中醫(yī)階梯療法治療多囊卵巢綜合征致不孕癥臨床思路

鄒蓮霞 譚毅 馮德勇

關鍵詞：多囊卵巢綜合征；不孕癥；階梯療法；中醫(yī)療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.029

中圖分類號：R271.917.51 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）09-0118-02

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是指青春期前后發(fā)病，卵巢泡膜細胞良性增生引起的雄激素生成過多，造成月經紊亂、持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變等一系列表現。PCOS不僅影響女性生育及生活質量，而且存在多種遠期健康風險，如糖耐量異常、高脂血癥、心血管疾病等。雖然中醫(yī)古文獻無PCOS病名，但據其臨床表現應屬中醫(yī)學“月經失調”“癥瘕”“不孕”等范疇。目前西醫(yī)治療多以激素類藥物為主，但不良反應大，效果不佳。筆者臨證對PCOS致不孕癥采用中醫(yī)階梯療法治療，取得較滿意療效，現介紹如下。

1 病因病機

本病的基本病機與腎、脾、肝三臟功能失調及血瘀、痰濕等病理產物密切相關。腎藏精，主生殖，腎中精氣具有促進機體生長發(fā)育及生殖機能的作用，為“先天之本”；脾主運化，為氣血生化之源，濡養(yǎng)五臟六腑，為“后天之本”，肝藏血，主疏泄，維持全

身氣機的疏通暢達。腎虛則精血匱乏，沖任虧虛；脾虛則運化失司，水液聚濕成痰，影響沖任；肝郁則疏泄失常，氣滯濕蘊，痰瘀內阻，氣血不和，致沖任失調。其病機遵循“腎虛脾弱肝郁-痰瘀內阻-沖任不調”進而不孕的漸次遞變的規(guī)律。

2 階梯療法

階梯療法是在中醫(yī)整體觀念和辨證論治理論指導下，依據某一疾病在其發(fā)生發(fā)展過程中顯現出病因特性、病機演變的內在規(guī)律及病程階段的表現特點而采用分階段有重點的序貫遞進的階梯式治療方法[1]。具體用于治療PCOS致不孕癥包括以下幾點。

2.1 益腎健脾疏肝以固其本

本病患者常多年無子，初診時均有腎虛脾弱肝郁之象，如月經稀發(fā)、量少，白帶稀少，小腹墜痛，畏

寒，腰膝酸軟伴冷痛，煩躁易怒，顏面痤瘡，大便不調，舌質淡，苔白，脈濡弱。故將益腎健脾疏肝作為第一階梯（即基礎階梯）。治以自擬階梯1號方（紫石英、淫羊藿、紫河車、黃芪、陳皮、山藥、香附）。方中紫石英、淫羊藿益腎助陽；紫河車血肉有情之品滋補腎陰，陰陽互根，癸水得充；黃芪、陳皮、山藥健脾益氣生津，使后天得養(yǎng)；香附疏肝理氣，調暢氣機。2.2 祛瘀化痰以治其標

患者經過第一階梯的治療，腎、脾、肝三臟功能得以調和，其本漸固，然瘀血和痰濕既為病理產物，又為致病之因，可令病情反復，纏綿難愈，故當祛瘀化痰以治其標。以自擬階梯2號方（紫石英、淫羊藿、紫河車、黃芪、陳皮、山藥、香附、赤芍、丹參、益母草、麩炒蒼術）治療。本方是在1號方基礎上加入赤芍、丹參、益母草以祛瘀活血調經，麩炒蒼術以溫燥滌痰化濁。

2.3 破瘀化癥、調攝沖任

經過第一、二階梯的治療，患者腎精益充、脾氣益健、肝氣漸舒。蓋因痰瘀日久難化，沖任不調，遂以破瘀化癥之法，以調攝沖任。取自擬階梯3號方（紫石英、淫羊藿、紫河車、黃芪、陳皮、山藥、香附、赤芍、丹參、益母草、麩炒蒼術、皂角刺、土鱉蟲、壁虎），在2號方的基礎上加入皂角刺、土鱉蟲、壁虎以破瘀痰之積，化癥瘕之滯，使沖任和調，胞宮得養(yǎng)而能孕育成胎。

