陰虛濕熱證探討

房玉濤 付瑩坤 劉桂芳

關鍵詞：陰虛濕熱證；病因病機；辨證論治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.031

中圖分類號：R228 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）11-0119-02

陰虛證、濕熱證為臨床常見多發(fā)病證，歷代醫(yī)家均有詳細闡述，但陰虛濕熱證卻鮮有專論。迄今，學術界在中醫(yī)證候分類中亦未明確將陰虛濕熱證獨立列出。據(jù)筆者觀察，臨床上陰虛濕熱證并不少見，尤其在病情反復而遷延難愈的疾患中。因此，探討陰虛濕熱證的辨證論治，具有不可忽視的臨床意義。

1 陰虛濕熱證是一個特定證候

陰虛濕熱證并非陰虛證與濕熱證的簡單相加，而是兩者存在內(nèi)在聯(lián)系，相互影響，互為因果，最終形成陰愈虛、濕熱愈盛、膠結難解的局面，故可視為一個獨立證候。

1.1 陰虛與濕邪并存

陰虛是臟腑陰津的損耗，而濕熱中的濕是體內(nèi)水液代謝異常而停聚體內(nèi)。從表面來看，兩者一少一多，一燥一濕，似乎矛盾對立，不能并存。但實際上，陰虛之陰乃人體正氣的一部分，是正常成分；而濕熱中的濕，雖也屬陰，卻是一種病理產(chǎn)物，故陰虛與濕停，一正一邪，一虛一實，二者并不對立，可以并見。

1.2 陰津與濕邪乃同源異流

從陰液的生成來看，飲入胃后，歸宿有二：若為人體所用，循常道輸布全身，謂之陰津；反之，不循常道而停聚體內(nèi)，則謂之濕（內(nèi)濕），故陰津與濕邪實為同源異流。由此而言，內(nèi)濕產(chǎn)生愈多，停滯越久，則陰津虧損愈多，即所謂“邪水旺一分，正水反虧一分”（《溫病條辨·下焦篇·寒濕》）。

1.3 陰虛是機體感受濕熱之邪的內(nèi)因之一

濕熱屬實邪，既可外感，亦不少內(nèi)生，但無論外感抑或內(nèi)生，其主因乃正氣不足，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。脾主運化水濕，一旦脾氣虛損，則外濕易相湊，內(nèi)濕易滯留，故有“諸濕腫滿，皆屬于脾”之說。又陰虛易生內(nèi)熱，若內(nèi)熱與濕相合，則化生濕熱而滯留體內(nèi)。所以，陰虛兼脾虛者最易感受濕熱之邪。

1.4 陰虛濕熱證易形成膠結難解的局面

濕屬陰，熱屬陽，濕熱相合則難分難離，如油裹面，本不易治療，如再夾陰虛，兩者又互為因果，則更膠結難解。而治療上，補陰多礙濕，除濕易傷陰，殊難兩全。故陰虛濕熱證具有膠結難解、纏綿難愈的特點。

2 病因病機

臨床上，陰虛濕熱證既可見陰虛癥狀，又可見濕熱癥狀，但因陰虛涉及五臟，濕熱可彌漫三焦；又或以陰虛為主，或以濕熱為主，或陰虛濕熱并重，其臨床表現(xiàn)紛雜多變，甚至隱蔽。故本病易失治誤治，其病因病機細分有二。

2.1 素體陰精不足，外感濕熱之邪

首先，陰虛之體，或兼有脾虛，或因過用、久服滋膩之品，影響脾胃運化，或陰虛肝氣失柔，橫乘脾胃，脾胃運化不足，津液輸布失常而形成水濕，并從陽而化生濕熱，滯留體內(nèi)。其次，陰虛則陽亢，熱盛反煉津為痰，痰阻氣機，更影響津液輸布，形成陰虛濕熱痰濁的局面。另外，陰虛之體，“無陰則陽無以化”，導致陽虛不能化氣行水，水濕內(nèi)停腹中，可形成臌脹；或影響膀胱氣化，致小便不利；或水濕外溢肌膚。最后，陰虛之體，外感濕熱之邪（如下焦?jié)駸幔?，因失治、誤治、延治，致水熱互結，邪熱傷陰，而形成陰虛濕熱的局面。

2.2 濕熱久羈，傷及陰分

濕屬陰，熱屬陽，濕熱合邪，如油裹面，膠結難解，日久可消耗陰液；或過服苦寒溫燥、清利瀉下之品，以致于濕熱未盡而陰液耗傷。

3 治療基本思路

陰虛濕熱證以數(shù)臟同病、多證并存、虛實夾雜、膠結難解、纏綿難治為特征。臨床治療濕熱已屬不易，再加陰虛，則更為棘手。故治證須兼顧陰虛、濕熱，用藥應斟酌，否則稍有不慎，即傷及其一。

