楊金斗松筋滑按整復法治療枕大神經卡壓綜合征經驗

齊亞男

關鍵詞：名醫(yī)經驗；楊金斗；枕大神經卡壓綜合征；松筋滑按整復法；手法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.027

中圖分類號：R272.968.4 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）09-0113-03

枕大神經卡壓綜合征是因外傷、受寒、勞損等，導致局部軟組織滲出、粘連、痙攣、刺激、卡壓或牽拉枕大神經，引起枕部和顱頂后部麻木、脹痛以及頭頸部活動受限等癥候群，常伴發(fā)頸椎病而存在，屬于脊神經后支綜合征范疇。本院推拿專家楊金斗主任醫(yī)師從事臨床工作50余年，對傷科、內科、婦科等常見病的推拿治療頗有造詣。筆者隨師侍診，獲益匪淺。茲將楊老治療枕大神經卡壓綜合征經驗整理如下。

1 病理機制

枕大神經發(fā)自C2神經后支，繞寰樞關節(jié)定位后向上行，在枕外隆突旁，項上線處，穿過半棘肌斜方肌止點及其筋膜至枕頸部皮膚。枕大神經的分支較多、較大，且互相交織成網狀分布于頸枕部皮膚。楊老指出，在該神經的走行中，若受到卡壓、牽拉、炎性刺激等作用時，可導致該神經損傷。若患者長期低頭工作、椎枕肌群痙攣、炎癥滲出、粘連，可壓迫枕大神經。因枕大神經繞寰樞關節(jié)突，當寰樞關節(jié)半脫位或脫位時，即可受牽拉或損傷。再者，頸部肌肉，尤其斜方肌的肌筋膜炎也可導致該神經受壓。另外，有時在該神經即將穿出深筋膜時有一個淋巴結在其周圍[1]，該淋巴結腫大時，也可導致枕大神經卡壓而產生神經支配區(qū)的疼痛。本病可獨立存在，也可與頸椎病并存，患者常出現后頭部和上頸部發(fā)作性劇痛，呈刀割樣放射性疼痛，有時可放射到頭頂、前額；發(fā)作間歇期多數患者枕部仍有鈍痛，發(fā)作時頸部肌肉痙攣而處于強迫體位。檢查時，患者可出現頭頸成強迫性體位，頭略向后側方傾斜，在枕骨粗隆與乳突連線的內1/3處（即枕大神經穿出皮下處）有壓痛，項上線處有壓痛，在C2棘突與乳突連線中點（風池）有深壓痛，病程較長者，該處可觸有條索狀硬結，各壓痛點可放射至枕部，常伴有肌肉痙攣，或在枕大神經分布區(qū)上出現感覺過敏或感覺減退，少數病程較長者有脫發(fā)現象。

總之，本病診斷并不困難，但在推拿治療前應詳細詢問病史和系統(tǒng)檢查，如行頸椎X線，以排除頸椎器質性病變。

2 手法

基于上述分析，楊老認為，治療當從解除枕大神經卡壓及恢復頸枕部力學平衡為目的入手，采用松筋滑按整復法。此法包括松筋法、滑按法、整復法和點穴法4部分。①松筋：患者取坐位，醫(yī)生用拇指指腹沿頸枕部兩側肌肉自上而下做按揉法，重點在頸上段及后枕部區(qū)域，反復施術5～7遍，以放松筋肉，隨后用拇指分別從通天至大杼、承靈至風池做撥揉法。重點施術于頸枕部，在痛點處施以點按法，以解痙鎮(zhèn)痛；若伴有脫發(fā)者，可在局部做掌摩法，達到運行氣血的目的。②滑按：在患側風池附近找到條索狀硬結，用一手拇指點于其上方約1 min，隨后施以拇指撥法3～5遍，以患者能耐受為度，然后，以拇指再次按此處上方，保持一定按壓力，囑患者左右轉頭至最大限度約5～7遍，可感覺條索在指下左右滑動，以達松解粘連、消散筋結之功。③整復：以棘突向右側偏歪為例，患者取坐位，醫(yī)者立于右后方，左手拇指頂住偏歪棘突右側，右肘窩夾住患者下頜，右側手掌托扶健側頭部，將頸部向上牽引；同時，令患者頸部向右側旋轉，當旋轉至適當角度時，醫(yī)者左手拇指向左側推按，?？陕劶皬楉懧?，完成整復。④點穴：雙拇指點按患側肩井，得氣后，令患者做頸部最大限度前屈、左旋、右旋、后伸的連續(xù)性動作，反復操作3～5遍。最后，拇指點按腦空、腦戶、風府、百會、太陽等。

3 典型病例

患者，女，42歲，2014年5月6日就診?；颊唛L期從事伏案工作，1年前出現上頸部及左枕部疼痛，偶有向頭頂放射，后反復發(fā)作，未曾就診。刻下：頸部成強迫體位，頸部活動牽扯受限，檢查見上頸部肌肉緊張、僵硬，C2棘突左側壓痛，左側風池壓痛并向頭頂放射，在其深層可觸及一條索狀硬結，C2棘突略左偏。頸部活動度：前屈20°，后伸20°，左側屈20°，右側屈30°。臂叢神經牽拉試驗、壓頂試驗、叩頂試驗均（-），雙上肢肌力和肌張力正常，無肌肉萎縮，生理反射和病理反射未見異常。頸椎X線示：C2和C3棘突左側偏歪，頸椎生理曲度變直。診斷：枕大神經卡壓綜合征。

