溫陽(yáng)活血法治療HBV相關(guān)性肝衰竭的臨床療效分析*

沈南蘭，雷金艷，郭麗穎

（天津市第二人民醫(yī)院中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合I科，天津 300192）

溫陽(yáng)活血法治療HBV相關(guān)性肝衰竭的臨床療效分析*

沈南蘭，雷金艷，郭麗穎

（天津市第二人民醫(yī)院中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合I科，天津 300192）

［目的］分析溫陽(yáng)活血法治療HBV相關(guān)性肝衰竭的臨床療效，進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。［方法］選取本院住院診斷為病毒性肝炎，乙型，慢性或慢加亞急性肝衰竭的患者，隨機(jī)分成中西醫(yī)結(jié)合組和西醫(yī)組，中西醫(yī)結(jié)合在西醫(yī)組西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用以溫陽(yáng)活血法為主要治法的中藥，觀察患者的生化指標(biāo)、臨床癥狀積分及有效率的情況。［結(jié)果］治療后兩組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽汁酸（TBA）均較治療前顯著下降，白蛋白（ALB）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）較治療前升高。治療后第4周和第8周，中西醫(yī)結(jié)合組患者血清總膽紅素（TBIL）水平低于西醫(yī)組，組間比較，第8周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后患者癥狀積分較治療前下降，第4周、第8周分別與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組有效率、無(wú)效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。［結(jié)論］溫陽(yáng)活血法是治療HBV相關(guān)性肝衰竭有效、可行、可靠的方法之一。

HBV；肝衰竭；溫陽(yáng)活血；臨床療效

肝衰竭是指肝臟受到某些因素打擊引起嚴(yán)重?fù)p害，造成肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致其功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，進(jìn)而出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床證候群。臨床以極度乏力、食欲下降、腹脹、惡心、嘔吐、神志改變等為主要癥狀，由于病情進(jìn)展迅速、治療難度高，預(yù)后較差。目前，臨床多采用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科綜合治療為主。筆者所在醫(yī)院于2011年6月—2013年1月在西醫(yī)保肝綜合治療基礎(chǔ)上，同時(shí)配合溫陽(yáng)活血法為主的中藥湯劑口服輔助治療HBV相關(guān)性肝衰竭，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 所有觀察對(duì)象均來(lái)源于2011年6月—2013年1月天津市第二人民醫(yī)院住院診斷為病毒性肝炎，乙型，慢性或慢加亞急性肝衰竭的患者，共68例，隨機(jī)分組。中西醫(yī)結(jié)合組34例，其中男27例，女7例，平均年齡（45.38±11.19）歲。西醫(yī)組34例，其中男28例，女6例，平均年齡（47.58± 11.54）歲。兩組性別、年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性或慢加亞急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年《肝衰竭診療指南》［1］。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/ T001.1-94）：黃疸證診斷標(biāo)準(zhǔn)》及2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）年齡18～65歲之間。3）受試者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）因肝臟腫瘤、膽管結(jié)石造成的梗阻性黃疸者。2）藥物性肝炎、酒精性肝炎及自身免疫性肝炎者。3）原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝外梗阻性黃疸及其他原因所致的肝內(nèi)梗阻性黃疸者。4）有其他嚴(yán)重性系統(tǒng)性疾病者，如：甲亢、血液病等。5）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)。6）拒絕參加研究者。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］臨床治愈：癥狀消失或基本消失，肝功能正常，或輕微異常［總膽紅素（TBIL）≤34 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）≤1.5×ULN），凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≥60%］；顯效：癥狀明顯減輕，肝功能明顯好轉(zhuǎn)（TBIL較原水平下降50%以上，ALT、AST較最高檢測(cè)值下降50%以上或PTA較原水平提高50%以上，且穩(wěn)定在2周以上，無(wú)明顯波動(dòng)者）；有效：癥狀有所改善，肝功能有所好轉(zhuǎn)（TBIL較原水平下降25%以上，ALT、AST較最高檢測(cè)值下降25%以上或PTA較原水平提高25%以上，且穩(wěn)定在2周以上，無(wú)明顯波動(dòng)者）；無(wú)效：治療結(jié)束后患者癥狀無(wú)改善，TBIL、PTA無(wú)恢復(fù)甚至加重，或患者病情繼續(xù)惡化，包括自動(dòng)出院者；死亡：經(jīng)治療無(wú)效死亡者［3］。

