經(jīng)前方胸骨柄開窗入路治療上胸椎結(jié)核的臨床觀察

徐雙　李軍　段毅　王高舉　王清

經(jīng)前方胸骨柄開窗入路治療上胸椎結(jié)核的臨床觀察

徐雙李軍段毅王高舉王清

目的探討經(jīng)前方胸骨柄開窗入路治療上胸椎結(jié)核的臨床療效。方法回顧性分析 2005 年8 月至 2013 年 6 月，我科采用經(jīng)前方胸骨柄開窗入路治療 25 例上胸椎結(jié)核，其中男 17 例，女 8 例，年齡21～60 歲，平均 46 歲。病變累及 C7～T1椎體 1 例，T1～2椎體 5 例，T2～3椎體 8 例，T3～4椎體 9 例，T4～5椎體2 例。根據(jù) Frankel 分級(jí)，A 級(jí) 0 例，B 級(jí) 2 例，C 級(jí) 5 例，D 級(jí) 10 例和 E 級(jí) 8 例。分析術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪 Cobb’s 角、血沉 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR )、C 反應(yīng)蛋白 ( C-reactive protein，CRP )、疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 及 Frankel 分級(jí)情況；評(píng)估植骨融合及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間( 128.6±21.6 ) min，出血量 ( 573.6±149.2 ) ml。24 例獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間 ( 29.5±10.5 ) 個(gè)月。術(shù)前上胸椎Cobb’s 角平均 ( 19.1±6.5 ) °，術(shù)后 3 個(gè)月矯正至 ( 14.1±3.6 ) °，末次隨訪為 ( 14.2±3.7 ) °，術(shù)后 3 個(gè)月上胸椎Cobb’s 角與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，與末次隨訪比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。術(shù)前 ESR平均 ( 56.4±16.0 ) mm / h，術(shù)后 3 個(gè)月下降至 ( 18.4±8.2 ) mm / h，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，末次隨訪全部恢復(fù)至 ( 9.6±3.4 ) mm / h，與術(shù)前和術(shù)后 3 個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。術(shù)前有神經(jīng)功能損害的 17 例，末次隨訪中都有明顯恢復(fù)，B 級(jí) 2 例恢復(fù)至 D 級(jí) 1 例、E 級(jí) 1 例，C 級(jí) 5 例恢復(fù)至 D 級(jí)1 例、E 級(jí) 4 例，D 級(jí) 10 例全部恢復(fù)至 E 級(jí)。術(shù)后 6～9 個(gè)月復(fù)查示椎體間植骨融合良好，無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)。術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞 2 例，胸骨柄骨折未愈合伴有右上肢用力出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)疼痛 1 例。結(jié)論經(jīng)前路胸骨柄開窗入路可以顯露上胸椎病灶，完成病灶清除、植骨融合及內(nèi)固定，是一種有效的、可選擇的手術(shù)方法。

結(jié)核，脊柱；胸椎；外科手術(shù)；胸骨柄

上胸椎結(jié)核大多破壞胸椎椎體和椎間盤，形成膿腫、死骨、干酪樣物質(zhì)或壞死椎間盤等病灶組織壓迫脊髓，患者癥狀往往顯著且容易出現(xiàn)癱瘓，常需早期手術(shù)治療[1-3]。該部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰較多重要的血管、神經(jīng)和重要器官，手術(shù)時(shí)顯露較困難，一直是脊柱外科醫(yī)生面臨的比較棘手的問題。

