi)鋒2，毛矛1，馬霜霜1

低磷血癥；骨軟化癥；巨細胞瘤

1 臨床資料

患者男性，56歲。因“反復腰痛3年余，加重伴乏力半年”入院。患者無明顯誘因下出現(xiàn)腰部疼痛伴腰部下墜感，未予重視及治療。疼痛逐漸加重，隨后全身多處關(guān)節(jié)亦逐漸出現(xiàn)疼痛乏力，局部無明顯紅腫表現(xiàn)，伴有活動受限，晨起關(guān)節(jié)僵硬不明顯。半年前癥狀加重，嚴重影響生活質(zhì)量。既往曾診斷為“T8～12椎體壓縮性骨折，骨質(zhì)疏松癥”，行T11～12椎體成形術(shù)，口服骨化三醇及鈣劑抗骨質(zhì)疏松治療，癥狀無明顯改善。體質(zhì)尚可，家族中無類似病史，發(fā)病以來飲食正常，無發(fā)熱、偏食、腹瀉及明顯消瘦等癥狀，無毒物及放射性物質(zhì)接觸史。體格檢查：蹣跚步態(tài)，淋巴結(jié)無腫大，胸廓對稱，胸腹部無明顯陽性體征。左手示指中節(jié)掌側(cè)可見一約2 cm×1.5 cm大小橢圓形質(zhì)軟腫物，邊界尚清，固定，無明顯壓痛。脊柱輕度側(cè)彎，T8～12椎體棘突壓痛（+），叩擊痛（+）。髖、膝、肩、腕關(guān)節(jié)等全身多處均壓痛明顯，活動受限，雙下肢無水腫。肌肉無明顯萎縮，肌力IV級，生理反射存，病理征陰性。骨密度檢查，正位脊柱0.933 g/m2，左側(cè)股骨頸0.978 g/m2。X線示下胸椎及上腰椎椎體變形。腰椎MR檢查示T8～12椎體壓縮性骨折，T12為著，T4椎體血管瘤。全身骨骼99mTc-MDP顯像示雙側(cè)肋骨、脊柱胸腰段、左側(cè)股骨頭、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等多部位骨骼放射性分布不均勻，局部見放射性異常濃聚灶。全身多發(fā)性骨代謝異常增強，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移優(yōu)先考慮（圖1）。PET-CT檢查示骨骼骨質(zhì)密度稍低，以脊柱椎體及雙側(cè)髂骨較明顯，骨小梁略稀疏，髂骨局部多發(fā)小圓型低密度影，PDG代謝不均勻。骨髓穿刺活檢示紅系增生活躍占29.0％，以中晚幼紅細胞增生為主，形態(tài)基本正常，淋巴細胞占14.5％，形態(tài)正常，全片骨髓瘤細胞可見約占3％。血常規(guī)、肝腎功能、血氣分析、血鉀、甲狀旁腺激素、抗O、類風濕因子、腫瘤類（男性）、ESR未見明顯異常，免疫固定電泳、輕鏈、降鈣素檢測正常，人類白細胞抗原B27陰性。數(shù)次查血磷分別為0.48 mmol/L、0.34 mmol/L、0.43mmol/L、0.47 mmol/L、0.27 mmol/L（正常值0.81～1.65 mmol/ L）。堿性磷酸酶分別為213 U/L、250 U/L、377 U/L、567 U/L、495 U/L（正常值45～125 U/L）。24 h尿磷12.8 mmol/L（正常22～48 mmol/L）。于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左示指中節(jié)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見示指中節(jié)一約2 cm×1.5 cm×1.5 cm大小腫物（圖3）。切除并送病理檢查，結(jié)果示左手示指腱鞘巨細胞瘤。免疫組化結(jié)果（B）P53少數(shù)（+），ki-67（3％+），CD68灶（+），CD163（+），S-100（-），CD34（-），SWA（-），Desmin（-），CK廣譜（-）（圖2）。最終診斷為腫瘤性低血磷骨軟化癥。術(shù)后2周內(nèi)血磷明顯回升，分別為0.80mmol/L、0.85mmol/L、0.79mmol/L、1.10 mmol/ L。術(shù)后一個半月隨訪，全身多處骨骼肌肉疼痛乏力癥狀亦較術(shù)前顯著緩解。

2 討論

低血磷性骨軟化癥是由低磷血癥和活性維生素D產(chǎn)生不足造成的，以尿磷排泄增多、低1.25-(OH) 2-D3水平、骨骼礦化障礙為主要特點的罕見代謝性骨病。該病的原因除了有遺傳性、散發(fā)性(磷酸鹽性多尿癥)、McCune Albright綜合征之外，治療I型病毒性肝炎的藥物阿德福韋酯所致的低血磷性骨軟化癥近來也有報道，腫瘤相關(guān)性的低血磷骨軟化癥(tumor-induced osteomalacia，TIO)亦有相關(guān)報道[1]。TIO又稱瘤源性骨軟化病，是一種臨床極為少見的副瘤綜合征，是由腫瘤引起腎臟排泄磷增加所致的獲得性低磷性骨軟化癥[2]，1947年由McCance[3]首次提出，至今全世界報道300余例，而我國最早報道該病的是北京協(xié)和醫(yī)院張孝騫[4]。起病主要臨床表現(xiàn)為緩慢進展性全身多發(fā)骨骼疼痛伴活動障礙、疲勞、肌無力、假性骨折、應力性骨折等，實驗室檢查多顯示低血磷、高尿磷、血清堿性磷酸酶升高，X線檢查可見骨量減少、骨密度降低，骨小梁模糊，有時可見假性骨折[5]。TIO因臨床少見，起病隱匿，癥狀發(fā)展緩慢，與一般低磷軟骨癥相似，但單純補磷血磷難以恢復正常，容易被誤診為骨質(zhì)疏松、脊柱關(guān)節(jié)病、多發(fā)性骨髓瘤等相關(guān)疾病，甚至行手術(shù)治療，但治療效果差，甚至會加重病情。

