于志強(qiáng)主任從肝論治糖尿病的經(jīng)驗(yàn)

朱明丹+于志強(qiáng)

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”之范疇，根據(jù)本病三多癥狀的孰輕孰重分為上、中、下三消。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理為陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，主張上消治肺，中消治胃，下消治腎，從肺、胃、腎三消論治。導(dǎo)師通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，許多糖尿病的早期患者及2型糖尿病患者的臨床表現(xiàn)無典型的三多一少癥狀。而追溯其病史，多數(shù)患者有情志內(nèi)傷的病史，因此，于志強(qiáng)教授遵經(jīng)立旨，在結(jié)合臨床的基礎(chǔ)上，提倡辨病與辨證相結(jié)合、宏觀與微觀相結(jié)合，提出糖尿病“從肝論治”新思路，用之于臨床，并分為四法辨證治療，收到滿意的療效。

于志強(qiáng)教授認(rèn)為，消渴之病，責(zé)之于肝。郁怒傷肝是消渴病發(fā)生的重要因素，其病機(jī)關(guān)鍵應(yīng)責(zé)之于肝。正如清代醫(yī)家黃元御在《四圣心源·消渴》中所云：“消渴者，足厥陰之病也……”?！端仂`微蘊(yùn)·消渴解》亦云：“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝木，而不肺金”。因此，于志強(qiáng)教授認(rèn)為消渴之病，治之于肝。歷史醫(yī)家治療消渴多遵上消治肺，中消治胃，下消治腎之原則。于師根據(jù)消渴之病責(zé)之于肝的理論，以《素問·藏氣法時(shí)論》所云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之”為明訓(xùn)，匠心創(chuàng)立了從肝論治糖尿病的理論，并分型治之。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將于主任“從肝論治糖尿病”的臨床常見分型證治經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1肝郁化火，灼傷陰液

于老師認(rèn)為，若肝氣郁結(jié)，易從火化，肝火熾盛，上灼肺金，以致津液不得敷布，則口渴多飲；肝與胃關(guān)系密切，肝之經(jīng)脈挾于胃，若肝失條達(dá)，郁而化火，肝火移于中宮，胃陰被灼，食入即化，則消谷善饑。主證可見煩渴多飲或多食，口苦易怒，面赤眩暈，溲黃便秘，或胸悶脅痛，或噯氣返酸，舌苔薄黃少津，脈象多弦滑或滑數(shù)。治則以酸瀉肝木，清熱生津，方用消渴煎I號(hào)：柴胡10 g，木瓜15 g，白芍15 g，烏梅15 g，天花粉30 g，黃連10 g，梔子10 g，生甘草6 g，麥冬12 g，黃芩10 g。加減：若消谷善饑明顯者，加生石膏，以清瀉胃火；若肝陽上亢眩暈明顯者，加天麻、鉤藤、玳瑁，以平肝熄風(fēng)；若大便秘結(jié)者，加番瀉葉或生大黃，以通腑瀉熱；若胸脅痛明顯者，加川楝子、郁金，以疏肝理氣止痛。

2肝郁土壅，濕熱內(nèi)生

于老師認(rèn)為，肝失疏泄，條達(dá)之情，郁久化火，乘脾（胃）土，溫?zé)醿?nèi)生而致消渴。主證可見形體肥胖，口渴多飲，易怒口苦，胸悶納呆，頭沉身重，四肢乏力，舌體胖大，苔黃膩，脈象弦滑。治則以疏肝清熱，燥濕健脾。方用消渴煎II號(hào)：蒼術(shù)12 g，黃連12 g，柴胡10 g，荷葉10 g，枳殼10 g，葛根10 g，蠶砂（包）10 g，雞內(nèi)金10 g，梔子10 g。加減：若見雙下肢水腫明顯者，加澤瀉、冬瓜皮、車前草，以利水消腫；若兼舌暗瘀血者，加三棱、莪術(shù)，以活血化瘀；若見濕熱瘀血積于脅下（脂肪肝）者，加決明子、鱉甲、茵陳，以增清熱化濕、軟堅(jiān)散結(jié)之力；若見嘔惡厭油膩明顯者，加竹茹、生山楂，以消食化積、降逆止嘔。

