太極特色作業(yè)治療實踐模式①

朱昭錦，楊雨潔，郭佳寶，閆彥寧，李奎成，王駿，俞君，朱毅

·論壇·

太極特色作業(yè)治療實踐模式①

朱昭錦1,2，楊雨潔2，郭佳寶2，閆彥寧3，李奎成1，王駿4，俞君4，朱毅5

本文提出一種利用太極圖構架的作業(yè)治療實踐模式。這一模式將太極圖四個要素陽魚、陰魚、陽魚眼、陰魚眼分別類比于作業(yè)治療中的“人”“環(huán)境”“經(jīng)濟條件”和“心理狀態(tài)”；以陰陽互動類比人與環(huán)境互動：人與環(huán)境只有達到平衡狀態(tài)，才能實現(xiàn)整個結構的穩(wěn)定。太極模式可為中國作業(yè)治療帶來不同的思考，如“合理挑戰(zhàn)，正確賦能”。

作業(yè)治療；太極圖；平衡；實踐

[本文著錄格式] 朱昭錦，楊雨潔，郭佳寶，等.太極特色作業(yè)治療實踐模式[J].中國康復理論與實踐,2016,22(11): 1354-1356.

CITEDAS:Zhu ZJ,Yang YJ,Guo JB,etal.Practice of occupational therapy in Taijimodel:implied from TaijiDiagram[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(11):1354-1356.

作業(yè)治療的目的是使患者在作業(yè)活動的各個方面盡可能達到獨立，鼓勵參與并貢獻社會，增進患者的生活質量。作業(yè)治療實踐模式對指導臨床工作具有重要意義。目前被認可的模式主要有作業(yè)表現(xiàn)模式(Occupational Performance,OP)[1]，人類作業(yè)模式(Modelof Human Occupation,MOHO)[2]，人、環(huán)境與作業(yè)模式(Person-Environment-Occupation,PEO)[3]，河川模式(The KawaModel)[4]，人類行為生態(tài)學模式(Ecology of Human Performance,EHP)[5]，人-環(huán)境-職業(yè)行為模式(Person-Environment-Occupational Performance Model,PEOP)[6]等。雖然臨床研究證實加拿大作業(yè)表現(xiàn)測量表(Canadian Occupational Performance Measure,COPM)的信度和效度[7-8]，然而由于文化背景、語言習慣、思維方式等差異，若要中國人以西方視角了解日常生活經(jīng)驗并不簡單，在實際應用中常常出現(xiàn)困難和問題[9-13]。中文版的COPM還有待進一步信、效度研究[13]。

中華傳統(tǒng)文化的太極圖圖式簡單，內涵豐富，是中國哲學的精華。太極圖為一個圓，由陰、陽兩個弧面，以反“S”線分割，稱為“陰魚”和“陽魚”。其間各有對方的一個小點，稱為“陰魚眼”和“陽魚眼”，代表陽中有陰，陰中有陽，互相包含。整個結構和諧穩(wěn)定，雙方有著對等的能量和結構地位。見圖1。

結合中國作業(yè)治療現(xiàn)狀，我們嘗試挖掘太極思想在作業(yè)治療實踐中運用的可能，創(chuàng)構一套更貼合中華民族思維特點的作業(yè)治療實踐模式，以期更好地服務于臨床。

1 太極模式四要素

我們將太極圖(圖1)的四個要素，分別為匹配作業(yè)治療四個要素。①白色區(qū)域：陽魚/人。②黑色區(qū)域：陰魚/環(huán)境；③白點：陰魚眼/環(huán)境的內核，即經(jīng)濟條件。④黑色點：陽魚眼/人的內核，即心理狀態(tài)。

圖1 太極圖模式

1.1 人與環(huán)境

太極圖中的陰陽魚，圓的部分為魚頭，尖的部分為魚尾。魚頭部分所占面積多，屬于“強勢”區(qū)域，魚尾所占面積小，屬“弱勢”區(qū)域。太極圖提示，人與環(huán)境相互融合，相互競爭，如果人處于強勢狀態(tài)，具有強大功能，那么他對適宜環(huán)境的需要就會小一些；反之，如果人的狀態(tài)在魚尾部分，即功能較弱，那么他需要更貼合自身生活、工作要求的環(huán)境，這樣的環(huán)境可能需要通過環(huán)境改造或代償、替代等方式獲得。

1.2 經(jīng)濟條件

經(jīng)濟活動是人類生存和發(fā)展的基礎。經(jīng)濟水平的發(fā)展影響自然環(huán)境和社會環(huán)境，這些環(huán)境又反作用于人。研究發(fā)現(xiàn)，在社會經(jīng)濟水平較低的國家，人們較少接受高質量的醫(yī)療服務[14]。家庭經(jīng)濟狀況和費用的支付來源是燒傷患者恢復的預測因素：家庭經(jīng)濟越好，患者越習慣于依賴家人或護工的照顧，學習生活自理能力技巧的主動性越低[15]。經(jīng)濟條件的差異影響生活方式，也影響人們對康復知識的了解程度。高收入者在經(jīng)濟上限制較小，對就醫(yī)的要求也更高，進行康復治療的可能性更大，了解程度也相對更高[16]。另外，經(jīng)濟水平的不同也會影響對功能障礙的自我評估和自我適應[17]。