目前常用的手術(shù)方式有肋橫突切除入路經(jīng)側(cè)后方顯露椎體治療上胸椎結(jié)核，經(jīng)全胸骨正中劈開入路治療上胸椎結(jié)核，手術(shù)切除雙側(cè)內(nèi) 1 / 3 鎖骨及胸骨柄進(jìn)行暴露上胸椎以及經(jīng)肩胛下胸腔入路治療上胸椎結(jié)核[4-8]。這些手術(shù)方式取得較好的臨床療效，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，以及對(duì)上胸椎解剖認(rèn)識(shí)的不斷加深，脊柱外科醫(yī)生不斷追求更為微創(chuàng)的手術(shù)方法治療上胸椎疾病。2007 年，王清等[9]報(bào)道了經(jīng)前方胸骨柄開窗入路治療上胸椎病變的手術(shù)技術(shù)。目前，文獻(xiàn)中還少有該手術(shù)方法治療上胸椎結(jié)核的臨床療效報(bào)道?；仡櫺苑治?2005 年8 月至 2013 年 6 月，我院采用經(jīng)前方胸骨柄開窗入路治療的 25 例上胸椎結(jié)核患者的臨床資料，以評(píng)價(jià)經(jīng)前方胸骨柄開窗入路治療上胸椎結(jié)核的臨床療效，及其安全性和并發(fā)癥，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 25 例，其中男 17 例，女 8 例；年齡 21～60 歲，平均 46 歲；所有患者以持續(xù)胸背疼痛，局部畸形，伴有低熱、盜汗、消瘦、胸部束帶感、下肢麻木、行走不靈活等臨床表現(xiàn)就診，其中 3 例有肺結(jié)核病史。病史 4～20 個(gè)月，平均 9 個(gè)月。術(shù)前常規(guī)行胸椎正側(cè)位 X 線、三維 CT 及 MRI 檢查。病變累及 C7～T1椎體 1 例，T1～2椎體 5 例，T2～3椎體8 例，T3～4椎體 9 例，T4～5椎體 2 例。病灶部位位于頸胸角 ( cervicothoracic angle，CTA )[10]，即胸骨上切跡與 C7～T1椎間盤前緣連線與胸骨上切跡水平線的夾角內(nèi) 8 例，CTA 下方 17 例。胸椎局部后凸 Cobb’s角 8°～35°，平均 ( 19.1±6.5 ) °。其中 17 例術(shù)前有神經(jīng)功能損害，按 Frankel 分級(jí)：A 級(jí) 0 例，B 級(jí)2 例，C 級(jí) 5 例，D 級(jí) 10 例。術(shù)前血沉 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR ) 45～86 mm / h，平均58 mm / h。胸背部疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 平均 ( 4.9±1.3 ) 分。

術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持，積極糾正患者貧血及低蛋白血癥。常規(guī)使用異煙肼 0.3 g / 天，利福平 0.45 g /天，乙胺丁醇 0.75 g / 天，吡嗪酰胺 1.5 g / 天抗結(jié)核治療 4～8 周。神經(jīng)功能損害較重的患者，入院后用異煙肼 0.3 g 靜脈注射，每天 1 次，利福平 0.6 g靜脈注射，每天 2 次，鏈霉素 0.75 g 肌內(nèi)注射，每天 1 次，抗結(jié)核治療 1～2 周，神經(jīng)功能損傷呈進(jìn)行性加重的患者經(jīng)強(qiáng)化抗結(jié)核 3～5 天手術(shù)。手術(shù)指征為：椎體破壞導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，后凸畸形逐漸加重，巨大膿腫或死骨形成，壓迫脊髓出現(xiàn)神經(jīng)功能損害[8-9]。

二、手術(shù)方法

采用氣管插管全麻，麻醉滿意后取仰臥位，頭部偏向右側(cè)，肩下墊軟枕，頸部略后伸，雙肩外展，適當(dāng)減輕胸椎后凸畸形。切口沿右胸鎖乳突肌下 1 / 3 前緣至胸骨上切跡中點(diǎn)，向下延伸至胸骨角平面 ( 圖 1 )。依次切開皮膚、皮下組織，切斷部分胸鎖乳突肌和舌骨下肌在胸骨柄的止點(diǎn)，并用7# 線結(jié)扎斷端以便于手術(shù)結(jié)束重建。肌瓣下剝離至雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，切斷鎖骨間韌帶、甲狀帶肌，左右剝離胸骨柄表面骨膜至胸肋軟骨關(guān)節(jié)，下方至胸骨角。用手指經(jīng)頸靜脈切跡在胸骨柄后方鈍性分離縱隔血管和兩側(cè)的胸膜，填塞紗布條保護(hù)，然后用超聲骨刀 / 三關(guān)節(jié)咬骨鉗行胸骨柄上份 U 形切除，保留雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)囊完整以便術(shù)后不影響雙上肢力學(xué)傳導(dǎo) ( 圖 2 )。其中 22 例以分塊方式切除胸骨柄；3 例以整塊方式切除，整塊切除的范圍略大于骨缺損的高度 ( 術(shù)前通過 CT 評(píng)估骨缺損的高度 )。切除的胸骨柄松質(zhì)骨或骨塊保留用于病灶清除術(shù)后骨缺損的重建。