3.1 歷代治療陰虛濕熱證的名方

歷代醫(yī)家雖未詳論陰虛濕熱證，但散在留下不少名方。①豬苓湯：《傷寒論·辨少陰病脈證并治》曰：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！狈街邪⒛z養(yǎng)陰潤燥，滑石清熱利水，佐豬苓、茯苓之滲泄利水。全方既疏濁熱而不留其壅滯，又潤真陰而不致其燥，從而達到利水而不傷陰之效，開“育陰清熱利水”先河。②甘露飲：《太平惠民和劑局方》甘露飲由二地二冬、石斛、黃芩、茵陳、枳殼、甘草、枇杷葉組成。全方以養(yǎng)陰清熱、利濕宣肺立法，乃治療陰虛濕熱證的基礎方、代表方。③化陰煎：張景岳針對“水虧陰涸，陽火有余、小便癃閉”者，創(chuàng)立了此方。方中熟地黃、生地黃滋補腎陰，車前子、豬苓、澤瀉淡滲利濕，更有牛膝既可滋陰、又善利水，再入知母、黃柏、龍膽以瀉相火而存其真陰。諸藥合用，滋陰利水，兼退虛熱，使真陰恢復，相火得降，水道通利，癃閉可解。

上三方雖出自不同醫(yī)家，組方亦不同，但其配伍原則均為滋陰養(yǎng)液與淡滲利濕之品合用，體現(xiàn)了滋陰與利濕并舉的基本方法，為后世提供了治療思路。

3.2 治療原則

3.2.1 養(yǎng)陰不助濕 陰虛證宜用滋養(yǎng)陰液之品，但補陰藥多有礙濕之虞。臨床上，補陰有滋陰與養(yǎng)陰之別，滋陰之品如阿膠、制何首烏、生地黃等過于滋膩，多用則不利于濕熱證的祛除。而養(yǎng)陰之品如玉竹、麥冬、白芍、石斛、墨旱蓮等不甚滋膩，且兼微寒甘淡之性，有利于祛除濕熱。臨證可根據(jù)不同病位，斟選補陰藥，同時酌以少量利濕之品，以補陰而不助濕，清熱而不傷陰。

3.2.2 清熱不傷陽、利濕不傷陰 苦寒之品有利于祛除濕熱，但過用則易傷及陽氣，影響津液運化。辛溫之品雖可燥濕，但有助熱傷陰之弊。故臨證處方雖清熱利濕之品不可少，但需酌定用量，并酌與通利、芳化等其他治法聯(lián)用，以利濕不傷陰、清熱不傷陽。

4 典型病例

患者，男，55歲，機關干部，平素應酬頗多。2015年7月23日初診。近年反復口腔潰瘍，起初服用苦寒清熱之品有效，后漸無效，且每遇夏季加重，影響進食，甚為其苦。多方求治無效。平素口干口黏，不欲飲，口氣重，乏力酸軟，多夢，納可，大便稀軟黏滯，溺黃，舌質(zhì)紅、有齒痕，苔薄黃、根厚膩，脈細弱。證屬濕熱內(nèi)蘊，氣陰兩虛。方選甘露飲合清暑益氣湯加減：生地黃12 g，熟地黃10 g，麥冬15 g，天冬12 g，北沙參15 g，五味子10 g，黃芪10 g，麩炒白術9 g，蒼術9 g，炙甘草6 g，升麻6 g，澤瀉6 g，神曲10 g，枇杷葉12 g，石斛12 g，茵陳12 g，蒲黃6 g，胡黃連6 g，半枝蓮12 g。每日1劑，水煎服。14劑后復診，口腔潰瘍已愈，乏力好轉(zhuǎn)，大便成形，舌苔黃膩減退。守方去沙參、胡黃連、蒲黃，加西洋參（另燉）6 g，繼服14劑后，潰瘍未再發(fā)作，停湯藥。囑晨起服補中益氣丸補脾虛，睡前服知柏地黃丸糾陰虛之體。隨訪1年，無復發(fā)。

按：本案患者脾胃素虛，既往疲于應酬，飲酒過多，加之嗜食肥甘厚味，導致濕熱內(nèi)蘊，日久耗傷陰液；又治不得法，久用苦寒涼之品，致中氣更傷，阻遏清陽不升?？诏徔陴?、暑濕季節(jié)加重、大便稀軟、脈細、舌根苔厚膩，提示濕熱內(nèi)蘊三焦。證屬濕熱內(nèi)蘊、氣陰兩虛，方選甘露飲合李氏清暑益氣湯清熱祛濕養(yǎng)陰為主，兼以健脾益氣，稍佐蒲黃消腫止痛以加速創(chuàng)面愈合，加胡黃連、半枝蓮以加強清熱化濕解毒之力。用藥2周后，患者口腔潰瘍愈合，氣陰兩虛之體有所改善，濕熱漸去。后調(diào)其致病體質(zhì)，加強健脾養(yǎng)陰，以資鞏固，故囑以補中益氣丸、知柏地黃丸善后，如此數(shù)年頑疾終獲良效。

5 結語

臨床上，陰虛濕熱證存在于很多病癥中，且其病機有自身演變規(guī)律。筆者基于梳理古文獻相關內(nèi)容，探討了陰虛濕熱證的辨證論治思路，結合案例介紹了相關用藥特點，以期有助于拓展臨床思路，提高病證的辨治水平。