1.3 心理狀態(tài)

人的心理既受身體結構與功能的影響，又受環(huán)境因素的影響。中國養(yǎng)生醫(yī)學對精神調養(yǎng)的觀點富含太極思想，“形生神而寓神”強調身體功能與心理狀態(tài)的協(xié)調統(tǒng)一，“形勞而不休則蹶，精用而不已則竭”，說明精神因素對身體健康的影響[18]。研究發(fā)現(xiàn)，一次運動即可降低焦慮水平[19]；通過運動改善身體功能，幫助患者參與更多的室內活動和家務勞動，從而增加患者的信心，提高生活質量[20]。積極的環(huán)境因素對心理狀態(tài)的作用不容忽視。在經(jīng)過改造、適合于功能障礙者的環(huán)境中，人往往會有更受鼓勵的心理狀態(tài)[21]。豐富的社會關系也可增強患者幸福感，促進心理健康，提高社會參與能力[22]。澳大利亞卒中指南提出，對于生活方式的調整應當是有教育和激勵性質的，強調治療師應給予患者充分的鼓勵和心理指導[23]。

2 太極模式的特點

太極框架下的作業(yè)治療實踐模式適應中國環(huán)境。一方面，太極思想根植于中華民族傳統(tǒng)文化中，患者容易理解，易與治療師形成有效溝通；另一方面，太極模式強調人與環(huán)境融為一體，兩者平衡才能達到和諧狀態(tài)。相較于其他作業(yè)實踐模式，平衡理念是其獨具一格的特點。

太極模式下，中國人可以輕松理解治療師想要表達的意思，容易形成融洽的交談氛圍。治療師在談話中提取有效信息，對關鍵問題引導發(fā)問，協(xié)助確定治療目標和制定計劃。

多篇文章提到，在使用COPM前需對評定者進行專門培訓和操作演練[9-13]。專業(yè)人員尚且需要培訓，第一次接觸COPM的患者要接受其中理念并不容易。相比而言，太極模式方便患者理解，可能有助于減少評定用時，提高效率。研究表明，COPM評估得分高低與受教育程度密切相關，這一定程度上影響了評估準確性[9]。要最大程度發(fā)揮作業(yè)治療實踐模式的指導作用，簡單易懂十分重要。太極模式貼合中國患者思維，對患者的受教育程度要求較低，可降低文化水平對評估結果的影響。

太極圖中蘊含著太極哲學?！疤珮O和”理念認為，共容與共存是事物發(fā)展的根本規(guī)律，“和”即平衡和諧的狀態(tài)，在太極模式中體現(xiàn)出的平衡，是交融的平衡、動態(tài)的平衡。

太極模式將人與環(huán)境看作一個相互交融的整體，只有人與環(huán)境的面積平均分布，整體才能達到平衡。人與環(huán)境的任一方變多或變少，都是不平衡的狀態(tài)。人自身的平衡有賴于內在心理狀態(tài)與外在身體功能及環(huán)境的相宜。

針對老年人“眉壽之人，形氣雖衰，心亦自壯，喜怒性氣不定止如小兒”的情志特點，中國養(yǎng)生醫(yī)學提出“侍其左右，不令寂寞”，強調家人的陪伴和支持；“擇其所好，使其賞閱，有所興趣”，通過娛樂活動、興趣愛好，調適心理情緒[18]。香港的生活重整課程還運用小組訓練、課后作業(yè)、家庭監(jiān)督等方式，讓患者在已有功能水平的條件下，練習環(huán)境適應策略，提高活動參與水平[24-25]。

對玉樹地震1年后上肢骨折傷員功能恢復的研究發(fā)現(xiàn)，相較于非群居傷員，群居環(huán)境下的傷員由于家族其他成員替代其生產(chǎn)勞動工作，減少了獨立參與生活的機會，減緩了功能恢復[9]?？梢姼纳骗h(huán)境、減少依賴有助于功能恢復。有長期功能障礙的人群往往需要更多貼合他們生活工作要求的環(huán)境因素，通過對社會、物理、人文等環(huán)境的改造可以增加其活動與參與能力，提高重返社會的機會。

然而人對環(huán)境的改造也應考慮改造的動機是否合理，以及是否存在改造過度或不足的問題。比如交通工具增加了肥胖人群數(shù)量[26]，手機的使用減少人與人面對面的溝通[27]；而人對環(huán)境的改造不足則會影響作業(yè)活動的完成程度。

太極模式的動態(tài)平衡體現(xiàn)在人與環(huán)境的關系不是固定不變的，當一方改變，另一方也相應出現(xiàn)變化，才會重新形成平衡穩(wěn)定的結構。重建生活為本的理念便是強調在患者已有功能水平的基礎上，建立新的生活方式和習慣，達到新的平衡和諧的狀態(tài)。

