內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管早癌及癌前期病變

王業(yè)濤，張明黎，張開(kāi)光，宋繼中，葉 飛，王巧民

?

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管早癌及癌前期病變

王業(yè)濤，張明黎，張開(kāi)光，宋繼中，葉 飛，王巧民

采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療食管早癌及癌前期病變的患者65例，其中64例成功切除，1例發(fā)生穿孔，60例整塊切除，58例完整切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星灶16例，術(shù)后病理較術(shù)前病理明顯進(jìn)展20例，其中發(fā)現(xiàn)早癌8例，術(shù)后狹窄4例。 ESD是治療食管早癌及癌前期病變的微創(chuàng)、較安全、有效的治療方法，而且能獲得準(zhǔn)確的病理資料，可更好地評(píng)估病情。

食管早癌；食管癌前期病變；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；衛(wèi)星灶

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，早期不易被發(fā)現(xiàn)，且針對(duì)癌前期病變，外科建議長(zhǎng)期隨訪，直到確診癌變才行手術(shù)治療。食管早癌及癌前期病變內(nèi)鏡下缺乏典型性，且常規(guī)活檢不能完全準(zhǔn)確評(píng)估病情，這個(gè)過(guò)程中給就診的患者帶來(lái)了巨大的心理壓力，且一旦癌變，外科開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后生活質(zhì)量較差，所以食管早癌及癌前期病變的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)以微創(chuàng)、根治性療效的優(yōu)勢(shì)給患者帶來(lái)最大利益。該研究通過(guò)分析65例食管早癌及癌前期病變患者取得較好的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院2011年3月～2014年10月65例食管早癌及癌前期病變的患者，其中男39例，女26例，年齡46～75歲，中位年齡55歲。所有病例均經(jīng)超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查病變位于黏膜層及黏膜下層淺層，固有肌層未受侵犯。所有病例均行胸部或腹部增強(qiáng)CT檢查，未見(jiàn)局部及全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，并告知手術(shù)可能獲益及存在風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 主要儀器 使用的內(nèi)鏡型號(hào)為Olympus GIF-Q260J 電子胃鏡、超聲系統(tǒng)。超聲探頭為Olympus UM-2R和UM-3R，頻率分別為12 MHz和20 MHz。

1.3 方法

1.3.1 ESD操作方法 ① 染色：食管用3%的盧戈液，使病變邊界更加清晰。② 標(biāo)記：用APC氬氣探頭在距離病變邊緣0.3～0.5 cm處做點(diǎn)狀環(huán)形電凝標(biāo)記。③ 黏膜下注射：將5 ml透明質(zhì)酸加100 ml生理鹽水，與靛腚脂3 ml、腎上腺素1 ml混合配成溶液，多點(diǎn)注射于病灶黏膜下，使病灶明顯抬舉，剝離過(guò)程中反復(fù)注射以抬舉病變。④ 切開(kāi)：用Hook-Knife沿標(biāo)記點(diǎn)外緣切開(kāi)黏膜至黏膜下層。⑤ 剝離病灶：應(yīng)用頂端帶有絕緣陶瓷圓球的電刀IT-Knife(IT 刀)沿病灶邊緣對(duì)病灶進(jìn)行逐步剝離。食管寬度大于1/3周的病灶可采用隧道技術(shù)與ESD相結(jié)合的辦法剝離，有時(shí)剝離近結(jié)束時(shí)可應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)切除剩余病灶。⑥ 創(chuàng)面處理：術(shù)中創(chuàng)面出血，采用APC凝固或熱凝固活檢鉗電凝止血，或直接用金屬夾夾閉血管。病變剝離完畢，用熱活檢鉗電凝處理可能出血的部位。術(shù)中可見(jiàn)的穿孔，應(yīng)用金屬夾縫合；必要時(shí)用金屬夾縫合整個(gè)創(chuàng)面。⑦ 術(shù)畢內(nèi)鏡直視下放胃管引流胃液,同時(shí)觀察術(shù)后出血量。

