臨床藥師干預(yù)用藥依從性在心肌梗死二級(jí)預(yù)防中的作用*

甘井山，徐亞潔，運(yùn)乃茹，劉秀書(shū)，李鷗

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，天津300150）

臨床藥師干預(yù)用藥依從性在心肌梗死二級(jí)預(yù)防中的作用*

甘井山，徐亞潔，運(yùn)乃茹，劉秀書(shū)，李鷗

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，天津300150）

[目的]探討藥學(xué)服務(wù)對(duì)心肌梗死二級(jí)預(yù)防患者用藥依從性的影響。[方法]選擇心肌梗死患者200例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組100例。干預(yù)組由臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)，對(duì)照組按常規(guī)治療服藥不予干預(yù)。分別于藥師干預(yù)1、3、6、9、12個(gè)月后記錄兩組患者的用藥依從性及漏服率。記錄藥師干預(yù)1 a后兩組患者的心肌梗死再梗率、住院率和病死率。[結(jié)果]與對(duì)照組比較，干預(yù)組患者的用藥依從性于藥師干預(yù)3個(gè)月后顯著提高（P＜0.05），漏服率則于藥師干預(yù)3個(gè)月后顯著降低（P＜0.05）。干預(yù)組患者的心肌梗死再梗率及住院率，與對(duì)照組患者比較明顯降低（P＜0.05）。干預(yù)組患者的病死率，與對(duì)照組患者比較差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。[結(jié)論]藥學(xué)服務(wù)能提高心肌梗死二級(jí)預(yù)防患者用藥依從性，降低其漏服率、心肌梗死再梗率及住院率。

心肌梗死；二級(jí)預(yù)防；藥學(xué)干預(yù)；用藥依從性

心肌梗死是指由缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡，是心肌灌注供給與需求失衡的結(jié)果，心肌梗死患者可發(fā)生再次梗死、心律失常、頑固性心絞痛甚至死亡，心肌梗死作為威脅人類健康的重要疾病已受到普遍重視[1]。心肌梗死除在急性期應(yīng)積極治療外，還應(yīng)加強(qiáng)心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防[2]，心肌梗死指南指出，急性心肌梗死患者出院后如無(wú)禁忌癥應(yīng)堅(jiān)持口服抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI/ ARB）、他汀類藥物，以降低心肌梗死復(fù)發(fā)、心力衰竭以及心臟性死亡等主要不良心血管事件的發(fā)生率，并改善患者生活質(zhì)量。心肌梗死是高度危險(xiǎn)疾病，良好的用藥依從性是控制其的關(guān)鍵因素。對(duì)于心肌梗死患者，二級(jí)預(yù)防藥物治療的重要性不言而喻，然而由于心肌梗死病程長(zhǎng)，用藥時(shí)間長(zhǎng)，難于根治，多數(shù)患者需終身用藥，加之患者對(duì)疾病與藥物治療的不認(rèn)知不了解性，以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況和用藥復(fù)雜等因素的影響[3]，相當(dāng)多的心肌梗死二級(jí)預(yù)防患者的用藥依從性并不樂(lè)觀，尤其是長(zhǎng)期依從性差，降低了藥物治療的效能致使預(yù)后不佳[4]。

因此，本研究通過(guò)臨床藥師對(duì)本院就診的心肌梗死二級(jí)預(yù)防患者實(shí)施規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)，研究臨床藥師干預(yù)對(duì)患者用藥依從性的影響，旨在提高心肌梗死二級(jí)預(yù)防患者用藥依從性，同時(shí)為臨床藥師開(kāi)展工作提供依據(jù)。

1　研究對(duì)象

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)1）符合急性心肌梗死診斷，首次發(fā)病28 d后，至3個(gè)月的患者。2）年齡35～70歲的男性或女性患者。3）文化水平應(yīng)達(dá)到高中及以上程度。4）自愿參加本研究，并已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)1）年齡小于35歲或大于75歲。2）復(fù)發(fā)心肌梗死患者。3）心臟介入治療及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)后。4）發(fā)病時(shí)有嚴(yán)重心臟病、心功能不全、肝功能障礙、腎功能不全、呼吸衰竭、惡性腫瘤等預(yù)計(jì)會(huì)影響終點(diǎn)事件的判斷?；顒?dòng)性消化性潰瘍、嚴(yán)重影響藥物吸收的胃腸疾患。精神病患者；凝血功能障礙或全身出血性疾病或病史，影響抗凝藥物的應(yīng)用。5）妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女，哺乳期婦女。6）過(guò)敏體質(zhì)者。