如果出現(xiàn)不平衡的情況，如對人過度/欠缺賦能，對環(huán)境過度/欠缺改造，或內核改變，將影響整個結構的平衡與穩(wěn)定。如對糖尿病患者的過度訓練會導致低血糖發(fā)生，對小兒麻

痹患者過度賦能，看似增加了人的能力，但也會導致關節(jié)退變等后果。

所以我們提出“合理挑戰(zhàn)，正確賦能”的理念，即應當關注人與環(huán)境的和諧，對于人要適度賦能，同時關注人的心理和身體功能狀態(tài)的平衡；對于環(huán)境要以合理挑戰(zhàn)為宜，既以挑戰(zhàn)激發(fā)潛能，又以合理規(guī)控量度。

3 討論

太極圖本身有一個演變發(fā)展的過程，不同學派有不同的太極圖示，對同一太極圖的解讀也不盡相同。相較而言，周敦頤的解讀更為人所知，影響較大，本篇介紹的太極模式便源于此。

對于人與環(huán)境兩個因素在太極圖示中孰陰孰陽的考慮，筆者認為，一方面陰陽之涵義豐富且意蘊深遠，不是簡單的對應關系，抽象的概念無法與具體的人與環(huán)境相做匹配。另一方面太極模式只是運用太極圖的構架以方便患者理解，從而便于臨床實際操作，并無對陰與陽的具體意義進行研究。

西方的作業(yè)治療模式也關注人和環(huán)境，但將二者分隔為兩個獨立的個體，有相交但無相融，與太極模式把兩者看作一個整體不同。

作業(yè)治療師在長期的臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)，如果患者認為某些治療不能解決他們希望解決的問題，那么他們會被動消極地參加治療，甚至中途退出治療。治療師應認識到，明確問題所在、確定治療目標并影響治療過程的關鍵人物是患者本人。COPM強調作業(yè)活動的全面性，從自理、生產(chǎn)和休閑方面進行康復，三方并重，不能偏頗[10]。然而中國人普遍較多關注于自理活動，其次是生產(chǎn)活動，對于休閑娛樂的康復需求并不高，這可能導致患者不理解相關娛樂活動的詢問，以致不配合治療師測評。我們強調以患者為中心，應當提供真正符合其需求，而非治療師理想中“全面”和“整體”。Kawa模式的河川比喻十分形象生動，然而對于河床、石子、樹枝、河水的概念解釋困難，患者有時難以理解。

在運用太極模式時，治療師的作用在于引導，不需要對相關概念做過多解釋，重點在于說明模式的特點，讓患者從自己的角度出發(fā)，圍繞人和環(huán)境描述目前的生活狀態(tài)和想法。治療師在患者的自我敘述中靈活準確捕捉患者表達的重點，了解他們的真實需求，提取與治療相關信息，提煉出問題并向患者確認。治療師亦可嘗試用平衡的理念指導患者建立合理的生活方式，挖掘患者的潛能，并激發(fā)它們。

在后期的研究中，我們將在太極思想中挖掘更多有助作業(yè)治療的理念，關注于對該模式內涵的豐富及量化；在臨床實踐中，通過測評治療前后作業(yè)活動方面的變化，來檢查治療計劃的進度、治療目標的完成情況和檢驗治療方法的有效性。

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PracticeofOccupational Therapy in TaijiM odel:Im plied from TaijiDiagram

ZHU Zhao-jin1,2,YANG Yu-jie2,GUO Jia-bao2,YANYan-ning3,LIKui-cheng1,WANG Jun4,YU Jun4,ZHU Yi5
1.Yixing Jiuru Rehabilitation Hospital,Wuxi,Jiangsu 214200,China;2.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu 210023,China;3.Hebei People's Hospital,Shijiazhuang,Hebei 050051,China;4.Wuxi Ninth People's Hospital,Wuxi,Jiangsu 214000,China;5.Hainan Nongken General Hospital,Haikou,Hainan 570100, China

This article proposes a novel occupational practicemodel implied from the native conceptof TaijiDiagram.Four elements of TaijiDiagram,namely Yang-fish,Yin-fish,Yin-fish-eye and Yang-fish-eye,arematched to the elements of occupational practice,namely person,environment,econom ic condition andmental condition,respectively.The interaction between persons and their environment can be thoughtas the interaction between Yin and Yang,and the balancewould be focused on.Some different ideasmay be brought from thismodel,such asAppropriate Challenge,Appropriate Empowerment.

occupational therapy;TaijiDiagram;balance;practice

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.11.025

R493

C

1006-9771(2016)11-1354-03

2016-07-10

2016-08-26)

1.宜興九如城康復醫(yī)院，江蘇無錫市214200；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京市210023；3.河北省人民醫(yī)院，河北石家莊市050051；4.無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無錫市214000；5.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院，海南?？谑?70100。作者簡介：朱昭錦(1993-)，女，漢族，江蘇溧陽市人，康復治療師，主要從事作業(yè)治療。通訊作者：朱毅，男，博士，副主任治療師。E-mail:zhuyi1010@163.com。