1.3.2 ESD術(shù)后處理 囑患者術(shù)后半臥位，第2天如無(wú)出血、腹痛，可進(jìn)流質(zhì)，第3天進(jìn)軟食、冷食，穿孔修補(bǔ)的患者禁食時(shí)間延長(zhǎng)1～2 d。術(shù)后1、3、6、12、24、36個(gè)月復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，以及病變有無(wú)殘留和復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 65 例病變中，1例ESD病變術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變抬舉不良，病變浸潤(rùn)至黏膜下層深層，轉(zhuǎn)外科手術(shù)，食管癌前期病變56例，ESD術(shù)成功率為98.5%，ESD手術(shù)時(shí)間40～160 min，平均75 min，1例食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者在剛開(kāi)始環(huán)形切開(kāi)時(shí)發(fā)生穿孔，鈦夾封閉穿孔，2周后再次行ESD成功；ESD術(shù)中少量出血，出血10～80 ml，平均出血量為25 ml，給電凝，APC燒灼止血，所有病例術(shù)后均無(wú)大出血及二次內(nèi)鏡下止血。ESD切除病變的最大直徑為2.3～5.5 cm(平均3.5 cm)。整塊切除60例，整塊切除率為92.3%，完整切除58例，完整切除率為89.2%。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變周?chē)嬖谛l(wèi)星灶16例，術(shù)中均給予切除，其中11例與病變整塊切除，另外5例給予分片切除。術(shù)后將切除病變組織送病理，術(shù)后病理提示病變較術(shù)前加重20例，發(fā)現(xiàn)食管癌變11例，早癌8例，另外2例癌變分別累及切緣及基底部，給予追加外科手術(shù)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后隨訪 所有病例均住院觀察，術(shù)后出現(xiàn)感染8例，術(shù)后感染率為12%，經(jīng)抗感染治療均好轉(zhuǎn)：ESD術(shù)后平均住院時(shí)間4.5 d(3～8 d)。術(shù)后隨訪期1～36個(gè)月(追加手術(shù)除外)，平均隨訪10.8個(gè)月。ESD人工潰瘍創(chuàng)面平均愈合時(shí)間2個(gè)月(1.5～3個(gè)月)。5例食管高級(jí)別瘤變者ESD術(shù)后3個(gè)月復(fù)查在原病變瘢痕附近再次出現(xiàn)新發(fā)病灶，病理提示低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。16例術(shù)中發(fā)現(xiàn)的衛(wèi)星灶均給予切除，其中有2例在隨訪的3～36個(gè)月中反復(fù)出現(xiàn)衛(wèi)星灶，因病變均小于2 cm，故而給予EMR方法切除。見(jiàn)表1。

表1 ESD治療65例食管早癌及食管前期病變患者結(jié)果

4例患者出現(xiàn)術(shù)后狹窄，術(shù)后狹窄率為6%。給予反復(fù)多次擴(kuò)張后可正常進(jìn)食流質(zhì)及半流質(zhì)。無(wú)1例術(shù)后大出血，遲發(fā)出血率0%。

3 討論

隨著內(nèi)鏡器械及內(nèi)鏡下操作技術(shù)的不斷發(fā)展，ESD已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法。Jung et al[1]研究發(fā)現(xiàn)：來(lái)自活檢標(biāo)本的病理分化程度是不完全準(zhǔn)確的，所以常規(guī)胃鏡檢查中病變的活檢結(jié)果難以徹底反映整個(gè)病灶的結(jié)果。侯波 等[2]研究發(fā)現(xiàn)20.1%的患者術(shù)前活檢病理和內(nèi)鏡手術(shù)后病理不一致。而本研究顯示，約30%患者術(shù)后的病理結(jié)果較術(shù)前明顯加重。因ESD術(shù)后標(biāo)本能提供完整的病理，故能更好地評(píng)估病情，更好地制定下一步診療計(jì)劃。

目前ESD療效評(píng)價(jià)一般涉及整塊切除率、完整切除率、治愈性切除率。食管ESD的整塊切除率為90%～100%，完整切除率為87.9%～97.4%[3-7]。本研究整塊切除率(92.3%)及完整切除率(89.2%)與以上研究相符合，針對(duì)食管病變治愈性切除暫無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，有待于進(jìn)一步研究。

ESD術(shù)前準(zhǔn)確地判斷病變的浸潤(rùn)深度和分期非常重要。文獻(xiàn)[8]報(bào)道EUS對(duì)病變的浸潤(rùn)深度判斷準(zhǔn)確率達(dá)85%。但也存在分期過(guò)度及分期不足的現(xiàn)象。本組1例食管高級(jí)別瘤變患者，術(shù)前EUS病變累及黏膜下層淺層，固有基層未受侵犯，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變抬舉不良，病變浸潤(rùn)至黏膜下層深層及固有基層，導(dǎo)致ESD手術(shù)失敗。故ESD術(shù)前不能完全依賴超聲胃鏡，還需聯(lián)合窄帶譜成像放大胃鏡技術(shù)[9]，從而更好地評(píng)估病變深度，提高ESD成功率。