1.3一般資料選擇在本院心血管科就診的心肌梗死二級(jí)預(yù)防患者200例，其中男97例，女103例，平均年齡62歲。

2　方法

2.1研究方法將符合要求入選的200例心肌梗死二級(jí)預(yù)防患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各100例，并對(duì)兩組患者的年齡、性別、文化程度、是否有醫(yī)保、是否獨(dú)居、病情嚴(yán)重程度（以口服藥物是否4種以上為指標(biāo)）進(jìn)行比較。臨床藥師對(duì)干預(yù)組進(jìn)行干預(yù)措施，對(duì)照組按常規(guī)服藥不予干預(yù)。

2.2干預(yù)措施

2.2.1疾病及相關(guān)藥物知識(shí)的宣傳教育主要通過(guò)制作宣傳冊(cè)的方式發(fā)給干預(yù)組患者，內(nèi)容主要包括心肌梗死的病因、病機(jī)、心梗復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。常用預(yù)防藥物的目的、藥理作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，宣傳冊(cè)上印有參與研究臨床藥師的聯(lián)系方式，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及用藥方面的問(wèn)題可以隨時(shí)與臨床藥師咨詢。

2.2.2制作服藥提醒系統(tǒng)通過(guò)“E信通”自動(dòng)設(shè)置，每日1次向干預(yù)組患者短信提醒按時(shí)按量正確服藥。

2.2.3改換藥品包裝患者預(yù)防用藥一般包括抗凝、降血脂及降壓等多種西藥和活血化瘀等中成藥聯(lián)合應(yīng)用，用藥較復(fù)雜，容易遺漏，臨床藥師根據(jù)醫(yī)囑將干預(yù)組患者每日用藥裝入1個(gè)小袋，做成日包裝，每周做1次，方便患者服用。

2.3觀察指標(biāo)

2.3.1測(cè)算患者用藥依從性及漏服率進(jìn)行入戶隨訪，通過(guò)檢查藥品剩余情況（同時(shí)須詢問(wèn)患者及家屬有關(guān)患者藥品服用的真實(shí)情況）記錄用藥情況，測(cè)算患者用藥依從性（用藥依從性%＝已服用藥量/處方所開(kāi)藥量×100%）

廖：大凡某種學(xué)問(wèn)成了體系，也就有了述史鉤沉者.中國(guó)遠(yuǎn)古之文明可謂早已斑斕紛呈.三代以降，除匠作農(nóng)桑之技外，更有天地玄黃之理、物化醫(yī)算之明.但在大多數(shù)文人墨士眼中、看到與想到的只是馭民安邦之策、翰墨文華之流.故修史立典者，莫不以帝王政事為先、擇儒林吏業(yè)為要.天文星象、河川地理、礦冶衣食，大多是系掛在這一核心之上.這些知識(shí)僅僅是在長(zhǎng)期的積累與發(fā)展中，形成了最廣義之“科學(xué)”——學(xué)問(wèn)、體系化知所應(yīng)具備的面貌與要素，以及豐富的內(nèi)容，但并沒(méi)有產(chǎn)生自然科學(xué)的概念.因而當(dāng)然也不可能有自成體系的科學(xué)史.

2.3.2測(cè)算患者漏服率對(duì)兩組患者進(jìn)行研究1、3、6、9、12個(gè)月后，臨床藥師入戶對(duì)患者進(jìn)行隨訪，測(cè)算患者漏服率（漏服≥1次，則計(jì)入漏服病例數(shù)，漏服率%＝漏服病例數(shù)/總病例數(shù)×100%）

2.3.3測(cè)算患者心梗復(fù)發(fā)率對(duì)兩組患者進(jìn)行研究12個(gè)月后，臨床藥師詢問(wèn)患者及家屬有關(guān)患者心梗復(fù)發(fā)的情況（心梗復(fù)發(fā)≥1次，則計(jì)入心梗復(fù)發(fā)病例數(shù)）。

2.3.4測(cè)算患者住院率通過(guò)詢問(wèn)患者及家屬記錄患者是否因病情加重而住院的情況（住院次數(shù)≥1次，則計(jì)入住院病例數(shù)）。

2.3.5測(cè)算患者病死率記錄兩組患者在隨訪的12個(gè)月內(nèi)的死亡病例數(shù)。

2.4數(shù)據(jù)處理利用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　結(jié)果

3.1用藥依從性比較臨床藥師干預(yù)1個(gè)月后，兩組患者用藥依從性沒(méi)有顯著性差異；臨床藥師干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者用藥依從性顯著高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　患者用藥依從性結(jié)果比較（±s）Tab.1　Comparisonofmedicationadherenceofpatlents（±s）%