胸骨柄切除后于右側(cè)頸動(dòng)脈鞘與內(nèi)臟鞘之間向下分離至頸胸段的椎前筋膜，用自制拉鉤將右頸動(dòng)脈鞘，頭臂干牽向右側(cè)，氣管、食管等結(jié)構(gòu)牽向左側(cè)。邊剝離邊牽開，直到充分顯露上胸椎椎前筋膜；切開椎前筋膜，放置下方拉鉤牽開并保護(hù)左頭臂靜脈，清楚顯露上胸椎椎體前方。切開膿腫壁，吸盡膿液。用刮匙、骨刀、磨鉆等工具常規(guī)行病灶徹底清除、充分脊髓減壓。適當(dāng)撐開矯正后凸畸形。測(cè)量骨缺損長(zhǎng)度后，選用合適長(zhǎng)度椎體支撐體及頸椎前路鈦板系統(tǒng)進(jìn)行植骨及內(nèi)固定。椎體間支撐體包括鈦網(wǎng)＋胸骨柄松質(zhì)骨 22 例，自體胸骨柄結(jié)構(gòu)性骨塊 3 例。局部放置鏈霉素 1.0 g，異煙肼0.3 g。常規(guī)放置血漿引流管，胸骨柄松質(zhì)骨＋吸收性明膠海綿重建胸骨柄，徹底止血并縫合傷口。術(shù)中切除組織送病理學(xué)檢查。

三、術(shù)后處理

全身營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防感染治療。術(shù)后 24 h 引流量＜50 ml 拔出引流管。使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺 4 聯(lián)抗結(jié)核藥物治療 3 個(gè)月，異煙肼、利福平、乙胺丁醇繼續(xù)治療 12 個(gè)月。術(shù)后3 天患者在床上坐起，2 周在頸胸支具保護(hù)下下床行走，支具固定 3～6 個(gè)月。出院后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、2 年定期復(fù)查，了解患者神經(jīng)功能恢復(fù)、內(nèi)固定、肝腎功能及抗結(jié)核治療的效果。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后 1、2、3、6、12 個(gè)月復(fù)查 ESR 和 C 反應(yīng)蛋白 ( C-reactive protein，CRP )；出院后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、2 年行 X 線或者 CT 檢查，評(píng)價(jià)植骨融合，脊柱后凸 ( Cobb’s 角 )，胸骨柄取骨區(qū)域預(yù)后情況；采用 VAS 評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后胸背部疼痛情況；Frankel 分級(jí)評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能改善情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用配對(duì) t 檢驗(yàn)分析術(shù)前與術(shù)后及末次隨訪時(shí)的參數(shù)變化，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 1　手術(shù)切口的范圍示意圖Fig.1　The region of surgical incision

圖 2　胸骨柄部分切除的范圍Fig.2　The region of resected sternal manubrium

結(jié)　果

一、手術(shù)情況

25 例順利完成經(jīng)前方胸骨柄開窗入路病灶清除、植骨重建、接骨板內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)時(shí)間 110～160 min，平均 ( 128.6±21.6 ) min，出血量 350～900 ml，平均 ( 573.6±149.2 ) ml。15 例胸骨柄切除區(qū)域通過吸收性明膠海綿＋自體松質(zhì)骨重建。

二、臨床療效評(píng)價(jià)

術(shù)后 24 例獲得隨訪，隨訪時(shí)間 18～50 個(gè)月，平均 ( 29.5±10.5 ) 個(gè)月。術(shù)后 6～9 個(gè)月影像學(xué)復(fù)查提示椎體間植骨獲得骨性融合，無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)及竇道形成，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)失敗 ( 圖 3 )。15 例采用吸收性明膠海綿＋自體松質(zhì)骨重建胸骨柄，術(shù)后胸骨柄骨缺損區(qū)域完全重建 0 例，部分重建 ( 缺損范圍縮小 ) 12 例，無(wú)明顯變化 3 例，胸骨柄骨折 1 例 ( 圖 4 )。

