基于《臨證指南醫(yī)案》談葉天士對威喜丸的應用拓展

董乃嘉 李丹婷 劉果

威喜丸方首載于《太平惠民和劑局方》卷五，為茯苓、豬苓、黃蠟三藥加工炮制而成的丸劑，臨床上主要用于治療淋濁、陽虛精帶不固等病癥。筆者在閱讀葉天士《臨證指南醫(yī)案》時發(fā)現(xiàn)，相較于其他醫(yī)家對威喜丸的應用，葉天士對其有了精妙的發(fā)揮。本文因從《臨證指南醫(yī)案》使用威喜丸的醫(yī)案入手，分析其中的學術(shù)思想，希望有助窺見葉天士對威喜丸的獨到見解，進而為此方的運用及相關(guān)病證的認識提供新思路。

1 葉桂之前諸家對威喜丸的應用發(fā)揮

1.1 補益固澀，調(diào)助元陽

威喜丸首載于宋代《太平惠民和劑局方》，“治丈夫元陽虛憊，精氣不固，余瀝常流，小便白濁，夢寐頻泄，及婦人血海久冷，白帶、白漏、白淫，下部常濕，小便如米泔，或無子息?！盵1]其后陳無擇在《三因極一病證方論·虛損癥治》中補充有 “兼治兩耳虛鳴，口干?！盵2]由此可見威喜丸最初被認為具調(diào)助元陽、補益固澀的功效，主要用于腎陽虛衰、固攝無權(quán)而生的精帶不固及腎陽虛濡養(yǎng)蒸化無力所致耳鳴口干的治療中。

1.2 通利滲下，利濕化濁

同是用于調(diào)治精帶疾病，部分醫(yī)家更著意于威喜丸的通利滲下作用。如明代《景岳全書》中“人事不暢，精道逆而為濁為帶者，初宜六味地黃湯或威喜丸之屬以利之?！盵3]后世《類證治裁》內(nèi)“淋瀝濕濁者，威喜丸?！盵4]，均是取其“利”性，利濕化濁以固精止帶。

1.3 收養(yǎng)心氣，交通心腎

威喜丸方也逐漸發(fā)展出以心氣虛論治精帶病證的認識角度。宋代陳自明于《婦人大全良方》中載婦人白濁白淫“或因心虛而得者，宜服平補鎮(zhèn)心丹、降心丹、威喜丸。”[5]，后世江涵暾于《奉時旨要》遺精淋濁篇也有相類用法，“按夢遺精滑，無不由乎心……故有夢無夢，皆關(guān)心腎，先用天王補心丹、柏子養(yǎng)心丸、威喜丸等，收養(yǎng)心氣，后用苓術(shù)菟絲丸以固精。”[6]明代李梃《醫(yī)學入門》帶下篇載“因勞傷腎氣，心腎不交者，金鎖正元丹、小菟絲子丸、威喜丸、硫苓丸?！盵7]，進一步認為其具交通心腎二臟之能。

綜上可見，前代醫(yī)家對威喜丸的應用主要有補益固澀、調(diào)助元陽，收養(yǎng)心氣、交通心腎，通利滲下、利濕化濁幾大類，在闡釋病機、解釋治法時雖有拓展至心腎交通的全身視角，但對威喜丸的理解運用更多基于藥物本身的功效歸經(jīng)，對其主治的認識也仍主囿于下焦精帶疾病范疇。

2 《臨證指南醫(yī)案》威喜丸案析

較之上述醫(yī)家，清代葉天士對威喜丸的運用更顯靈活機變，這在其醫(yī)案中屢有體現(xiàn)?！杜R證指南醫(yī)案》中，威喜丸共計出現(xiàn)11次，見于9篇醫(yī)案(咳嗽、淋濁、木乘土、腸痹、肺痹、喘、溫熱、暑)及2處論述(肺痹、淋帶)。其中僅有1篇醫(yī)案并1處論述涉及威喜丸于淋帶疾病的應用，余1處論述和8篇醫(yī)案則拓展至更多疾病的治療中。以下擬借葉案分析探求葉天士對威喜丸的獨到認識及其圓機活法的診病特色。

2.1 治療淋濁帶下

葉天士同樣也運用威喜丸治療帶下淋濁類疾病，在繼承前人基礎(chǔ)上又有一定的創(chuàng)新。《臨證指南醫(yī)案》卷三淋濁中記有一篇葉天士治療淋證的醫(yī)案：

【黃】舌白氣短。胸中痛。目暗。微淋。乃陰虛于下。氣阻于上。暫停參劑。早上服都氣丸三錢。晚服威喜丸二錢[8]

