抗阻呼吸訓(xùn)練對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的療效①

蘇久龍，潘翠環(huán)，曹騰飛，繆萍

抗阻呼吸訓(xùn)練對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的療效①

蘇久龍1a，潘翠環(huán)1a，曹騰飛1b，繆萍1a

目的 探討抗阻呼吸訓(xùn)練對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的療效。方法 2013年10月～2015年4月，60例乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者分為治療組(n=30)和對(duì)照組(n=30)，對(duì)照組給予消除水腫基礎(chǔ)治療及徒手淋巴引流術(shù)，治療組在此基礎(chǔ)上增加抗阻呼吸訓(xùn)練。治療前及治療4周后采用放射性核素淋巴管造影測(cè)量患側(cè)上肢淋巴流量；測(cè)量雙側(cè)上臂周徑，計(jì)算差值；水置換測(cè)量雙側(cè)上肢體積差。結(jié)果 治療后，兩組上肢淋巴流量均增加(t＞3.446,P＜0.05)，雙側(cè)上臂周徑差值減小(t＞2.143,P＜0.05)，雙側(cè)上肢體積差值減小(t＞1.562,P＜0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(t＞1.982,P＜0.05)。結(jié)論 抗阻呼吸訓(xùn)練可進(jìn)一步增加乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴回流量，減輕淋巴水腫。

乳腺癌；淋巴水腫；抗阻呼吸訓(xùn)練；淋巴引流術(shù)

[本文著錄格式] 蘇久龍，潘翠環(huán)，曹騰飛，等.抗阻呼吸訓(xùn)練對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2016,22(11):1318-1321.

CITED AS:Su JL,Pan CH,Cao TF,et al.Effect of resistance breathing training on lymphedema after surgery for breast cancer[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(11):1318-1321.

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]，導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肢體乏力、麻木、疼痛等感覺異常，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均傾向于非手術(shù)治療，其中最有代表性的是復(fù)合物理療法[3]。由于淋巴回流的動(dòng)力包括淋巴管泵、動(dòng)脈搏動(dòng)、肌肉收縮和胸腔負(fù)壓[4]，本研究根據(jù)淋巴回流動(dòng)力，在行淋巴引流術(shù)時(shí)配合胸式呼吸抗阻訓(xùn)練，旨在提高淋巴水腫康復(fù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2015年4月本院治療的乳腺癌術(shù)后并發(fā)上肢水腫患者60例，均為女性。符合衛(wèi)生部制定的乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)、單病灶，原發(fā)性乳腺癌；②

既往腋窩無手術(shù)史，且經(jīng)彩超證實(shí)無深靜脈血栓形成；③術(shù)后淋巴水腫分期Ⅰ～Ⅱ期；④簽署治療知情同意書且有康復(fù)治療意愿。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)急性炎癥性皮膚病、心功能不全、深部血栓性靜脈炎、肺水腫、急性靜脈血栓、不穩(wěn)定性高血壓、惡性腫瘤等；②并發(fā)其他嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重減退或衰竭；③研究期內(nèi)不能按要求完成治療、隨訪。

按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組30例。兩組年齡、利手、病程、術(shù)后水腫時(shí)間等方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

兩組患者均予改善微循環(huán)藥物、水腫消除基礎(chǔ)治療及徒手淋巴引流術(shù)，治療組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行抗阻呼吸訓(xùn)練。

1.2.1 基礎(chǔ)治療

淋巴水腫相關(guān)知識(shí)宣教：①如何減少干擾淋巴回流因素；②如何限制淋巴液產(chǎn)生；③如何保護(hù)皮膚，避免皮膚有傷口或感染；④控制體質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)的均衡性。

囑患者用軟枕抬高患肢，進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)，每次30min，每天2次。

氣壓循環(huán)儀治療，20～40mmHg，模式為遠(yuǎn)端至近端循環(huán)加壓模式，每次30m in，隔天1次，每周3次。

徒手淋巴引流術(shù)：治療者以指尖用慢而溫和的壓力，直接在患者皮膚上滑動(dòng)。順序：患肢腋窩淋巴結(jié)－鎖骨上淋巴結(jié)－患肢遠(yuǎn)端－患肢腋窩淋巴結(jié)－鎖骨上淋巴結(jié)。每次30m in，隔天1次，每周3次。

1.2.2 抗阻呼吸訓(xùn)練

治療組在進(jìn)行上肢淋巴引流術(shù)時(shí)，囑患者以胸式呼吸為主，在患者胸部放置1 kg沙袋，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，頻率15次/m in。每次30m in，隔天1次，每周3次。

