72例不明原因胸腔積液的內(nèi)科胸腔鏡診治分析

陳玲玲，柯明耀，姜燕，葉小凱

1.廈門市海滄醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建廈門　361026；2.廈門市第二醫(yī)院呼吸中心，福建廈門　361026

72例不明原因胸腔積液的內(nèi)科胸腔鏡診治分析

陳玲玲1，柯明耀2，姜燕1，葉小凱1

1.廈門市海滄醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建廈門361026；2.廈門市第二醫(yī)院呼吸中心，福建廈門361026

目的 探索不明原因腔積液的病因及可彎曲內(nèi)科胸腔鏡的診斷及治療價值。方法 選取該院2013年1月—2015年12月收治的胸腔積液原因待查的患者72例為研究對象，采用可彎曲內(nèi)科胸腔鏡對72例不明原因胸腔積液患者進行胸腔鏡檢查術(shù)，觀察鏡下表現(xiàn)、直視下取病理檢查,分析病因并觀察手術(shù)的安全性。結(jié)果 72例不明原因胸腔積液中確診66例,確診率達91.7%，包括胸膜轉(zhuǎn)移癌34例，結(jié)核性胸膜炎30例，診斷為胸膜轉(zhuǎn)移瘤的年齡顯著高于結(jié)核性胸膜炎患者；積液表現(xiàn)為黃色和血性2種，黃色胸腔積液患者以良性病變?yōu)橹鳎孕厍环e液均為惡性病變；鏡下表現(xiàn)為粟粒樣結(jié)節(jié)的結(jié)核性胸膜炎特異性最高，惡性病變鏡下主要表現(xiàn)為單發(fā)、多發(fā)腫塊及大小不等的結(jié)節(jié)，其他胸膜充血、糜爛、粘連主要為結(jié)核及非特異性炎性改變；胸腔鏡下分離粘連帶，可顯著增加患者的肺活量、肺總量；所有患者未見嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 不明原因胸腔積液病因以胸膜轉(zhuǎn)移瘤及結(jié)核性胸膜炎為主，患者的年齡、胸水的顏色、鏡下表現(xiàn)對診斷具有指導(dǎo)意義，通過鏡下粘連帶分離可以改善患者肺功能，內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)是一種安全、高效的診治技術(shù)，可做為不明原因胸腔積液的常規(guī)診斷方法。

內(nèi)科胸腔鏡；不明原因胸腔積液；結(jié)核性胸膜；胸膜轉(zhuǎn)移癌

胸腔積液在臨床上經(jīng)常遇到,其病因復(fù)雜繁多,既往常用的檢查手段包括胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查及胸膜活檢等,然而即使經(jīng)過上述全面檢查仍有約25%甚至更多的患者不能明確病因[1-2]，從而導(dǎo)致診治的延誤和病情的進展。近年來內(nèi)科胸腔鏡越來越多的應(yīng)用于不明原因胸腔積液的診治，并顯示出良好的發(fā)展前景,該文回顧分析了72例不明原因胸腔積液在該院內(nèi)科胸腔鏡診治情況，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取2013年1月—2015年12月因胸腔積液原因待查在該院就診,經(jīng)胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查及胸膜活檢術(shù)等檢查未能明確病因的，排除嚴(yán)重心肺功能不全、出血性疾病、嚴(yán)重粘連、極度虛弱等不能耐受手術(shù)者，采用 Olympus LTF-240型可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡，插入外徑僅7 mm,主機型號為Olympus CV-260型，并最終行胸腔鏡檢查的患者72例，其中男32例，女40例，平均年齡(52.3±16.6)歲，病程 1～24個月,平均(2.6±2.3)個月。

1.2統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）描述，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病因

72例胸腔積液患者病理組織活檢明確診斷的66例，診斷率91.7%,診斷為惡性腫瘤的34例，占47.2%，其中肺癌胸膜轉(zhuǎn)移31例（肺腺癌24例、肺鱗癌5例、肺小細(xì)胞癌2例）、食管癌胸膜轉(zhuǎn)移 1例、胸膜間皮瘤2例；診斷為結(jié)核性胸膜炎的30例，占41.7%；診斷為化膿性胸膜炎2例；其他未明確診斷的6例，病理表現(xiàn)為慢性非特異性炎癥，經(jīng)長期隨訪，最終4例診斷為結(jié)核，2例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，見表1、表2。