本案患者為腎陰虛兼有濕濁的淋濁，全身狀態(tài)上實下虛，虛實夾雜?；颊唠m有氣短但并非氣虛，而是與胸中痛一樣由“氣阻于上”所致，故葉天士暫停補氣滯氣的參劑以防加重氣阻。舌白即為舌苔白膩，為內(nèi)有濕濁的邪實表現(xiàn)。而濕為陰邪入暮易甚，此時使用威喜丸，方中二苓利濕降濁并通降氣機，黃蠟斂澀止淋且略有補益之功，主要針對邪實。早服都氣丸治療正虛為主，三補三瀉滋腎降火兼滲濕濁、五味子攝精納氣。兩丸之中均各含補瀉，威喜丸以瀉為主，都氣丸以補為重，合用補瀉兼施，止淋降氣，補且不助邪，利而不傷正。其精妙的補瀉選藥及相應的早晚服法為虛實夾雜之淋濁提供了治療思路。

2.2 治療腎陰虧虛，虛火灼肺咳嗽

【某】氣急?？阮l欲嘔。下午火升。此上有燥熱。下焦陰虧也。(卷二咳嗽)。早都氣丸。晚威喜丸。[8]

此案屬腎陰虧虛，相火妄動，虛火灼肺所致的咳嗽，咳嗽較劇，甚則欲嘔。由于證屬腎陰虛，虛火上炎而非實熱，故不可亂投清熱之品，而是選用都氣丸與威喜丸，降火不傷陰。人體氣機早升晚降，早服都氣丸滋陰并可借氣機之升以助陰液的敷布，補益肺腎，其中五味子又可斂肺止嗽；晚服威喜丸，藉其淡滲導濁之功卻并非去濁，而是變淡滲為下行，順應晚間氣機收藏之勢，方中黃蠟亦有斂澀之功，與五味子三方面共同作用增強對氣機的斂降，整體下降由于腎虛不納而上逆的氣火，加強對氣機的治療。威喜丸中茯苓養(yǎng)心安神，又可助陽入于陰，從而緩解下午火升之癥。

2.3 治療肝升太過，肺降失職咳逆

【顏】(氏)久有痛經(jīng)。氣血不甚流暢。驟加暴怒。肝陽逆行。乘肺則咳。病家云。少腹沖氣上干。其咳乃作。則知清潤肺藥。非中窾之法。今寒熱之余?？炔宦晸P。但脅中拘急。不饑不納。乃左升右降不司旋轉(zhuǎn)。而胃中遂失下行為順之旨。古人以肝病易于犯胃。然則肝用宜泄。胃腑宜通。為定例矣。(卷二咳嗽)。桑葉、丹皮、鉤藤、茯苓、半夏、廣皮、威喜丸(三錢)。[8]

此案的咳嗽屬肝升太過，肺降失職?；颊呔糜型唇?jīng)病史，肝郁氣滯、氣血不暢日久，復又暴怒致肝經(jīng)氣火上逆，肝氣升動太過，肺氣肅降不及，木火刑金發(fā)為咳逆。由于氣機左升右降失其常度影響中焦，胃納失職，肝胃不和故見不饑不納。由于并非因外感溫燥之邪作咳，藥用清潤恐難奏效，葉天士用藥主在調(diào)理肝胃氣機，藉此達到治肺止咳目的。其中桑葉清泄肝肺，丹皮主入肝經(jīng)，行血瀉熱，鉤藤清熱平肝，茯苓健脾利濕，半夏、廣皮燥濕理氣和胃，合威喜丸加強淡滲通陽、斂降氣機，使胃中濁陰降而陽氣升, 行使納谷化食之功；肝胃氣機疏利則肺復清降，咳嗽自止。

卷三木乘土中有一篇醫(yī)案，其病候表現(xiàn)、治則治法均與上案相似，在此不作過多論述。

【某】(氏)久有痛經(jīng)。氣血不甚流暢。驟加暴怒傷肝。少腹沖氣上犯。逆行于肺為咳。寒熱聲嗄。脅中拘急。不饑不納。乃左升右降不司轉(zhuǎn)旋。致失胃氣下行為順之旨。故肝用宜泄。胃腑宜通。為定例矣。鉤藤、丹皮、桑葉、半夏曲、茯苓、廣皮白。又：威喜丸。[8]