術(shù)后 3 個(gè)月上胸椎 Cobb’s 角與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，與末次隨訪比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。ESR 和 CRP 在術(shù)后 3 個(gè)月明顯下降，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；末次隨訪全部恢復(fù)至正常值 ( 與術(shù)前相比 P＜0.05，與術(shù)后相比 P＜0.05 )。術(shù)后 3 個(gè)月胸背部疼痛 VAS 評(píng)分與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，末次隨訪 VAS 評(píng)分進(jìn)一步下降，與術(shù)后 3 個(gè)月相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表1 )。術(shù)前有神經(jīng)功能損害的 17 例，末次隨訪中都有明顯恢復(fù)，B 級(jí) 2 例恢復(fù)至 D 級(jí) 1 例、E 級(jí) 1 例，C 級(jí) 5 例恢復(fù)至 D 級(jí)1 例、E 級(jí) 4 例，D 級(jí) 10 例恢復(fù)至 E 級(jí) ( 表2 )。

三、并發(fā)癥

術(shù)中未發(fā)生大血管、脊髓損傷；1 例術(shù)中出現(xiàn)心跳緩慢、血壓下降、氣道阻力增加，考慮是牽拉刺激迷走神經(jīng)所致，放松、改變拉鉤位置后逐漸恢復(fù)。2 例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮為術(shù)中牽拉損傷喉返神經(jīng)，經(jīng)脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療 3～4 周后恢復(fù)。1 例術(shù)后出現(xiàn)右上肢無(wú)力，右上肢用力時(shí)胸鎖關(guān)節(jié)疼痛，CT 示胸骨柄骨折，給予對(duì)癥、右側(cè)上肢制動(dòng)等治療，術(shù)后 1 年胸骨柄骨折仍然未愈合并且伴有右上肢用力出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)疼痛 ( 圖 4 )。2 例出現(xiàn)抗結(jié)核藥物性黃疸、肝功損害，經(jīng)感染科調(diào)整藥物，保肝等治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后無(wú)縱隔血腫、縱隔感染，無(wú)胸導(dǎo)管損傷所致的乳糜漏，無(wú)上肢腫脹發(fā)生，皮膚傷口一期愈合，無(wú)感染。

表1　24 例患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的參數(shù)比較 (± s )Tab.1　Comparison of relevant parameters in 24 patients preoperatively, postoperatively and at the final follow-up (± s )

表1　24 例患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的參數(shù)比較 (± s )Tab.1　Comparison of relevant parameters in 24 patients preoperatively, postoperatively and at the final follow-up (± s )

評(píng)價(jià)時(shí)間　ESR ( mm / h ) 　CRP ( mg / dl ) 　Cobb’s 角 ( ° ) 　VAS ( 分 )術(shù)前　56.4±16.0　33.1±11.8　19.1±6.5　4.9±1.3術(shù)后 3 個(gè)月　18.4± 8.2　 9.5± 3.6　14.1±3.6　1.6±0.6末次隨訪　 9.6± 3.4　 3.1± 1.8　14.2±3.7　1.1±0.8術(shù)前與術(shù)后比較　t＝10.046，P＝0.000　t＝8.732，P＝0.000　t＝ 5.852，P＝0.000　t＝11.246，P＝0.000術(shù)后與末次隨訪比較　t＝ 4.953，P＝0.000　t＝8.070，P＝0.000　t＝-0.200，P＝0.843　t＝-3.375，P＝0.003

表2　伴有神經(jīng)損害的 17 例術(shù)前、術(shù)后隨訪神經(jīng)功能 Frankel 分級(jí)Tab.2　The Frankel’s grade in the 17 patients with neurological deficits preoperatively and postoperatively