表1　胸腔積液病因及比例

表1顯示72例胸腔積液中其中結(jié)核性胸膜炎30例占41.7&，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移34例占47.2%，兩者共64例，占88.9%，現(xiàn)將其分為結(jié)核組和腫瘤組進行分析。

表2　胸腔積液病因及與年齡、胸水ADA、CEA的關(guān)系

表2　胸腔積液病因及與年齡、胸水ADA、CEA的關(guān)系

組別　年齡（歲）ADA(u/L)　CEA(ng/mL)結(jié)核組(n=30)腫瘤組(n=34) t P 43.93±11.32 58.11±10.79 -5.126＜0.001 42.00±17.61 14.55±7.72 -6.536＜0.001 1.37±0.94 93.18±81.90 -6.536＜0.001

由表2可以看出：兩組病例的年齡、胸水ADA、CEA水平經(jīng)獨立樣本t檢驗示：P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2胸腔鏡下表現(xiàn)

2.2.1胸水鏡下表現(xiàn)胸腔鏡下胸腔積液顏色可分為黃色胸腔積液和血性胸腔積液。其中黃色胸腔積液44例，包括結(jié)核性胸膜炎30例，化膿性胸膜炎2例，慢性非特異性炎癥6例，肺腺癌6例；血性胸腔積液共32例，其中肺腺癌18例，肺鱗癌5例，小細(xì)胞癌2例，食管癌1例，胸膜間皮瘤2例。統(tǒng)計上述結(jié)果表明，黃色胸腔積液主要為良性病變，血性胸腔積液均為惡性病變。

2.2.2胸膜鏡下表現(xiàn)該實驗胸腔鏡下表現(xiàn)大致可概況為以下為主要表現(xiàn)的 6種:①單發(fā)、多發(fā)腫塊為主的；②大小不等的結(jié)節(jié)為主的；③粟粒樣結(jié)節(jié)為主的；④胸膜局限性扁平隆起、白斑為主的 ;⑤胸膜彌漫充血、糜爛、潰瘍?yōu)橹鞯?;⑥胸膜粘連帶、粘連膜,胸膜上纖維素附著、包裹性胸腔積為主的。典型鏡下表現(xiàn)如下圖

圖1　鏡下表現(xiàn)為單發(fā)、多發(fā)腫塊

圖2　鏡下表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)

圖3　鏡下表現(xiàn)為粟粒樣結(jié)　

圖4　鏡下表現(xiàn)為胸膜局限性扁平隆起、白斑

圖5　鏡下表現(xiàn)為胸膜彌漫充血

圖6　鏡下表現(xiàn)為胸膜粘連帶、粘連膜

2.2.3病理診斷與鏡下表現(xiàn)的關(guān)系24例腺癌其中表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)的14例、表現(xiàn)單發(fā)、多發(fā)腫塊的4例、表現(xiàn)為胸膜局限性扁平隆起、白斑的2例、表現(xiàn)為包裹性胸腔積液的4例；5例肺鱗癌其中表現(xiàn)為單發(fā)、多發(fā)腫塊的4例，表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)的1例；2例肺小細(xì)胞癌均表現(xiàn)為單發(fā)、多發(fā)腫塊；l例食管癌胸膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)，2例胸膜間皮瘤表現(xiàn)為單發(fā)、多發(fā)腫塊；在30例結(jié)核性胸膜炎中，12例表現(xiàn)為彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié),10例表現(xiàn)為胸膜彌漫充血、粘連，6例表現(xiàn)為胸膜局限性扁平隆起、白斑，4例表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)。2例化膿性胸膜炎均表現(xiàn)為胸膜彌漫充血、粘連、糜爛。其他病理診斷為慢性非非特異性炎癥的均表現(xiàn)胸膜彌漫性充血。統(tǒng)計分析上述結(jié)果表明：①鏡下表現(xiàn)以粟粒樣結(jié)節(jié)特異性最高，12例活檢病理均為結(jié)核；②表現(xiàn)為單發(fā)、多發(fā)腫塊的基本考慮為惡性病變，12例活檢病理均為惡性病變；③鏡下表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)病理主要為惡性病變，占75%，其他胸膜充血、糜爛、粘連主要為結(jié)核及非特異性炎性改變。