1.6 癥狀評(píng)分 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.7 治療方法 兩組患者均給予保肝、降酶、退黃、改善肝臟微循環(huán)、抗病毒及支持等綜合治療，必要時(shí)行血漿置換。中西醫(yī)結(jié)合組在此基礎(chǔ)上加用以溫陽(yáng)活血為主要治法的中藥。主方以茵陳術(shù)附湯加減，藥物組成：茵陳蒿60 g（先煎2 h），制附子15 g（先煎2h），梔子10g，熟大黃15g，白術(shù)15g，桃仁20g，坤草30 g，澤蘭30 g，炒谷麥芽各10 g。瘀血阻滯甚者，加用川芎、白芍、土鱉蟲等；寒濕困脾甚者，加用茯苓、澤瀉、通草、薏苡仁等；脾失運(yùn)化甚者，加用雞內(nèi)金、焦曲、神曲等；脾陽(yáng)不足者，加用干姜、肉桂等。先將茵陳蒿和或制附子先煎2 h，再將其他中藥加入武火煮開，再用文火煎煮20～30 min取汁，加水如上法再煎煮1次，兩次的藥汁混勻共300 mL。每次口服150 mL，早晚兩次飯后服用。療程為8周。

1.8 護(hù)理方面 所有患者囑其絕對(duì)臥床休息，給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，禁食辛辣刺激性食物及易產(chǎn)氣食物，少食多餐，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。中藥湯劑口服注意與飲食、西藥間隔30 min以上。腹水患者可取半臥位，測(cè)量患者腹圍，記錄24 h出入量情況；皮膚瘙癢患者，注意保持皮膚清潔，預(yù)防感染；血氨偏高患者，密切觀察其神志意識(shí)，加強(qiáng)患者安全措施，防止追床等意外事件。

2 觀察內(nèi)容

1）臨床癥狀：記錄0、2、4、8周患者乏力、納差、失眠、皮膚瘙癢、腹?jié)M、惡心嘔吐、腰膝酸軟等情況并按照癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄。2）生化指標(biāo)：記錄0、2、4、8周ALT、AST、TBIL、白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（CHE）、總膽汁酸（TBA）、PTA變化。

3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比和率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 研究結(jié)果

4.1 兩組患者觀察指標(biāo)的變化 治療后各時(shí)點(diǎn)，兩組的ALT、AST、TBA均較治療前顯著下降，ALB、PTA較治療前升高，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第4周和第8周，中西醫(yī)結(jié)合組患者血清TBIL水平低于西醫(yī)組，組間比較第8周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

4.2 兩組患者癥狀積分比較 治療后兩組患者癥狀積分較前下降，第4周、第8周分別與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

4.3 兩組患者總體療效評(píng)價(jià) 治療8周后兩組有效率（臨床治愈+顯效+有效）、無(wú)效率（無(wú)效+死亡）比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.8，5.8，P＜0.05），見表3。

5 討論

慢性或慢加亞急性肝衰竭導(dǎo)致的黃疸較難消退，可將其列為難治性黃疸的范疇。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)相關(guān)病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“急黃”、“瘟黃”等。難治性黃疸的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，本研究采用以溫陽(yáng)活血法為主要治法的中西醫(yī)結(jié)合治療，能顯著降低患者血清ALT、AST、TBIL、TBA水平，同時(shí)升高ALB及PTA水平，溫陽(yáng)活血法可以促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)，改善肝臟微循環(huán)障礙，為肝細(xì)胞的再生提供充足的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)膽紅素的代謝。研究結(jié)果提示以溫陽(yáng)活血法為主要治法的中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西醫(yī)治療在血清學(xué)指標(biāo)的改善方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)對(duì)患者臨床癥狀積分的觀察，顯示中西醫(yī)結(jié)合組明顯優(yōu)于西醫(yī)組，并能有效提高患者的有效率，結(jié)果提示應(yīng)用溫陽(yáng)活血法治療難治性黃疸不僅能夠促進(jìn)膽紅素排泄，而且具有整體治療優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明［4-6］，中藥制劑在改善重型肝炎內(nèi)毒素血癥方面有著重要作用，曾岳祥等［7］對(duì)100例重型肝炎患者的研究顯示，中藥制劑重肝合劑保留灌腸對(duì)重型肝炎內(nèi)毒素血癥有較好的阻抑效果。祖紅梅等［8］通過(guò)自制中藥湯劑聯(lián)合乳果糖保留灌腸治療肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥，可改善患者臨床癥狀及生化指標(biāo)，改善預(yù)后。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［9-12］，從而提示中醫(yī)藥治療在肝衰竭治療中仍占有重要位置，同時(shí)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［13-14］，亦證實(shí)中藥在治療肝衰竭中具有重要作用。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)的變化情況（±s）Tab.1 Index changes of patients at different time points between two groups（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)的變化情況（±s）Tab.1 Index changes of patients at different time points between two groups（±s）