圖1 全身99m Tc-MDP掃描示全身骨代謝異常增強

圖2 病理檢查結(jié)果為“左手示指”腱鞘巨細胞瘤

圖3 術(shù)中所見左示指腱鞘巨細胞瘤，約2 cm×1.5 cm×1.5 cm大小

引起TIO的腫瘤多來源于間葉組織，體積較小且生長緩慢[6]，常位于軟組織或骨內(nèi)，位置隱匿。腫瘤多為良性，約10％為惡性，惡性者多見于前列腺癌，部分腫瘤可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[7]。關(guān)于腫瘤相關(guān)性低磷軟骨病的發(fā)病機制尚未完全明確，目前有研究表明，某些間葉組織腫瘤細胞可以自主分泌一種或幾種利磷因子，常見的是纖維生長因子23（FibroblastGrowth Factor 23，F(xiàn)GF23）。該因子可以促進腎小管對磷的排泄，降低血磷濃度。此外，F(xiàn)GF23增多還可抑制1α羥化酶的生成及活性，導致活性維生素D生成不足，也會導致血磷水平降低[8]，導致低血磷、高尿磷，進而引起骨骼礦化障礙和骨質(zhì)軟化性改變。

本病多好發(fā)于成年人，多有數(shù)年骨骼肌肉慢性疼痛伴全身乏力病史，往往開始起病于腰骶部及下肢等負重部位，病情逐漸加重可出現(xiàn)骨折、假性骨折、骨骼畸形及活動受限。本例即由腰背部起病，可見多節(jié)椎體病變伴雙膝活動受限。實驗室檢查通常表現(xiàn)為低血磷、高尿磷、ALP輕度或中度增高，活性維生素D生成不足，血鈣多在正常范圍內(nèi)。骨密度測定常提示骨量減少，中度或重度骨質(zhì)疏松。典型X線表現(xiàn)為骨密度降低、骨小梁模糊，骨盆及椎體變形，大多可見骨折或假骨折形成[9]。對于無低磷血軟骨癥家族病史，非藥物引起而出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)的患者，應高度懷疑為TIO。明確腫瘤的位置是本病診斷的關(guān)鍵點，需仔細尋找腫瘤病灶，發(fā)生于軟組織及體表的腫瘤通常經(jīng)過詳細體格檢查可發(fā)現(xiàn)，分段靜脈采血測定FGF23水平、99mTc生長抑素受體顯像、PET-CT掃描檢查對于腫瘤的定位診斷具有重要意義[7]。結(jié)合B超、CT、MR等，更有助于腫瘤定位。在最近的一些研究中，Gallium-DOTATATE PET相對于FFGD PET/CT是一種比較理想且表現(xiàn)較好的定位腫瘤的檢查方法，對于奧曲肽SPECT/CT檢查未能檢測到腫瘤的患者是一種更有前瞻性的診斷工具[10]。對于高度懷疑TIO者，在一種影像學檢查未發(fā)現(xiàn)病灶時，需進行多種影像學檢查，以提高診斷率。

對于明確診斷為TIO的患者，確定腫瘤病灶后完整切除腫瘤是最佳選擇，預后良好。磷酸鹽和維生素D代謝異常狀況通常可在手術(shù)幾天后消失，臨床癥狀幾周內(nèi)緩解。外科手術(shù)治療后，應考慮促進骨再生的物理療法[11]。由于術(shù)后仍存在復發(fā)風險，即便是在被診斷為良性腫瘤的患者中，術(shù)后也應定期隨訪，監(jiān)測血磷變化。巴建明等[12]報道12例腫瘤性骨軟化癥患者診治及隨訪情況，其中9例1次手術(shù)治愈，1例2次手術(shù)后治愈，2例行3次手術(shù)后仍有1例血磷未恢復正常，說明手術(shù)切除腫瘤病灶可有效治療本病。對于不能切除腫瘤或不完全切除腫瘤的患者，長期補充中性磷及活性維生素D化合物是必需的[11]，同時后續(xù)放療是避免復發(fā)和轉(zhuǎn)移的一個重要選擇。

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（收稿：2016-06-26修回：2016-08-06）

（責任編輯 韓慧）

R730.262

A

1007-6948(2016)05-0504-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.05.027

1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床學院（杭州310053）

2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院骨傷科（杭州310000）

季衛(wèi)鋒，E-mail:jiweifeng1230@163.com