2.3胸腔鏡下分離粘連帶對肺功能改善的評估

胸腔鏡下對10例最終診斷為結(jié)核性胸膜炎病例術(shù)中進行粘連帶分離，使肺組織復(fù)張，并對比術(shù)前、術(shù)后肺功能變化。見表3。

表3　胸腔鏡治療前后肺功能比較［，mL]

表3　胸腔鏡治療前后肺功能比較［，mL]

組別　肺活量　　肺總量術(shù)前（n=10）術(shù)后（n=10）t P 3089.6±330.0 3531.0±326.7 -3.007 0.008 3758.8±350.7 4150.2±420.5 -2.260 0.037

由表3經(jīng)胸腔鏡粘連帶分離術(shù)后，患者肺活量經(jīng)t檢驗顯示P=0.008＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；肺總量經(jīng)t檢驗顯示P=0.037＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4胸腔鏡術(shù)的安全性評估

72例病例中術(shù)前均充分準(zhǔn)備，術(shù)中行心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、呼吸、心率及 SaO2均無異常改變，患者未見胸膜反應(yīng)、心律失常、大出血、肺水腫、空氣栓塞、切口或胸腔感染，僅少數(shù)病例出現(xiàn)活檢部位疼痛及少量出血，且均無需特殊處理。

3　討論

胸腔積液病因繁多，如腫瘤、結(jié)核、感染、自身免疫性疾病等等，不明原因胸腔積液指的是通過常用的檢查手段包括胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)及胸膜活檢等檢查仍未能明確病因的胸腔積液，臨床上約25%甚至更多的患者胸腔積液通過常規(guī)檢查不能明確病因[1-2]，特別是結(jié)核性胸膜炎通過一般的胸水檢查不能確診[3]，而胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤 87%在胸膜臟層、47%在胸膜壁層[4]通過常規(guī)胸膜活檢術(shù)陽性率低，所以對病因及時準(zhǔn)確的診斷非常重要,直接影響到能否及時合理的治療。相比既往的胸膜活檢術(shù)，可彎曲內(nèi)科胸腔鏡由于可以直視下，多部位病變區(qū)域活檢，因此具有明顯的優(yōu)勢，其確診率可達90%～95%遠高于胸膜活檢術(shù)[5-6]。

盡管胸腔積液病因復(fù)雜、繁多，不明原因胸腔積液臨床癥狀大多不明顯診斷亦較困難，臨床上癌性胸腔積液及結(jié)核性胸水仍是最常見的病因。通過該組病例分析顯示在這25%左右不明原因胸腔積液中，最常見的是惡性腫瘤，占47.2%，其次是結(jié)核性胸膜炎，占41.7%。兩者占比達88.9%，因此對不明原因胸腔積液，首先當(dāng)排除結(jié)核或者腫瘤性疾病。從該研究的結(jié)果顯示：結(jié)核性胸腔積液患者年齡較小、胸腔積液大多為黃色、ADA水平較高，而惡性胸腔積液患者年紀(jì)較大、以血性胸腔積液居多、CEA水平較高，結(jié)果支持既往胸水ADA及CEA在結(jié)核及惡性胸水的診斷地位。結(jié)核性胸膜炎患者胸腔鏡下主要表現(xiàn)為彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)、胸膜彌漫充血、粘連；而惡性胸腔積液胸腔鏡下主要表現(xiàn)為單發(fā)、多發(fā)腫塊及大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)核與惡性積液在年齡、胸水顏色、鏡下表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，依此可對病變進行初步的定性判斷。