圖 3　患者，男，21 歲，T1～2脊柱結(jié)核伴不全癱，F(xiàn)rankel D 級(jí)a：術(shù)前 MRI 示 T1～2椎間隙破壞，椎管內(nèi)膿腫形成壓迫脊髓；b～c：術(shù)后 6 個(gè)月三維 CT 示獲得骨性愈合，無(wú)接骨板松動(dòng)及結(jié)核復(fù)發(fā)；d：術(shù)后 4 年胸骨柄三維 CT 示胸骨柄重建后骨缺損范圍明顯縮小Fig.3　A 21-year-old male patient was diagnosed as T1-2vertebral tuberculosis with incomplete paraplegia, Frankel’s grade D. The preoperative MRI a: Obvious damage at T1-2vertebral disc and abscess in the spinal canal compressing the spinal cord. The postoperative 3DCT; b - c: Bony union of lesions and no instrumentation loosening or tuberculosis recurrence at 6 months after the operation. The postoperative 3D-CT; d: The region of defect of bone was apparently shrinking after reconstruction of sternal manubrium at 4 years after the operation

圖 4　患者，女，57 歲，T3～4脊柱結(jié)核伴不全癱，F(xiàn)rankel C 級(jí)a：術(shù)前 MRI 示 T3～4椎體破壞，椎管內(nèi)膿腫形成壓迫脊髓；b：術(shù)后 X 線片示整塊胸骨柄支撐植骨接骨板內(nèi)固定；c：術(shù)后 6 個(gè)月三維 CT 示椎體間胸骨柄骨塊與相鄰椎體發(fā)生骨性融合；d：術(shù)后 1 年胸骨柄三維 CT 示胸骨柄右側(cè)骨折不愈合，患者持續(xù)存在右上肢用力時(shí)胸部疼痛Fig.4　A 57-year-old female was diagnosed as T3-4tuberculosis with incomplete paraplegia, Frankel’s grade C. The preoperative MRI a: The damage of T3-4vertebra and abscess in the spinal canal compressing the spinal cord. The postoperative X-ray; b: Bone graft of sternal manubrium with internal fixation. At 6 months after the operation 3D-CT; c: Bony fusion of the fragment of manubrium and adjacent vertebra. At 1 year after the operation 3D-CT; d: No healing of the right sternal manubrium was found, and the patient felt pain in the right chest when moving the right arm

討　論

上胸椎椎管的管徑細(xì)小，胸椎后凸使脊髓偏前，因此上胸椎結(jié)核導(dǎo)致椎體破壞、膿腫和死骨形成壓迫脊髓很容易導(dǎo)致癱瘓。盡早清除病灶、解除脊髓壓迫是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。上胸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，前方有胸骨及大血管、肺臟、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)及胸導(dǎo)管等重要結(jié)構(gòu)，周圍有肋骨及鎖骨的阻擋，手術(shù)顯露困難。常規(guī)經(jīng)后方入路手術(shù)對(duì)椎體前方顯露較差，無(wú)法直視到硬膜前緣，難以完成徹底的脊髓減壓和病灶清除[1-3,7-9]。此外，由于上胸椎結(jié)核病灶破壞膿腫主要在前中柱，因此，大多數(shù)學(xué)者選擇前方入路或改良的前路手術(shù)。應(yīng)用肩胛下開胸手術(shù)和劈開胸骨開胸入路手術(shù)，術(shù)中顯露廣泛，有利于完全病灶清除植骨和內(nèi)固定操作，取得較好的臨床效果而被廣大脊柱外科醫(yī)師認(rèn)可。但是該術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后易并發(fā)肺不張、肺部感染、胸腔積液[11]，給臨床醫(yī)師帶來(lái)極大的困擾。