食管癌存在同時(shí)多發(fā)性及異時(shí)多發(fā)性，故針對(duì)食管癌前期病變，也存在以上的多發(fā)性問(wèn)題。在胃鏡下常發(fā)現(xiàn)食管癌前期病變及癌變病例的背景黏膜中多發(fā)，相對(duì)較小的碘染不著色區(qū)域，這就是所謂的“衛(wèi)星灶”。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)16例存在衛(wèi)星灶，術(shù)中完全切除，其中2例術(shù)后隨訪反復(fù)再次出現(xiàn)衛(wèi)星灶。研究[10]表明：存在衛(wèi)星灶(背景黏膜上的斑片狀碘不染色)的病變，異時(shí)性復(fù)發(fā)的可能性較大，然而，針對(duì)衛(wèi)星灶的處理，目前仍未達(dá)成共識(shí)。

綜上所述，ESD術(shù)治療食管早癌及癌前病變切除率高、復(fù)發(fā)率小、并發(fā)癥少，且可提供更準(zhǔn)確的病理信息，將廣泛的運(yùn)用于臨床。對(duì)其衛(wèi)星灶處理，治愈性切除標(biāo)準(zhǔn)，目前暫無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需臨床進(jìn)一步研究。

[1] Jung M K，Jeon S W，Park S Y，et al．Endoscopic characteristics of gastric adenomas suggesting carcinomatous transfommtion[J].Surg Endosc，2008，22(12)：2705-11．

[2] 侯 波，姚 佳，王志峰，等.胃低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡表現(xiàn)分析[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30(1)：410-4．

[3] Ono S，F(xiàn)ujishim M，Niimi K，et al．Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms[J]. Gastrointest Endosc，2009，70(5)：860-6．

[4] Takahashi H，Arimura Y，Masao H，et al．Endoscopic submucosal dissection is superior to conventional endoscopic resection as a curative treatment for early squamous cell carcinoma of the esophagus(with video) [J]．Gastrointest Endosc，2010，72(2)：255-64.

[5] Ishihara R，Iishi H，Uedo N，et al．Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early esophageal cancers in Japan[J]. Gastrointest Endosc，2008，68(6)：1066-72．

[6] Ono S，F(xiàn)ujishiro M，Koike K．Endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasms[J]．World J Gastrointest Endosc，2012，4(5)：162-6．

[7] Repici A，Hassan C，Carlino A，et al．Endoscopic submuosal dissection in patients with early esophageal squamous cell carcinoma：results from a prospective Western series[J]．Gastrointest Endosc，2010，71(4)：715-21．

[8] Icoletti G，Giugliano G，Pontillo A，et al. Staging of esophageal of carcinoma;endosopic ultrasonography[J]. Endocrinol Invest，2005，30(4)：357-62.

[9] 張?jiān)旅?，賀 舜，郝長(zhǎng)青，等．窄帶成像技術(shù)診斷早期食管癌及其癌前病變的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24(6)：410-4．

[10]小山恒男，劉正新，劉雨桃．食管癌和胃癌的ESD策略與實(shí)踐[M] ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:102-5.

Wang Yetao, Zhang Mingli, Zhang Kaiguang, et al

(DeptofGastroenterology,TheAffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001)

Treatment of early esophageal cancer and precancerous lesions based on endoscopic submucosal dissection

This paper analyzed 65 cases of early esophageal carcinoma and precancerous lesion retrospectively based on endoscopic submucosal dissection(ESD). There were 64 cases whose esophagus cancer was removed successfully. One case was perforated, 60 cases were removed en bloc, and 58 cases were completely excised. 16 cases of satellite nodule were found during operation, and 20 cases had obvious postoperative pathological improvement. Among them, 8 cases were diagnosed with early cancer, and 4 cases were diagnosed with postoperative stenosis. ESD is not only a safe and effective method of minimally invasive treatment, but also may gain accurate pathological data in order to assess the illness.

early esophageal carcinoma; esophageal precancerous lesion; endoscopic submucosal dissection; satellite nodule

時(shí)間：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.066.html

安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科學(xué)研究計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào):2010A007)

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥 230001

王業(yè)濤，男，主治醫(yī)師;

王巧民，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者,E-mail：wqmin928@163.com

R 735.1

A

1000-1492(2016)01-0137-03

2015-10-22接收