微創(chuàng)碎吸術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)高血壓腦出血療效及預(yù)后的影響

楊泗華

江蘇連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 連云港 222100

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微創(chuàng)碎吸術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)高血壓腦出血療效及預(yù)后的影響

楊泗華

江蘇連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 連云港 222100

目的 探討微創(chuàng)碎吸術(shù)治療高血壓腦出血的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。方法 選取90例腦出血患者，根據(jù)發(fā)病到救治的時(shí)間分為快速手術(shù)救治組、中期救治組以及延緩救治組，對(duì)比3組GOS評(píng)分、Barthel評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥情況，分析微創(chuàng)碎吸術(shù)治療高血壓腦出血的最佳時(shí)機(jī)。結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月，快速救治組GOS評(píng)分為優(yōu)的患者比例大于中期救治組(χ2=3.684，P=0.044)，快速救治組GOS評(píng)分為優(yōu)的患者比例大于延緩救治組患者(χ2=7.177，P=0.007)；快速救治組術(shù)后3個(gè)月Barthel評(píng)分為優(yōu)的患者比例高于中期救治組(χ2=4.286，P=0.038)；快速救治組術(shù)后3個(gè)月Barthel評(píng)分為優(yōu)的患者比例高于延緩救治組(χ2=5.455，P=0.019)；快速救治組術(shù)后再出血率高于延緩救治組(χ2=4.259，P=0.039)。結(jié)論 發(fā)病6 h內(nèi)對(duì)高血壓導(dǎo)致腦出血患者進(jìn)行微創(chuàng)碎吸術(shù)治療，患者恢復(fù)情況較好，但術(shù)后再出血發(fā)生率較高，手術(shù)過(guò)程中需注意減少不必要的損傷，從而減少術(shù)后出血的發(fā)生。

高血壓腦出血；微創(chuàng)手術(shù)；手術(shù)時(shí)機(jī)

腦出血是腦內(nèi)血管破裂而導(dǎo)致的一種臨床病癥，發(fā)生率20%～30%[1]。高血壓腦出血在腦血管疾病中占約1/3[2]。腦出血發(fā)作較迅速，發(fā)病后患者往往會(huì)在很短的時(shí)間內(nèi)死亡，即使得到及時(shí)救治也常會(huì)出現(xiàn)偏癱等。本研究探討高血壓腦出血患者的最佳微創(chuàng)碎吸手術(shù)時(shí)機(jī)，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院2013-06—2015-06收治的高血壓腦出血患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有高血壓史；(2)發(fā)病后72 h內(nèi)救治，且均為第1次出血；(3)根據(jù)多田公式計(jì)算出血量>30 mL；(4)術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥6分；(5)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦干出血；(2)其他病因所致腦出血，如血管畸形；(3)因外傷導(dǎo)致的血腫；(4)血液性疾??；(5)嚴(yán)重感染并伴心、肝、腎等功能嚴(yán)重不全。根據(jù)患者從發(fā)病到開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間，即≤6 h、7～24 h、>24 h分為快速救治組、中期救治組和延緩救治組。如表1所示，3組平均年齡、性別、術(shù)前出血量、GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組基線資料對(duì)比

1．2 手術(shù)方法 所有患者均運(yùn)用微創(chuàng)碎吸術(shù)清除血塊。術(shù)前使用頭顱CT檢查出血部位，并做好標(biāo)記。給予患者局部麻醉，麻醉完成后對(duì)出血最多的腫塊中心進(jìn)行穿刺。以標(biāo)記中心為目標(biāo)，垂直于矢狀面進(jìn)針，進(jìn)針長(zhǎng)度適宜，使之穿透顱骨和硬膜。進(jìn)針成功后接入側(cè)管進(jìn)行緩慢抽吸。第1次抽吸的血腫量控制在總量的30%，若血腫量>50 mL，可采取多個(gè)穿刺點(diǎn)引流。手術(shù)成功后通過(guò)引流管把2萬(wàn)U尿激酶注入血腫腔，夾閉引流管，于1～4 h后開(kāi)放，每天重復(fù)2～3次，并復(fù)查頭顱CT。術(shù)后給予吸氧、控壓、脫水降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，做好消化道出血及感染的預(yù)防[4]。

1．3 評(píng)估指標(biāo) 術(shù)后1個(gè)月使用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)進(jìn)行評(píng)分，術(shù)后3個(gè)月使用Barthel指數(shù)評(píng)估患者的恢復(fù)狀況。所有評(píng)分工作均由同一名醫(yī)務(wù)人員完成，并綜合評(píng)價(jià)。5分，優(yōu)秀，患者恢復(fù)情況很好，無(wú)神經(jīng)功能障礙，基本能夠正常生活；4分，良好，患者存在輕微的神經(jīng)功能障礙，中等程度殘疾，生活基本可以自理；3分，中等，重度殘疾，但有清楚的意識(shí)，生活依賴于別人；2分，差，患者只存在身體的自然反射，能自主呼吸，是一種植物生存狀態(tài)；1分，死亡。治療過(guò)程中密切觀察患者術(shù)后有無(wú)再出血及并發(fā)癥[5]。