2.4 清肅上焦，治療由痰濁氣逆導致的咳喘、肺痹、腸痹、暑溫疾患

2.4.1 濕熱傷肺肺痹 【李】肺象空懸。氣窒聲音不出。舌乃心苗。熱灼則舌本不展。以唇口肺微之病。乃辛熱酒毒之痹。主以輕揚為治。乃無質(zhì)之病。(濕熱傷肺)(卷四肺痹)。羚羊角、連翹心、竹葉心、野赤豆皮、川貝母、金銀花。又：暮服威喜丸二錢。[8]此案屬辛熱酒毒為患而成肺痹。酒屬辛熱之品，過服則成酒毒，屬濕熱之邪，易蘊于中焦阻塞氣機。中焦失運，三焦氣機阻滯不暢，上焦亦為濕熱壅塞。肺為濕熱所著失其清肅之職，肺氣閉塞不通而成肺痹。又酒毒上沖心肺，濕熱耗傷心肺氣陰，故見氣窒聲不出，舌本不展。此病要點在于濕熱痹阻，氣機不通，因此葉天士稱其為“無質(zhì)之病”。治療用野赤豆皮、羚羊角、連翹心、竹葉心、川貝母、金銀花，淡滲利濕，微苦清熱，入暮順應夜間氣機下降收藏之勢，服用威喜丸肅上源以化濁。諸藥共奏清利濕熱，化濁開閉之功。藥皆氣味輕揚，合乎輕清嬌臟之治。

2.4.2 溫熱之邪犯肺，體虛誤補 【施】久患虛損。原寢食安舒。自服陰柔膩補。不但減食不寐。脘中常悶?？视嫑觥４丝诒俏霚匦?。先干于肺。誤補則邪愈熾。氣機阻塞。弱質(zhì)不敢開泄。援引輕揚肅上。兼以威喜丸。淡以和氣。上焦得行?？蛇M養(yǎng)胃法。(卷五溫熱)。白沙參、苡仁、天花粉、桑葉、郁金。兼服威喜丸。[8]此患者久病虛損，溫邪犯肺而誤用補法，導致上焦氣機阻塞、溫邪不得外出而愈甚，肺胃之陰亦損。葉天士使用桑葉疏風清熱，沙參、花粉清潤肺金, 導其肅降，苡仁、威喜丸利濕化濁解其誤補之膩，兼以下行之力輔助郁金之行氣開郁，共奏“輕揚肅上”之功。此病病位在上，葉氏用藥味少精簡，且性輕清，疏散之力直入上焦；威喜丸中茯苓、黃蠟均為淡味，輔助疏利而作用緩和，不致?lián)p傷正氣。其法正如王孟英所言“蓋氣貴流通，而邪氣撓之，則周行窒滯，失其清虛靈動之機，反覺實矣。惟劑以輕清，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯者自通[9]”，所謂輕可去實，以輕藥復其氣機升降之常，恰中病機。此即“淡以和氣，上焦得行”，適用于施氏久病體虛的特點。

2.4.3 暑邪痹阻肺氣 【陳】(四五)暑濕傷氣。肺先受病。諸氣皆痹。當午后陽升。煩喘更加。夫無形氣病。醫(yī)以重藥推消。多見不效。(卷五暑)。西瓜翠衣、活水蘆根、杏仁、苡仁。又：酒客中虛。重鎮(zhèn)攻消。清氣愈傷。夫暑邪皆著氣分。茍肺司清肅。則其邪不攻自罷。議仍以廓清為法。若雨露從天下降。炎(高炎)自蕩掃無余。威喜丸二錢十服。[8]本案為暑濕外感，肺氣痹阻之證。暑濕外感，肺先受病，而暑易傷氣，濕易阻氣，故見肺氣受損，氣機痹阻。肺主一身之氣，肺氣不利則全身氣機宣降失常。暑屬陽邪，故午后炎熱更助邪氣、煩喘癥狀益甚。又該患常飲酒、中氣素有虛損，他醫(yī)用重鎮(zhèn)平喘，涼藥攻消除煩并未抓住此病外受暑濕的核心本質(zhì)，反使脾胃更傷，水谷之氣化生不足，氣傷愈重。而葉天士治療時先祛暑濕之邪，選用西瓜翠衣、蘆根清暑除煩，杏仁開宣肺氣，苡仁淡滲走下，使?jié)裼尚”愣?。葉氏又恐湯劑中藥物祛暑為主，疏利不足，故又加威喜丸幫助清肺化濁，通降氣機。肺屬秋金，肺氣宣降復常，便如雨自天降，克制體內(nèi)的暑氣，中焦同復健運則暑濕亦易祛除。