本研究采用經(jīng)前方胸骨柄開窗入路手術(shù)治療上胸椎結(jié)核，術(shù)中順利完成 C7～T4節(jié)段病灶清除、脊髓減壓、植骨融合內(nèi)固定。術(shù)后無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生，取得較滿意的臨床療效。筆者認(rèn)為，胸骨柄開窗入路手術(shù)有如下優(yōu)勢(shì)：第一，通過聯(lián)合下頸椎切口及胸骨柄開窗充分顯露上胸椎病灶，能夠進(jìn)行徹底病灶清除、充分脊髓減壓和椎體間植骨重建，有利于患者脊髓功能恢復(fù)；其次，病灶顯露過程中不需要劈開胸骨柄及切斷廣泛肌肉組織，也不需要切斷鎖骨、不破壞胸鎖關(guān)節(jié)及胸肋軟骨關(guān)節(jié)，明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后對(duì)上肢功能影響較小，無(wú)假關(guān)節(jié)形成的風(fēng)險(xiǎn)，利于患者快速康復(fù)；第三，胸骨柄開窗取出的松質(zhì)骨可用于椎體間植骨重建骨缺損，同時(shí)還可以避免取髂骨導(dǎo)致的并發(fā)癥。

解剖研究顯示，36% 的胸骨角約對(duì)應(yīng) T4椎體平面，53% 的對(duì)應(yīng) T5椎體平面[10]。開窗的高度可以根據(jù)病灶部位以及胸骨角與椎體對(duì)應(yīng)關(guān)系決定。因此，胸骨柄開窗達(dá)到胸骨角平面可以顯露至 T5，但不是所有患者胸骨柄開窗的高度都需要達(dá)到胸骨角平面。Tarantino 等[12]建議病灶在 CTA 對(duì)應(yīng)的范圍上方采用下頸椎入路；在 CTA 對(duì)應(yīng)的范圍內(nèi)可以采用下頸椎聯(lián)合胸骨切開入路；在 CTA 對(duì)應(yīng)的范圍內(nèi)下方必須采用胸骨柄部分切除手術(shù)、肩胛下入路手術(shù)或后路手術(shù)。作者認(rèn)為，若病變位于 T5，手術(shù)中需要暴露至 T6，經(jīng)前方胸骨柄開窗入路手術(shù)操作很困難，可以采用單純經(jīng)后路手術(shù)或者經(jīng)側(cè)前方肩胛下入路手術(shù)；若病變位于 C7及以上的頸椎，可以采用下頸椎 Smith-Robinson 入路手術(shù)。本組患者病灶在T1～4，位于 CTA 內(nèi) 8 例，CTA 下方 17 例，全部采用胸骨柄開窗入路完成手術(shù)。

縱隔內(nèi)的大血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，也是阻礙前方顯露的重要因素。通過右頸總動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈與氣管食管鞘的間隙進(jìn)入顯露上胸椎，其下方從右斜向左側(cè)走行的左頭臂靜脈往往影響尾側(cè)端椎體的顯露。Teng 等[10]影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)頭臂靜脈 36.8% 位于 T2水平，50.5% 位于 T3水平，79% 主動(dòng)脈弓位于T3～4。顯露 T3以下的椎體時(shí)，左頭臂靜脈可限制術(shù)野顯露，直接向下牽拉血管可獲得更好的顯露，但有損傷血管或者導(dǎo)致左上肢腫脹的風(fēng)險(xiǎn)。沿左頭臂靜脈行程做松解后再向下牽拉可獲得更好的顯露，將有利于病灶清除和內(nèi)固定器械的植入。也可采用頭臂干外側(cè)間隙進(jìn)入將氣管、食管和頭臂于牽向左側(cè)，右頭臂靜脈的基底部向右側(cè)牽開，左頭臂靜脈向下牽拉。