1.3 評(píng)定方法

治療前及治療后4周，進(jìn)行以下測(cè)量。

1.3.1 上肢淋巴流量

采用放射性核素測(cè)量患側(cè)上肢淋巴流量?；颊哐雠P，雙臂位于體側(cè)，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像儀探頭位于體側(cè)，用1m l注射器抽取顯像劑＜0.5m l，于患側(cè)第一、二掌骨部皮下進(jìn)針，深約5mm，回抽無血緩慢推注。注射同時(shí)采集，60 s/幀，共采集20幀。通過感覺興趣區(qū)(region of interest,ROI)技術(shù)繪制淋巴回流的時(shí)間-放射性曲線，測(cè)得淋巴回流量。

1.3.2 上臂周徑差

用皮尺在肘橫紋上10 cm處測(cè)量患者雙側(cè)上臂周徑。每側(cè)測(cè)量3次，取平均值，取雙側(cè)周徑差值。

1.3.3 上肢體積差

采用水置換法測(cè)量雙側(cè)上肢體積。將上肢手指到鷹嘴上20 cm放入裝滿水的特制容器中，測(cè)量溢出水的體積。每側(cè)測(cè)量3次，取平均值，取雙側(cè)體積差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)及正態(tài)性檢驗(yàn)，所得計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療后，兩組患者上肢淋巴流量較治療前增加(P＜0.05)，且治療組大于對(duì)照組(P＜0.05)；上臂周徑差減小(P＜0.05)，且治療組小于對(duì)照組(P＜0.05)；患側(cè)上肢體積差減小(P＜0.05)，且治療組小于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2～表4。

表2 治療前后兩組上肢淋巴流量比較(計(jì)數(shù)/s)

表3 治療前后兩組雙側(cè)上臂周徑差比較(cm)

表4 治療前后兩組雙側(cè)上肢體積差比較(m l)

3 討論

乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫(breastcancer related lymphedema,BCRL)是乳腺癌根治術(shù)后延遲出現(xiàn)的持續(xù)加重的上肢水腫。BCRL的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。早期的淋巴梗阻學(xué)說認(rèn)為，乳腺癌根治術(shù)后或改良根治術(shù)后，由于腋窩淋巴結(jié)清掃切斷了上肢經(jīng)腋窩的淋巴回流通路，造成肢體淋巴回流障礙，淋巴液在肢體淋巴管內(nèi)積聚，淋巴管內(nèi)壓增加，組織間蛋白回流入淋巴管減少，組織間隙的蛋白濃度增高，吸附水分增加，出現(xiàn)不同程度肢體水腫[6]。Stanton等提出淋巴泵功能衰竭假說：由于長(zhǎng)期超負(fù)荷做功，最終泵功能衰竭而出現(xiàn)失代償?shù)牧馨退[[7]。Bates在淋巴泵功能衰竭假說的基礎(chǔ)上，增加了組織間隙壓力失調(diào)假說[8]。另外，術(shù)后放療也會(huì)造成已存在淋巴液淤滯的肢體近端和腋、胸、頸區(qū)域淋巴管的損傷和纖維化，影響淋巴回流，加重淋巴回流障礙，使肢體水腫加重。Hinrichs等報(bào)道，腋窩清掃后上肢水腫發(fā)生率為12%，輔助放療后上升至36%[9]。

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療和預(yù)防是國(guó)際性難題。目前主要以保守治療為主，但有些方法存在爭(zhēng)議及弊端。

上肢加壓治療(空氣壓迫泵治療、梯度壓力治療等，壓強(qiáng)30～80mmHg)是最有效的方法[10-11]，但也有報(bào)道認(rèn)為，上肢加壓治療會(huì)損傷已經(jīng)存在淤滯的淋巴管，造成淋巴管炎癥和淋巴液滲漏，以及組織間隙含蛋白液積聚，引起上肢纖維化，形成重度上肢纖維化腫脹；停止治療后，會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)；嚴(yán)重上肢淋巴水腫患者，往往接受過患側(cè)上肢加壓治療且“療效較好”[12]。

微波等物理因子治療對(duì)輕中度水腫有效，但病情易反復(fù)[13]。還有過早開展上肢功能鍛煉易導(dǎo)致皮下積液的發(fā)生等[14]。但國(guó)外報(bào)道，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和家務(wù)活動(dòng)有助于改善患者功能[15]。