上焦痹阻、肺氣不利所致的大小腸腑通利失常，葉天士也選用降氣行痹藥物加用威喜丸治療，共助臟腑及全身氣機恢復正常的通降[10]。如卷四腸痹中一案：【葉】(女)二便不通。此陽痹。當治在肺。紫菀、杏仁、蔞皮、郁金、黑山梔、桔梗。又：威喜丸。[8]

2.5 治療腎虛喘證

【徐】(四二)色痿腠疏。陽虛體質(zhì)。平昔喜進膏粱。上焦易壅。中宮少運。厚味凝聚蒸痰。頻年咳嗽。但內(nèi)傷失和。薄味自可清肅。醫(yī)用皂莢搜攢。肺傷氣泄。噴涕不已。而沉錮膠濁。仍處胸背募俞之間。玉屏風散之固衛(wèi)。六君子湯之健脾理痰。多是守劑。不令宣通。獨小青龍湯。徹飲以就太陽。初服喘緩。得宣通之意。夫太陽但開。所欠通補陽明一段工夫。不得其闔。暫開復痹矣。且喘病之因。在肺為實。在腎為虛。此病細診色脈。是上實下虛。以致耳聾鳴響治下之法。壯水源以熄內(nèi)風為主。而胸次清陽少旋。濁痰阻氣妨食。于臥時繼以清肅上中二焦。小劑守常。調(diào)理百日圖功。至于接應世務。自宜節(jié)省。勿在藥理中也。(腎氣不納)(卷四喘)。熟地(砂仁制)、萸肉、龜甲心、阿膠、牛膝、茯苓、遠志、五味、磁石、秋石。蜜丸。早服。臥時另服威喜丸。竹瀝姜汁泛丸。[8]

本案中患者素體陽虛，喜食膏粱而致上焦壅塞、中焦失運、痰濁內(nèi)阻，總體屬上實下虛之證。前醫(yī)用皂莢搜痰則損傷肺脾，用玉屏風散、六君子湯則壅滯難以宣通，唯有先用小青龍湯開通太陽暫有成效，但缺后續(xù)通補陽明。在葉天士治療時則審明上實下虛之病機，早服補腎納氣之品、晚用威喜丸疏利氣機，上中下三焦并舉，此病方得轉(zhuǎn)愈。此頻年咳嗽、沉錮膠濁，用威喜丸取丸劑緩圖意，并用竹瀝姜汁泛丸，增強伐痰行滯之功?！蹲C治針經(jīng)》[11]中亦仿葉天士治法，在治療“下虛上實，腎氣不納，厚味蒸痰”之喘時，認為應“早晚分治”，早服熟地、萸肉、龜甲、阿膠、牛膝、茯苓、遠志、五味、磁石，、秋石，蜜丸，臥服威喜丸，以起到補益下焦、通調(diào)上中二焦之力。

3 葉氏運用威喜丸創(chuàng)新

3.1 治法創(chuàng)新

分析葉天士在運用威喜丸時所重點體現(xiàn)出的調(diào)氣通陽思想來源，可追溯至張仲景《傷寒論》茯苓杏仁甘草湯、苓桂術(shù)甘湯、茯苓四逆湯等，方內(nèi)均采用茯苓滲利通陽。后世李東垣亦認為淡滲之品性降而下可通陽，甚至過用可使脾不升陽而致陽竭，“若以淡滲之劑利之，病雖即已，是降之又降，復益其陰而重竭其陽也。”[12]葉天士承前人于《溫熱論》中進一步明確提出“通陽不在溫，而在利小便”[13]，為其“通陽”學術(shù)思想進行了精辟總結(jié)。以上幾案皆存在氣機不利或是濕濁陰邪兼夾為患的情況，氣不流行或上逆為患，在上可發(fā)為肺痹、咳喘，在中則有肝郁氣竄、胃納失和等，在下可有大小腸腑痹阻。而“陽氣不到之處，即濁陰凝聚之所”[14]，氣阻致濕濁陰邪內(nèi)生，可為痰涎淋濁，反過來又使氣機阻痹加重。葉天士于此時應用威喜丸，蓋因二苓淡味滲瀉為陽，具降氣通陽之功，用之則肺、胃、肝的氣機均可下降；方中黃蠟除作為賦形劑外具斂澀補益之能，一可斂肺腎之氣，二以斂澀之力與二苓下降之勢相配，使疏利降下和緩，不致傷正。二苓滲利導濁，黃蠟補益斂澀，二者相互作用，一通一澀，安上固下，對全身臟腑氣機起到動態(tài)調(diào)節(jié)作用，祛邪且不傷正，補助而不留邪，適用于臨床虛實相兼的復雜情況。