表1　患者用藥依從性結(jié)果比較（±s）Tab.1　Comparisonofmedicationadherenceofpatlents（±s）%

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)對(duì)照組干預(yù)組100 100時(shí)間1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月12個(gè)月70.65±20.4568.54±19.98 65.23±17.99 60.24±22.25 53.35±22.36 71.19±20.8077.97±14.75*80.06±12.97*76.32±16.43*80.63±12.73*

3.2藥物漏服率比較臨床藥師干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者的漏服率比對(duì)照組患者的漏服率明顯下降（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　藥物漏服率比較Tab.2　Comparison of adherence rate of drugs 例（%）

表3　心梗再梗率、住院率、病死率比較Tab.3　Comparison of recurrence rate,hospitalization rate and the mortality

4　討論

用藥依從性是指患者遵守醫(yī)療建議的程度[5]，又稱為遵醫(yī)性、一致性等。目前醫(yī)生、護(hù)士和臨床藥師提高患者用藥依從性的措施主要有加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育、加強(qiáng)隨訪、加強(qiáng)藥師的用藥指導(dǎo)，拓寬藥學(xué)服務(wù)、建立良好的醫(yī)患關(guān)系[6]；另外，行為干預(yù)亦能夠有效提高患者的用藥依從性[7]，行為干預(yù)包括簡(jiǎn)化用藥方案[8]，如盡可能使用單一劑型、最少品種、最少劑量、最少次數(shù)等，制作服藥提醒系統(tǒng)[9]，改變藥品包裝[10]等。相對(duì)于醫(yī)生護(hù)士，臨床藥師為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，具有較強(qiáng)的安全用藥和合理用藥的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)熟悉藥物治療學(xué)，能為患者提供及時(shí)、準(zhǔn)確的藥物咨詢服務(wù)，發(fā)現(xiàn)和解決患者用藥中存在的問(wèn)題，在提高用藥依從性方面臨床藥師具有一定優(yōu)勢(shì)。有研究表明，冠心病患者用藥依從性與健康教育密切相關(guān)[11]，所以本研究中臨床藥師采用的干預(yù)措施之一為加強(qiáng)疾病及相關(guān)藥物知識(shí)的宣傳教育。同時(shí)采用制定服藥提醒、改變藥品包裝的行為干預(yù)措施，以期進(jìn)一步提高患者的用藥依從性。

用藥依從性的評(píng)估方法分為直接法如測(cè)量血、尿中藥物及代謝物，間接法如量表調(diào)查法，電子設(shè)備檢測(cè)法，藥片計(jì)數(shù)法。本研究采用藥片計(jì)數(shù)法來(lái)簡(jiǎn)單計(jì)算患者的用藥依從性，即臨床藥學(xué)人員通過(guò)對(duì)患者的定期隨訪，比較患者藥瓶中實(shí)際剩下的藥片數(shù)量與本應(yīng)剩余的藥片數(shù)量（可從處方和用藥時(shí)程推算），以判斷患者用藥依從性的好壞[12]。該方法較客觀，但患者可能出現(xiàn)將藥物灑掉或者他人共享，因此可能會(huì)過(guò)高估計(jì)患者的依從性，并且患者本人需要記住帶回來(lái)藥物的數(shù)量，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)遺忘。因此，本研究中除檢查藥品剩余情況外，還需要詢問(wèn)患者及其家屬有關(guān)患者的具體服藥情況，以記錄患者較真實(shí)的用藥情況。影響用藥依從性的因素很多，如年齡、性別、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、心肌梗死疾病常識(shí)、態(tài)度、信念和心理行為因素、患者受教育程度、藥物因素、社會(huì)支持因素等[13]。在本研究進(jìn)行過(guò)程中，筆者通過(guò)簡(jiǎn)單的比較，發(fā)現(xiàn)獨(dú)居的老年患者用藥依從性差，經(jīng)濟(jì)收入低的患者用藥依從性也較差。藥物漏服是影響患者用藥依從性的一個(gè)重要問(wèn)題，影響漏服的主要因素有療程、文化程度[14]、患者藥物知識(shí)缺乏、患者接受能力差、患者外出[15]等，于老年人而言，其身體出現(xiàn)衰老現(xiàn)象，導(dǎo)致慢性病增多，口服藥物種類也相應(yīng)增多，又因家庭忙碌、生理性記憶力下降等原因更易出現(xiàn)漏服現(xiàn)象。本研究通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)講座、制作服藥提醒系統(tǒng)以及改換藥品包裝等，明顯降低了患者的藥物漏服率，提高了患者的用藥依從性。多項(xiàng)研究[16－18]對(duì)慢性疾病的病程對(duì)用藥依從性影響有相同的看法：即病程越長(zhǎng)，用藥依從性越差。本研究對(duì)照組的研究結(jié)果與此研究結(jié)果一致。