國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)推薦綜合物理治療(complete decongestive therapy,CDT)作為治療上肢淋巴水腫的有效方法，包括淋巴引流術(shù)、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、低張力壓力繃帶包扎和皮膚護(hù)理[16]。這一綜合療法已得到不同國(guó)家、研究機(jī)構(gòu)的認(rèn)同，與手術(shù)相比，副作用較少，且療效持久[17-19]。

本研究中，對(duì)照組主要采用低壓力(20～40mmHg)上肢加壓、徒手淋巴引流等方法，加快局部淋巴運(yùn)行，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)淋巴液回流，對(duì)改善患者肢體水腫有一定療效[20-21]。

淋巴回流的動(dòng)力是淋巴管泵、動(dòng)脈搏動(dòng)、肌肉收縮和胸腔負(fù)壓。由于乳腺癌根治手術(shù)進(jìn)行了淋巴結(jié)清掃，導(dǎo)致淋巴管泵破壞、周圍肌肉組織破壞等，使淋巴回流動(dòng)力減小。本研究對(duì)患者進(jìn)行抗阻性呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)呼吸肌肌力、耐力及協(xié)調(diào)性，改善胸廓活動(dòng)度，強(qiáng)化患者胸式呼吸能力，以強(qiáng)化胸腔負(fù)壓；結(jié)合被動(dòng)淋巴液引導(dǎo)，加大淋巴回流動(dòng)力。通過主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練，淋巴管可以再生，恢復(fù)其連續(xù)性，在含有淋巴結(jié)的正常組織與淋巴回流障礙區(qū)域之間建立盡可能廣泛的聯(lián)系，引流病變水腫區(qū)過多的淋巴液[22]。研究結(jié)果表明，這一方案可以進(jìn)一步增加上肢淋巴流量，減輕淋巴水腫。

綜上所述，徒手淋巴引流術(shù)結(jié)合抗阻呼吸訓(xùn)練，對(duì)乳腺癌術(shù)后肢體淋巴水腫的療效更明顯，是主動(dòng)引導(dǎo)和被動(dòng)擠壓相結(jié)合的治療乳腺癌術(shù)后肢體水腫治療方法，可有效改善患者的水腫癥狀。堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)進(jìn)行多維康復(fù)，在經(jīng)濟(jì)及效率方面有顯著優(yōu)勢(shì)[]。

由于淋巴水腫具有非致命性、反復(fù)性、治療周期

長(zhǎng)的特性，國(guó)內(nèi)往往被患者及醫(yī)務(wù)人員忽視，患者未得到有效的綜合康復(fù)治療。加強(qiáng)乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)教育，以及治療后療效的鞏固，對(duì)本病的防治具有重要的意義[25]。進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪跟進(jìn)，也是本研究需要進(jìn)一步探究的方向。

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Effectof Resistance Breathing Training on BreastCancer Related Lym phedema

SU Jiu-long1a,PANCui-huan1a,CAO Teng-fei1b,MIAO Ping1a
1.a.Department of Rehabilitation Medicine;b.Department of Breast Surgery,the Second A ffiliated Hospital of Guangzhou MedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong 510260,China

Objective To observe the effectof resistance breathing training on breast cancer related lymphedema.Methods Sixty breast cancerpatientswith lymphedemaafteroperation from October,2013 to April,2015were random ly divided into controlgroup(n=30)and experiment group(n=30).The control group received routine rehabilitation and manual lymphatic drainage,while the experiment group received resistance breathing training in addition,for four weeks.Their flow of lymph wasmeasured with em ission computer tomography (ECT),and their upperarm circum ferencesweremeasured,their upper limb volumesweremeasured withwater displacementbefore and after treatment.Results The flow of lymph increased in both groups after treatment(t＞3.446,P＜0.05),while the difference of bilateral upper arm circum ferences(t＞2.143,P＜0.05)and upper limb volumes(t＞1.562,P＜0.05)reduced,and all the indices improvedmore in the experimentgroup than in the control group(t＞1.982,P＜0.05).Conclusion Resistance breathing trainingmay increase the back flow of lymph,to relieve the lymphedema of injured extrem ity.

breastcancer;lymphedema;resistancebreathing training;manual lymphatic drainage

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.11.017

R737.9

A

1006-9771(2016)11-1318-04

2016-03-21

2016-06-17)

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.乳腺外科，廣東廣州市510260。作者簡(jiǎn)介：蘇久龍(1979-)，男，漢族，江蘇鹽城市人，副主任技師，主要研究方向：乳腺癌術(shù)后康復(fù)治療。E-mail:sjc81679@163.com。