由上不難發(fā)現(xiàn)，《臨證指南醫(yī)案》中對威喜丸功效的認識不再局限于黃蠟、二苓的藥物本身，而上升到更高層面認識淡味通利滲下對全身氣機產(chǎn)生的疏利作用。葉天士在治療邪實壅塞，伴或不伴正氣虛憊的氣機痹阻類疾病時，于針對臟腑病機的湯藥組方之后加用威喜丸，此時的威喜丸不再局限于作為治療精帶疾病的“主角”，而是用作“配角”輔助發(fā)揮對局部至全身氣機的疏利作用，這也正是葉天士博采眾長又自成體系、師古不泥古、具圓機活法的臨床診病特色體現(xiàn)。

3.2 服法創(chuàng)新

葉天士在威喜丸的使用中，除于治法上創(chuàng)新，將主治病證予以擴展外，與之相配的早晚服法亦拓展了中醫(yī)時間醫(yī)學的內(nèi)容。以上分析的9篇醫(yī)案中，即有4案提到“晚服”“暮服”“臥時服”威喜丸，其中2案使用了早服都氣丸、晚服威喜丸的配合治療方法。

中醫(yī)時間醫(yī)學講求“天人相應”，人體的氣血陰陽變化遵循天地日月的變化規(guī)律，此即“擇時服藥”的根本依據(jù)。歷代眾多醫(yī)家在提到朝暮服法時認為，清晨至午前為陽旺氣升之時，宜順時服益氣補陽、升提發(fā)散類藥物；入暮陰氣始生，此時服補陰、沉降類藥物更能發(fā)揮效力。葉天士在朝暮補清的選擇上與之有所不同，暮時使用威喜丸清利濕濁邪氣，晨時使用都氣丸補益腎陰。綜合各方論點，分析葉天士主要有以下考量：一是根據(jù)病邪特性，痰濕濁邪屬陰，時值暮夜，陽氣漸消，陰邪類聚，稽留經(jīng)脈隧道而阻滯氣機[15]，故葉天士常于夜間利濕化濁；二是就十二經(jīng)流注與人體臟腑氣血的盛衰規(guī)律來說，足少陰腎經(jīng)衰于卯時(5～7時)，早服都氣丸，“虛證取衰時”，益臟真以招納散之氣[16]，在功能相對低下時進藥可明顯改善虛證及斂降失權(quán)，也可減小患病臟腑經(jīng)脈晝夜間的虛損差別[17]；經(jīng)脈氣血過時而去，達到衰極則會漸生漸旺，此時服藥亦利用其氣血漸生漸旺之時以助藥勢[18]。

除去以上考慮外，針對“早服都氣、晚服威喜”，筆者認為還應從病機方面著手分析。朝暮服法的常法為早用升提補陽類、晚用沉降補陰類，但在指南案早服都氣配合晚服威喜的2案中，患者存在上實下虛的病機，需要于補腎不足的同時化痰理氣，故行朝暮之變法。晨起空腹，胃腸空虛，痰濁阻滯尚不明顯，此時服用補腎藥物能直達下焦病所；經(jīng)一天的飲食后胃腸痰濁停滯，且暮時活動減少、趨于安定，氣血運行減緩，更助體內(nèi)瘀滯，此時加用威喜丸行氣化濁，助體內(nèi)氣血運行通暢。以此朝暮配合，可應虛實交雜之病機。

4 結(jié)語

威喜丸自創(chuàng)方以來，因其藥味、功效、歸經(jīng)等特點多用于精帶不固之下焦疾病的治療。筆者通過分析《臨證指南醫(yī)案》中應用威喜丸案的因機證治，發(fā)現(xiàn)葉天士在前人基礎(chǔ)上對其有了創(chuàng)造性認識，延伸出更為豐富的用法，極大拓展了威喜丸的臨床應用范圍。葉天士認為，茯苓寧心化濁、黃蠟斂澀補髓、豬苓利水滲濕，三者互相配伍，通澀并用，補瀉兼施，不僅可用治精帶淋濁，還以淡味滲瀉之力下行氣機，起到“斂降肺腎，降胃平肝，化濁通陽”之效。在具體應用中更是靈活將丸劑與湯藥配合，抑或通過朝暮服法更助藥力，極大拓展了威喜丸的服用方法及適用范疇，也為疑難雜病治療、湯丸制劑用法、朝暮服法運用等提供了新的思路。