3肝郁脾虛，脾津不攝

于老師認(rèn)為，肝失疏泄，郁久乘脾，脾津不攝而致消渴。主證可見情志抑郁，面色萎黃，神疲乏力，尿頻尿甜，口渴多飲，形體消瘦，少氣懶言，腹脹便溏，舌淡暗有齒痕，舌苔薄白，脈弱或虛弦。治則以疏肝解郁，健脾升清。方用消渴煎III號(hào)：柴胡6 g，枳殼6 g，黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸12 g，茯苓15 g，葛根12 g，陳皮10 g，山藥10 g，炙甘草10 g。加減：若腹脹明顯者，可加厚樸，以理氣除脹；若腹瀉便溏明顯者，加蓮子肉、白扁豆，以健脾淡滲止瀉；若兼四肢麻木者，酌加桑枝、姜黃、蜈蚣、牛膝，以活血通絡(luò)；若兼尿如浮脂者，乃腎不約制，加服金匱腎氣丸。

4肝腎陰虧，燥熱津傷

于老師認(rèn)為，肝失疏泄，郁久化火，下灼腎水，津傷液涸而致消渴，主證可見煩渴多飲，尿頻量多，濁如脂膏，形體消瘦，腰膝酸軟，五心煩熱，或視物模糊，或耳聾耳鳴，舌質(zhì)紅，舌體瘦而少苔，脈象弦細(xì)而數(shù)。治則以滋補(bǔ)肝腎，清熱生津。方用消渴煎IV號(hào)：熟地黃24 g，制龜版（先）15 g，山萸肉12 g，知母10 g，白芍15 g，沙苑蒺藜10 g，菟蕬子10 g，玉竹15 g，天花粉15 g，枸杞子15 g加減：若視物模糊明顯者，加夜明砂、蜜蒙花，以養(yǎng)肝明目；若夜尿頻多者，加桑螵蛸、補(bǔ)骨脂，以補(bǔ)腎縮泉；若耳聾耳鳴者，加磁朱丸，以治元；若心煩不寐明顯者，加酸棗仁、夜交藤，以養(yǎng)血安神。

5病案舉例

劉某某，女性，60歲。初診時(shí)間：2011年1月14日。主因糖尿病史1年，口干口渴，乏力兩周就診，患者素體肥胖，一年前無明顯原因及癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖略高，經(jīng)多次復(fù)查血糖及胰島素分泌試驗(yàn)，診斷為糖尿病，但并未系統(tǒng)治療，血糖控制不理想。近兩周來自覺口干，口渴，飲水較多，身重乏力，而到門診就診，癥見：口干口苦，飲水較多，嘔惡納呆，煩躁易怒，頭沉身重，四肢乏力，形體肥胖，雙下肢水腫，舌體胖大，苔黃膩，脈象弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖：79 mmol/L、尿常規(guī)：尿糖+。西醫(yī)診斷為2型糖尿病；中醫(yī)診斷為消渴，證屬：肝郁土壅，濕熱內(nèi)生。治以：疏肝清熱，燥濕健脾。主方以消渴煎II號(hào)加減治療。處方：蒼術(shù)12 g，黃連12 g，柴胡10 g，荷葉10 g，枳殼10 g，葛根10 g，蠶砂（包）10 g，雞內(nèi)金10 g，梔子10 g，澤瀉10 g，冬瓜皮15 g，車前草10 g，竹茹6 g，生山楂10 g。水煎服：7付。二診（2011年1月21日）：服用前方后，患者病情好轉(zhuǎn)，口渴減輕，納呆減輕，雙下肢水腫減輕，無口苦，無胸悶，仍有頭身沉重，嘔惡，四肢乏力，舌體胖大，質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑。得之治療辨證準(zhǔn)確，治法得當(dāng)，仍守原方去澤瀉、冬瓜皮、車前草，再服7劑鞏固療效。三診（2011年1月28日）：服用前方后，患者病情好轉(zhuǎn)，無口渴，飲水量可，無嘔惡，飲食量可，感覺頭身沉重四肢乏力略有好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。復(fù)查空腹血糖：63 mmol/L。得之治療辨證準(zhǔn)確，治法得當(dāng)，前方去竹茹、山楂繼服7付，鞏固療效。四診（2011年2月4日）：服用前方后，患者病情好轉(zhuǎn)，飲水量可，無口渴，體力可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。得之治療辨證準(zhǔn)確，治法得當(dāng)，仍繼服前方鞏固療效，將上方制成水丸，每次10 g，每天3次。病情好轉(zhuǎn)，未再就診。

按語：消渴煎II號(hào)是在朱丹溪“越鞠丸”的基礎(chǔ)上加減化裁而得，方中以柴胡、枳殼疏肝解郁，升降氣機(jī)；以蒼術(shù)、蠶砂、梔子、黃連清熱燥濕；以葛根、荷葉升胃中清氣，生津止渴；以雞內(nèi)金消食健胃。澤瀉、冬瓜皮、車前草，以利水消腫。