胸腔積液患者特別是結(jié)核性胸膜炎患者，常伴胸膜肥厚、粘連，從而導(dǎo)致胸廓活動度明顯受限，肺體積不能充分?jǐn)U張，使肺容量減少，從而引起限制性通氣功能障礙。通過該組研究發(fā)現(xiàn)伴有胸膜粘連、包裹的胸腔積液患者，其肺功能是受損害的，且肺功能損害與胸膜粘連的程度及發(fā)病時間有明顯相關(guān)性，該研究顯示通過內(nèi)科胸腔鏡行粘連帶分離術(shù)可促進肺復(fù)張，增加肺活量、肺總量，顯著改善患者的肺功能。因此，對于臨床考慮結(jié)核性胸膜炎可能性大伴肺功能受損害的患者，主張早期行胸腔鏡檢查,可以較容易地行粘連帶分離術(shù)，改善、恢復(fù)肺功能。

在所有72例胸腔鏡檢查的患者當(dāng)中除少量的出血及疼痛外，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此認(rèn)為內(nèi)科胸腔鏡是一項安全、高效的診治技術(shù)，其在不明原因胸腔積液診治作用值得推廣。

[1]張海旺．內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用進展[J]．臨床肺科雜志，2009，14(4):499－500．

[2]Munavvar M，Khan MA，Edwards J，et al．Theautoclavable semirigth-oracoscope:the way forward in pleural disease[J]．Eur Respir J，2007，29(3):571-574．

[3]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:113-114.

[4]張杰.介入性呼吸內(nèi)鏡技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：182.

[5]Blanc FX,Atassi K,Bignon J,et al.Diagnostic value of medicalthoracoscopyinpleuraldisease:a6-year retrospective study[J].Chest,2002,121:1677-1683.

[6]Sakuraba M,Masuda K,Hebisawa A.Diagnostic value of thoracoscopicpleuralbiopsyforpleurisyunderlocal anaesthesia[J].ANZ J Surg,2006,76(8):722-724.

Analysis of Thoracoscopy to Diagnosis and Treatmentin 72 Cases Unexplained Pleural Effusion

CHEN Ling-ling1,KE Ming-yao2,JANG-yan1,YE Xiao-kai1
1.Department of Respiratory Medicine,Xiamen Hai Cang Hospital,Xiamen,Fujian Province,361021 China；2.Second Respiratory Center of Xiamen,Xiamen,Fujian Proivnce,361026 China

Objective To explore the etiology of unexplained pleural effusion and the value of flexible medical thoracoscope in diagnosis and treatment.Methods 72 cases of unknown reason pleural effusion in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected from the patients as the research object,Use flexible medical thoracoscopy in 72 cases of patients with unexplained pleural effusion to observe thoracoscopic performance,and take the pathological tissue under direct view,and analysis the cause of pleural effusion and the safety of the operation.Results 72 cases of unknown reason pleural effusion confirmed 66 cases,the diagnosis rate was 91.7%,including 34 cases with pleural metastasis carcinoma,30 cases of tuberculous pleurisy diagnosis of pleural metastases age was significantly higher than that of patients with tuberculous pleurisy;The colour of pleura effusion?include?hemorrhagic and yellow,yellow pleural effusion patients with benign lesions is given priority to,hemorrhagic pleural effusion in the diagnosis of malignant high specificity;Thoracoscopic performance for miliary nodules to be tuberculous pleurisy specificity;thoracoscopic performance of malignant lesions main for single and multiple mass and size of nodules;other thoracoscopic performance for pleural congestion,erosion,adhesion major for TB and nonspecific inflammatory change;Under the thoracoscope separation adhesive belt,can significantly increase patient's vital capacity and total lung capacity;all of the patients did not see serious complications.Conclusion The unexplained pleural effusion etiology is given priority to with pleural metastases and tuberculous pleuritis,patient's age,pleura effusion color,the thoracoscopic performance has a guiding significance to the diagnosis,under the thoracoscope separation adhesive belt,can significantly increase patient's lung function;thoracoscopy is a safe and effective treatment technology, can be the routine diagnostic method of unexplained pleural effusion.

Medical thoracoscope pleural;Effusion of unexplained;Tuberculous pleurisy；Pleural metastatic carcinoma

R561

A

1674-0742（2016）10（c）－0188-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.30.188

陳玲玲（1966.6-），女，福建廈門人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科方向的研究。

2016-07-27)