本患者因長期從事伏案工作，缺乏相應運動，頸枕部肌肉緊張，特別是椎枕肌群和頭半棘肌、頭最長肌等肌肉勞損，日久造成寰樞關節(jié)移位，刺激和卡壓從中穿出的枕大神經而產生疼痛。對此，楊老首先在頸枕部區(qū)域采用按揉等松筋手法，起到松筋止痛作用。在頸枕兩線施以撥揉法，痛點處行點按法，以解痙鎮(zhèn)痛。隨后，采用滑按法在患側風池施術，以化瘀散結、消除軟組織粘連，解除對枕大神經的卡壓。最后施以整復手法和點按肩井，可糾正關節(jié)移位，恢復頸枕部氣血運行。治療1次后，患者自覺頸枕部疼痛明顯減輕。復查C2棘突左旁壓痛消失，左側風池壓痛減輕。頸椎X線示：C2棘突恢復正常位置。頸部活動度：前屈30°，后伸30°，左側屈20°，右側屈30°。繼續(xù)行松筋滑按法，隔日1次，治療10次后癥狀及體征完全消失，3個月后隨訪無復發(fā)。

4 討論

4.1 筋骨同治

楊老認為，筋傷和骨錯縫是本病的主要病因。枕大神經在枕部穿出斜方肌腱膜和深筋膜時，可見有大量腱纖維和筋膜束纏繞該神經，且緊貼枕骨不易分離，此即枕大神經易被卡壓的部位。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》對筋發(fā)生異常的描述為“用手細細摸其所……筋強、筋柔、筋歪、筋正……”。此外，寰樞關節(jié)活動度較大，且椎間孔較狹窄，上頸段長期慢性勞損和退變，容易造成寰樞關節(jié)結構紊亂，引起周圍組織痙攣、粘連，導致C2頸神經在此處受到卡壓，誘發(fā)以枕大神經痛為主的臨床表現。對此，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記述：“脊梁骨……先受風寒，后被跌打損傷者，瘀聚凝結。若脊筋隆起，骨縫必錯，則成傴僂之形。當先揉筋，令其和軟。再按其骨，徐徐合縫，背膂始直?！睋?，楊老結合自身臨床實踐，指出本病治療要達到“松則通、順則通、正則通”的目的，須遵循“筋骨同治”的治療思路。在本案中，選用松筋滑按整復法，具有明確的針對性。首先，用拇指在枕大神經走行區(qū)域先后施以按揉、理順等手法，以起到松筋止痛、展筋止攣的作用，即“松則通”。隨后，針對神經卡壓部位施以滑按法，可達到化瘀散結、松解粘連之功效，即“順則通”。施用整復手法，以糾正關節(jié)移位，恢復頸枕部靜力平衡和動力平衡，消除其對神經的刺激和卡壓，即“正則通”。三通而至，齊奏“骨正筋柔”之效，故《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“按其筋絡，以通郁閉之氣；摩其壅聚，以散郁結之腫，其患可愈?！?/p>

4.2 面、線、點相結合的治療體系

此手法的操作過程可概括為“一面、兩線、一點”。所謂“一面”，是指患者頸枕部整個施術區(qū)域。本病多為一側枕大神經卡壓，引起同側偏頭痛?！端貑枴り庩枒蟠笳撈酚小靶翱陀诮?，左盛則右病，右盛則左病”。為此，楊老臨證重視人體自身平衡，在針對患側施術同時，也注重對應健側手法治療。在本案中，楊老把整個頸枕部作為施術區(qū)域，一則可通過調節(jié)對側氣血，激發(fā)機體的自我修復能力，達到對患側的功能修復；二則加強健側的功能調節(jié)，防止疾病的進一步發(fā)展，真正做到“正氣存內，邪不可干”?！皟删€”則指通天至大杼、承靈至風池，此為足太陽、少陽經筋循行部位?！鹅`樞·經筋》記載，足太陽、少陽經筋在循行路線中“結”或“聚”于頸枕部，這些“結”“聚”點就是頸枕部病點，治療上，古人強調“以痛為輸”。楊老認為，以此二線為中心，進行按揉理順，可宣通太陽、少陽經氣，起到行氣活血、舒經通絡的作用。以現代解剖知識而言，在此施術可改善組織營養(yǎng)，解除痙攣，消除炎癥，減輕枕大神經壓迫，同時在痛點處的持續(xù)點按還可通過對痛點處痛覺感受器的良性刺激和高位中樞傳入系統(tǒng)的調控，對痛覺傳導進行調節(jié)，從而起到明顯的鎮(zhèn)痛作用?！耙稽c”是醫(yī)者在風池附近找到緊張痙攣的肌束或結節(jié)等陽性反應物后，用拇指將其固定于指下，然后施以滑按法。因該法持續(xù)作用于神經卡壓部位的病變組織，須要產生酸、麻、脹等得氣感，才能最大限度發(fā)揮本法效能，即《標幽賦》所謂“氣速至而速效，氣遲至而不治”。需要注意的是，此點是根據枕大神經走行中易被卡壓的部位總結而來，該法具有在患者活動時疼痛最小，而神經卡壓處粘連結構相對位移最大的特點。另外，該法還利用患者主動轉頭至最大限度，刺激分布椎枕肌群的肌梭，通過牽張反射的神經調節(jié)機制，以恢復椎枕肌群的張力、收縮力與肌肉間的協調能力[2]，共同起到松解粘連、解除卡壓的作用。

總之，針對“面”的操作是治療的前提，針對“線”的操作是治療的基礎，針對“點”的操作是治療的核心，更是手法發(fā)揮治療作用的關鍵。

此外，配合整復手法，糾正寰樞關節(jié)移位，首先可解除C2神經卡壓，其次還可恢復頸椎正常解剖位置和生物力學結構[3]。同時，還要根據癥狀循經選穴