另外，臨證還應注意：①根據患者月經周期變化規(guī)律，并結合B超監(jiān)測及女性激素檢驗結果，綜合判斷治療時機。一般以調經為先，從月經干凈后第3日（卵泡期）即開展階梯治療，可令病證相符，證法相合，療效最佳。②藥物劑量應根據病情的輕重變化，進行增減。③各階梯治療時間可結合病機變化特點而適當調整。

3 典型病例

患者，女，27歲，2012年8月31日就診。結婚3年，性生活正常，未避孕2年而不孕。男方精液分析報告正常?？淘\：體胖（73 kg），體毛多，易生痤瘡，末次月經2012年6月12日（前次月經4月3日）。平素月經周期不規(guī)律、量少、2～3 d，伴小腹墜痛不適，腰酸時作，大便不調，常伴黏稀爛便，納寐尚可，舌淡、略胖有齒印、瘀斑，苔白微膩，脈弦細澀。B超示：子宮前位，卵巢體積增大，左側42 mm×25 mm，右側51 mm×20 mm，包膜回聲增強，包膜下可見多于12個直徑<10 mm圓形無回聲區(qū)，呈齒輪狀排列，宮內膜5.3 mm，雙側卵巢呈多囊樣聲像改變。查女性激素示：卵泡生成激素（FSH）5.30 mIU/mL，黃體生成激素（LH）14.84 mIU/mL，LH/FSH=2.8，催乳激素（PRL）16.23 ng/mL，睪酮（T）0.96 ng/mL，孕酮（P）0.48 ng/mL。診斷：原發(fā)性不孕癥，多囊卵巢綜合征。辨證屬腎虛血瘀，痰濁內蘊，沖任不調。采用中醫(yī)階梯療法。予階梯1號方化裁：紫石英（先煎）20 g，菟絲子20 g，淫羊藿20 g，紫河車15 g，黃芪20 g，陳皮12 g，山藥15 g，醋香附15 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服。并囑患者清淡飲食、勞逸結合、加強運動、減輕體質量。服7劑后，小腹墜痛減輕，情志漸舒，大便成形，喉中黏而不爽，舌淡、邊有齒印、瘀斑，苔白微膩，脈細澀。守方加麩炒蒼術15 g、赤芍15 g、丹參15 g、益母草15 g（階梯2號方）。繼服10劑后，患者腹痛消失，喉清咽爽，舌淡、邊有瘀斑，苔薄白，脈細澀。守方加皂角刺15 g、土鱉蟲12 g、壁虎12 g（階梯3號方）。繼服5劑后，小腹有脹感，白帶增多，似有月經來潮之象。

經上述階梯式治療2個月，患者于2012年11月5日來潮，予以逍遙丸口服1周，月經干凈第3日復查女性激素示：FSH 5.50 mIU/mL，LH 9.36 mIU/mL，LH/FSH=1.70，PRL 14.36 ng/mL，T 0.79 ng/mL，P 0.86 ng/mL。第14日B超示：子宮前位，卵巢體積切面形態(tài)大小正常，宮內膜居中7 mm，呈三線征改變，雙側卵巢可見各有一個發(fā)育卵泡（L）15 mm×13 mm、（R）16 mm×12 mm，界限清，內透聲好，壁薄光滑。第16日B超示卵泡（R）18 mm×12 mm，（L）16 mm×14 mm。第18日B超示已排卵。

按照月經周期變化的規(guī)律，經后期（月經干凈后第3日）至排卵期（月經第14日）服階梯1號方。結合監(jiān)測卵泡，月經第15～25日服階梯2號方，月經前5 d服階梯3號方，月經期以逍遙丸善后。通過4個月的中醫(yī)階梯治療，患者于2013年2月試孕成功。

參考文獻：

[1] 譚毅，黃偉，葉欣，等.男性免疫性不育癥中醫(yī)階梯性治療臨床研究[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2004，18（3）：21-23.

（收稿日期：2015-04-15；編輯：梅智勝）