注：同組前后比較，#P＜0.05；組間同一時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05。

第2周 第4周 第8周ALT（U/L） 中西醫(yī)結(jié)合組 211.9±125.0#66.9±027.2#33.5±016.0#AST（U/L） 西醫(yī)組 188.0±092.9#45.9±041.5#39.8±030.6#中西醫(yī)結(jié)合組 178.2±076.8#102.3±037.2#76.4±055.2#TBIL（μmol/L） 西醫(yī)組 85.2±048.3#68.2±033.5#78.8±076.1#中西醫(yī)結(jié)合組 236.5±076.1 136.2±087.6#98.5±127.9#*西醫(yī)組 244.6±106.5 173.5±224.2#148.3±125.2#ALB（g/L） 中西醫(yī)結(jié)合組 29.8±003.6 31.8±003.9#32.1±004.8#*西醫(yī)組 30.2±003.8 32.6±014.1 33.4±006.3#TBA（μmol/L） 中西醫(yī)結(jié)合組 178.0±097.1 155.3±119.0 145.1±110.7#*西醫(yī)組 189.3±109.6 181.7±184.3 159.5±117.6 PTA（%） 中西醫(yī)結(jié)合組 65.9±046.9#64.6±036.1#88.3±044.5#西醫(yī)組 50.9±036.6#60.6±039.7#71.3±031.2#指標(biāo) 組別例數(shù)34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34治療前586.9±415.8 552.6±114.8 472.7±257.7 416.4±062.8 250.5±043.5 240.2±095.9 29.4±002.7 28.6±009.2 202.0±098.3 196.1±108.1 35.1±005.1 30.7±006.9

表2 不同療程中患者癥狀體征積分的變化情況（±s）Tab.2 Change of patients'symptoms and signs in different therapies（±s） 分

表2 不同療程中患者癥狀體征積分的變化情況（±s）Tab.2 Change of patients'symptoms and signs in different therapies（±s） 分

注：各時(shí)點(diǎn)與治療前比較，*P＜0.05。

分組 第2周 第4周 第8周中西醫(yī)結(jié)合組 26.42±10.27 21.06±13.23*16.87±8.79*西醫(yī)組 31.83±14.69 24.96±18.20*21.29±9.62*例數(shù)34 34治療前30.94±09.07 33.18±11.95

表3 兩組患者總體療效分析Tab.3 Analysis on patients'general curative effect between two groups例（%）

患者肝病日久，“肝膽熱毒熾盛，或濕毒壅盛，毒瘀膠著，肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽(yáng)兩傷”。肝體陰而用陽(yáng)，陰血不足，則肝失濡養(yǎng)，且陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣不振，不足以鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，陽(yáng)不足，不能化生陰血，兩相為用，肝失濡養(yǎng)，故應(yīng)“陰中求陽(yáng)”，溫陽(yáng)以化陰；患者久病及血，瘀血阻絡(luò)，故關(guān)幼波有云：“治黃必治血，血行黃易卻”，而“血遇寒則凝，得溫而行，遇熱則妄行”，故血液的運(yùn)行，除需活血，還應(yīng)重視溫陽(yáng)法的應(yīng)用。本研究對(duì)象主要為慢性HBV感染導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥或壞死，毛細(xì)膽管炎癥水腫致肝細(xì)胞代謝膽紅素障礙，致黃疸消退緩慢。肝細(xì)胞的修復(fù)或再生需要充足的營(yíng)養(yǎng)，現(xiàn)代藥理研究顯示［15-16］，溫陽(yáng)活血類藥物具有促進(jìn)血液循環(huán)的作用，血液循環(huán)加速可為受損的肝細(xì)胞帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，從而加速了膽紅素的代謝。

本病雖屬濕（痰）、虛、瘀、毒（熱）等為患，但臨證時(shí)決不能固執(zhí)于清熱利濕活血解毒一端，更不能盲目根據(jù)西醫(yī)理論將寒涼苦泄之品累加，而應(yīng)因人因時(shí)辨證用藥，從整體狀況分析，衷中參西，審證施治并結(jié)合臨床適當(dāng)選用清熱利濕、健脾溫陽(yáng)、活血化瘀、涼血解毒、疏肝健脾、解表退黃、解毒通腑等多種退黃方法，臨證中使其協(xié)同發(fā)揮作用。再者，溫陽(yáng)活血法應(yīng)貫穿整個(gè)退黃過(guò)程，甚至可成為各法之基礎(chǔ)?？傊委煴静?yīng)堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2006（9）：643-646.