再梗死是急性心肌梗死后常見(jiàn)的臨床問(wèn)題,再梗死易發(fā)生心衰、心源性休克、心率失常、猝死、預(yù)后差，是急性心肌梗死近期內(nèi)病情惡化或病死率增加的原因，大量研究結(jié)果，表明患有糖尿病，高血壓，高甘油三酯血癥者初梗死后易發(fā)生再梗死[19]，因此防止心肌再梗死，對(duì)提高心肌梗死患者的存活率具有十分重要的預(yù)后意義。心肌再梗死尸檢證實(shí)[20]冠狀動(dòng)脈各大主支粥樣硬化嚴(yán)重狹窄和在此基礎(chǔ)上并發(fā)血栓是發(fā)生心肌再梗死的主要原因之一，所以預(yù)防血栓形成，在防治心肌再梗死中將發(fā)揮重要作用。對(duì)初次心肌梗死后患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI及硝酸酯類藥物，加強(qiáng)急性心肌梗死患者的二級(jí)預(yù)防。本研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者二級(jí)預(yù)防加強(qiáng)，用藥依從性升高，可顯著降低心肌梗死患者的再梗死率。

本研究發(fā)現(xiàn)臨床藥師干預(yù)心肌梗死二級(jí)預(yù)防患者用藥依從性過(guò)程中，患者的用藥依從性、心肌梗死復(fù)發(fā)率、住院率明顯改善，但病死率雖有降低，但其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)楸驹囼?yàn)雖然排除了有關(guān)判斷終點(diǎn)事件的心臟疾病外，其他合并疾病如高血壓、糖尿病等并未排除。

本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在干預(yù)9個(gè)月后，干預(yù)組患者的用藥依從性有所下降，可能與患者癥狀減緩，認(rèn)為不需再規(guī)律服用藥物有關(guān)，臨床藥師通過(guò)積極開(kāi)展講座、加大回訪力度，使得患者的用藥依從性在12月份又恢復(fù)到原有水平，這再一次充分說(shuō)明了臨床藥師工作的重要性及有效性。

綜上所述，臨床藥師干預(yù)可提高心肌梗死二級(jí)預(yù)防患者用藥依從性，降低其漏服率、心肌梗死復(fù)發(fā)率和住院率。但本研究存在一定缺陷，如持續(xù)時(shí)間短，未合并考慮其他疾病等，在未來(lái)的研究中還需要進(jìn)一步深入。

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（本文編輯：滕曉東，于春泉）

Function of clinical pharmacy interventions on secondary prevention of myocardial infarction

GAN Jing-shan,XU Ya-jie,YUN Nai-ru,LIU Xiu-shu,LI Ou
（Pharmacology Department,The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300150,China）

[Objective]To explore the influence of clinical pharmacy interventions on secondary prevention of myocardial infarction. [Methods]Two hundred patients diagnosed as myocardial infarction were enrolled in this study,and these patients were randomly divided into intervention group and control group.All of the patients

conventional treatment,while the patients in the intervention group

clinical pharmacy intervention provided by pharmacists.The medication adherence and the adherence rate was recorded after intervened 1,3,6,9,12 months and the recurrence rate of myocardial infarction,hospitalization rate,and mortality were recorded after intervened 1 year.[Results]Compared with the control group,the medication adherence of the intervention group increased significantly since 3 months after intervened(P＜0.05),while the adherence rate of the intervention group was decreased significantly since 3 months after intervened(P＜0.05).The recurrence rate of myocardial infarction and the hospitalization rate of the intervention group decreased significantly(P＜0.05),but mortality of the intervention group has no statistically significance compared with the control group(P＞0.05).[Conclusion]Clinical pharmacy interventions could improve the medication adherence of the secondary prevention of the patient with myocardial infarction,decrease the adherence rate of the patients,and reduce the recurrence rate the hospitalization rate of myocardial infarction.

myocardial infarction;secondary prevention;pharmacy intervention;medication adherence

R542.2

A

1672-1519（2016）11－0654－04

天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研專項(xiàng)課題（13092）。

甘井山（1978－），男，碩士，副主任藥師，研究方向?yàn)樗幬锏呐R床合理應(yīng)用。

運(yùn)乃茹，E－mail：yunpht@163.com。

（2016-05-20）

10.11656/j.issn.1672－1519.2016.11.06