2 結(jié)果

2．1 3組術(shù)后1個(gè)月GOS評(píng)分比較 如表2所示，快速救治組GOS評(píng)分為優(yōu)的患者比例大于中期救治組(χ2=3.684，P=0.044)；快速救治組GOS評(píng)分為優(yōu)的患者比例大于延緩救治組(χ2=7.177，P=0.007)。

表2 術(shù)后1個(gè)月3組GOS評(píng)分比較 [n(%)]

2．2 3組術(shù)后3個(gè)月療效對(duì)比 如表3所示，快速救治組術(shù)后3個(gè)月Barthel評(píng)分為優(yōu)的患者比例高于延緩救治組(χ2=5.455，P=0.019)，快速救治組評(píng)分為優(yōu)的患者比例高于中期救治組(χ2=4.286，P=0.038)。

2．3 3組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 如表4所示，快速救治組術(shù)后再出血率高于延緩救治組(χ2=4.259，P=0.039)。3組出現(xiàn)腎衰竭、肺部感染以及應(yīng)激性潰瘍的幾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3組術(shù)后遠(yuǎn)期Barthel評(píng)分對(duì)比 [n(%)]

表4 3組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討論

高血壓腦出血是一類嚴(yán)重威脅生命的疾病。情緒的大幅度波動(dòng)、勞累過(guò)度等均可導(dǎo)致腦內(nèi)動(dòng)脈及靜脈或毛細(xì)血管的破裂進(jìn)而引起腦出血，顯著特點(diǎn)是突發(fā)性，發(fā)病快速使得患者往往得不到及時(shí)有效的治療，病死率大大增加[6]。在發(fā)病早期，患者主要表現(xiàn)為身體偏癱、嘔吐以及急劇頭痛，時(shí)間越長(zhǎng)，出血量會(huì)越多，后期患者快速出現(xiàn)昏迷、瞳孔變大等危象。微創(chuàng)碎吸術(shù)是損傷最小的一種手術(shù)治療方式，醫(yī)生的操作面較小，對(duì)腦組織的影響較小。另外，微創(chuàng)碎吸術(shù)能對(duì)清除血腫塊的過(guò)程進(jìn)行控制，及時(shí)減小顱內(nèi)壓，對(duì)患者的各生命體征影響較小。

本研究結(jié)果表明，快速救治的患者恢復(fù)情況相對(duì)中期救治與延緩救治好，患者無(wú)神經(jīng)功能障礙，基本上能夠正常生活。一旦發(fā)生腦出血，患者的腦組織就會(huì)快速急性膨脹，因而壓迫血管使周圍的血流減少，進(jìn)一步導(dǎo)致組織缺氧，各種產(chǎn)物及炎性因子的釋放導(dǎo)致腦組織發(fā)生一系列變化直至壞死，腦水腫又致顱內(nèi)高壓，腦組織的功能進(jìn)一步受到損害[7]。相關(guān)研究證明，發(fā)病后3 h內(nèi)易產(chǎn)生神經(jīng)功能的損傷，6～48 h會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)一步損傷[8]。所以，從病理表現(xiàn)看，出血后6 h內(nèi)采取治療措施是最好的。快速救治可以盡快對(duì)血腫塊進(jìn)行有效清除、減壓，并對(duì)腦組織進(jìn)行復(fù)位，減少血腫對(duì)腦組織的損傷[9]。但本次研究也發(fā)現(xiàn)，快速手術(shù)救治的患者再出血率高于中期和延緩救治組，原因可能是救治時(shí)間處于發(fā)病的早期，患者的血壓顯著波動(dòng)；另外，快速手術(shù)治療清除了血腫塊，但在發(fā)病早期患者病情不穩(wěn)定，手術(shù)過(guò)程中也容易出現(xiàn)另外的出血點(diǎn)。因此，手術(shù)操作過(guò)程中要謹(jǐn)慎以減少不必要的損傷，把握好吸除血塊的壓力，減少對(duì)腦組織的牽拉，出血不需全部清除。

[1] 王文娟，劉艷芳，趙性泉，等．腦出血治療指南[J]．中國(guó)卒中雜志，2006，1(12)：888-899．

[2] 張艷軍，孫海波，薛維華，等．高血壓腦出血最佳微創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18(3)：178-180．

[3] 殷俊，陳磊，翟國(guó)鎖，等．高血壓腦出血患者微創(chuàng)手術(shù)后繼發(fā)腦水腫的影響因素[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(1)：54-56．

[4] 賀仕清，廖勇仕，梁日初，等．經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微外科手術(shù)治療高血壓腦出血[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18(2)：119-121．

[5] 李志立．重癥高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式與療效的關(guān)系[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(15)：34-35．

[6] 方旭生，張培峰，柳隆華，等．微創(chuàng)手術(shù)治療自發(fā)性腦出血的臨床分析[J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(15)：174-175．

[7] 唐文國(guó)，馮凌，李舜．高血壓腦出血術(shù)后再出血原因分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(3)：20-21．

[8] 張俊，宣宏飛，謝仁龍．高血壓腦出血患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療與術(shù)后發(fā)生再出血及近期療效的關(guān)系研究[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(4)：551-552．

[9] 蘇億年，趙丁丁，吳秋濤．高血壓腦出血術(shù)后再出血原因分析及防治對(duì)策[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(18)：73-74．

(收稿2015-09-18)

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1673-5110(2016)19-0040-03