［2］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：5，147.

［3］王立福，李 筠，張曉峰，等.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性重度乙型黃疸型肝炎療效分析［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2007，23（7）：446-447.

［4］王笑梅，王憲波，劉慧敏.中西醫(yī)結(jié)合治療重型肝炎的薈萃分析［J］.中國(guó)肝臟病雜志，2013，5（4）：10-15.

［5］徐 霞，陳 飛，謝冬梅，等.中藥保留灌腸治療肝衰竭臨床觀察［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2008，24（1）：8-9.

［6］黃裕紅，陽(yáng) 航，陳 斌，等.解毒化瘀湯聯(lián)合中藥保留灌腸治療肝衰竭臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16（11）：1336-1337.

［7］曾岳祥，譚蘭香，周泳昕，等.重肝合劑保留灌腸阻抑重型肝炎內(nèi)毒素血癥的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2009，19（3）：134-136.

［8］祖紅梅，趙鵬飛.自制中藥湯劑聯(lián)合乳果糖保留灌腸治療肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥臨床觀察［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（31）：72-73.

［9］謝冬梅，何俊毅，姚立紅，等.肝衰合劑保留灌腸治療肝衰竭21例臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2888，43（1）：34-35.

［10］劉曉燕，辛紹杰，陳 婧，等.退黃方加減治療黃疸患者60例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2014，55（9）：759-761.

［11］蔣芳莉.重用赤芍治療慢性乙型重度黃疸型肝炎的臨床觀察［J］.山西醫(yī)藥雜志，2014，43（3）：325-326.

［12］陶崢輝，閆玉光.承梅湯灌腸輔助治療慢性肝衰竭的臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育雜志，2013，11（1）：10-11.

［13］陳 鵬，曹武奎.熱毒清對(duì)急性肝損傷大鼠內(nèi)毒素血癥的影響［J］.天津中醫(yī)藥，2013，30（4）：228-231.

［14］毛德文，邱 華，黃古葉，等.解毒化瘀Ⅱ方防治急性肝衰竭肝性腦病的實(shí)驗(yàn)機(jī)制研究［J］.天津中醫(yī)藥，2006，23（6）：486-489.

［15］毛德文.肝衰竭毒邪病因?qū)W說(shuō)辨析［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，13（1）：8-11.

［16］過(guò)建春，茍運(yùn)浩，段傳榮，等.慢性乙型重型肝炎中醫(yī)證型規(guī)律研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29（5）：969-971.

（本文編輯：滕曉東，高 杉）

Analysis on the clinical curative effect of Wenyang Huoxue activation therapy in treating HBV related liver failure

SHEN Nan-lan，LEI Jin-yan，GUO Li-ying
（No1.Department of Combine Traditional Chinese and Western Medicine，The Second People's Hospital of Tianjin，Tianjin 300192，China）

［Objective］To analyze the clinical curative effect of Wenyang Huoxue activation therapy in treating HBV related liver failure，and to explore its further action mechanism.［Methods］Patients diagnosed as viral hepatitis，hepatitis B，slow and subacute or chronic liver failure were selected from our hospital，randomly divided into combine traditional Chinese and Western medicine group as well as Western medicine group，and the combine traditional Chinese and Western medicine group were treated on the basis of Western medicine comprehensive treatment combined Chinese medicine which used Wenyang Huoxue method as the main treatment，to observe the biochemical indicators and clinical symptoms of patients with integral and efficient.［Results］The ALT，AST and TBA were decreased significantly after treatment in the group.The ALB and PTA were higher than the levels before treatment.The 4 and 8 weeks after treatment，the patients'serum TBIL level of combine traditional Chinese and Western medicine group was lower than Western medicine group，and the comparison between the two groups showed that 8 weeks'difference was statistically significant（P＜0.05）.The symptoms points of patients were fall after treatment and the difference between two groups of 4 weeks and 8 weeks were statistically significant（P＜0.05）.Comparison of inefficient and efficient rate in two groups，the difference was statistically significant after treatment（P＜0.05）.［Conclusion］The therapy of Wenyang Huoxue is one of the effective，feasible and reliable methods in treating HBV liver failure.

HBV；liver failure；Wenyang Huoxue；clinical curative effect

R575.3

A

1672-1519（2016）10-0596-04

天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科研課題（11091）。

沈南蘭（1969-），女，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合I科護(hù)士長(zhǎng)。

雷金艷，E-mail：leijinyan001@126.com。

2016-04-26）

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.10.06