上胸椎手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為血管損傷大出血、脊髓損傷和縱隔感染，也有作者報(bào)道硬膜囊破裂腦脊液漏導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染[13]。本組病例中無(wú)大血管損傷，無(wú)腦脊液漏，無(wú)胸膜、肺及胸導(dǎo)管等重要組織損傷。1 例術(shù)中出現(xiàn)心跳緩慢、血壓下降、氣道阻力增加，暫停手術(shù)操作，放松、改變拉鉤位置后很快恢復(fù)，考慮是拉鉤牽拉過重刺激迷走神經(jīng)以及主動(dòng)脈和氣管受到拉鉤壓迫有關(guān)[8-9]。術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷 2 例，術(shù)中牽拉損傷，經(jīng)治療后恢復(fù)。Ebmheim 等[14]研究顯示左喉返神經(jīng)在食管氣管溝內(nèi)行程較長(zhǎng)且解剖位置比較固定，而右喉返神經(jīng)行程變異較左側(cè)大。因此，Pointillart 等[15]建議從左側(cè)間隙顯露以降低喉返神經(jīng)牽拉損傷的可能。本組病例選擇右側(cè)間隙顯露病灶，可能更容易導(dǎo)致喉返神經(jīng)牽拉傷。術(shù)后胸鎖關(guān)節(jié)疼痛，上肢乏力 1 例，復(fù)查三維 CT 顯示胸骨柄右側(cè)骨折，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。解剖學(xué)研究結(jié)果顯示雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣胸骨柄寬度 22～25 mm，第一肋切跡平面寬度 41～48 mm，胸骨角平面寬度 28～31 mm，高度42～46 mm[9]。因此，筆者建議胸骨柄開窗的寬度2 cm 左右，不超過雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，以免損傷胸鎖關(guān)節(jié)導(dǎo)致術(shù)后上肢乏力、胸前區(qū)疼痛，同樣可以預(yù)防開窗后胸骨柄骨折。利用 3D-CT 研究胸骨柄的形態(tài)學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，胸骨柄的尺寸在男女性別間有明顯的差異，男性胸骨柄的尺寸比女性的大和厚[16]，因此術(shù)前應(yīng)該通過 CT 評(píng)估胸骨柄的大小，排除非常小而薄的胸骨柄。

綜上所述，上胸椎周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)暴露困難。采用胸骨柄開窗入路可以良好顯露上胸椎病灶，直視下完成手術(shù)，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，臨床療效滿意。本組病例較少，有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

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( 本文編輯：王萌 )

Clinical observation of anterior sternal manubrium fenestration approach for upper thoracic tuberculosis

XU Shuang, LI Jun, DUAN Yi, WANG Gao-ju, WANG Qing. Spinal Surgery Department, the Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou, Sichuan, 646000, PRC Corresponding author: WANG Qing, Email: wqspine2004@163.com

Objective To evaluate the clinical results of surgical treatment of upper thoracic tuberculosis by anterior sternal manubrium fenestration approach. Methods The clinical data of 25 patients who were diagnosed with upper thoracic tuberculosis and treated through anterior sternal manubrium fenestration approach from August 2005 to June 2013 were retrospectively analyzed. There were 17 males and 8 females, whose average age was 46 years ( range: 21 - 60 years ). The segments of lesions involved were C7- T1in 1 patient, T1-2in 5 patients, T2-3in 8 patients, T3-4in 9 patients and T4-5in 2 patients. The neurological status was classified according to Frankel’s grading system: no Frankel A, Frankel B in 2 patients, Frankel C in 5 patients, Frankel D in 10 patients and Frankel E in 8 patents. The Cobb’s angle, erythrocyte sedimentation rate ( ESR ), C-reactive protein ( CRP ), visual analogue scale ( VAS ) and Frankel’s grading were assessed preoperatively, postoperatively and at the final follow-up. The fusion rate and complications were also recorded. Results The average operation time was ( 128.6 ± 21.6 ) min, and the average blood loss was ( 573.6 ± 149.2 ) ml. Twenty-four patients were followed up for an average period of ( 29.5 ± 10.5 ) months. The mean upper thoracic Cobb’s angle was ( 19.1 ± 6.5 ) ° preoperatively, which was corrected to ( 14.1 ± 3.6 ) ° at 3 months after the operation and ( 14.2 ± 3.7 ) ° at the final follow-up. There were statistically significant differences between the preoperative upper thoracic Cobb’s angle and that at 3 months after the operation ( P < 0.05 ). There weren’t statistically significant differences between the upper thoracic Cobb’s angle at the final follow-up and that at 3 months after the operation ( P > 0.05 ). The mean ESR was ( 56.4 ± 16.0 ) mm / h preoperatively, which wasdecreased to ( 18.4 ± 8.2 ) mm / h at 3 months after the operation and ( 9.6 ± 3.4 ) mm / h at the final follow-up. There were statistically significant differences between the preoperative ESR and that at 3 months after the operation ( P < 0.05 ). There were statistically significant differences between the preoperative ESR and that at the final follow-up and between that at 3 months after the operation and that at the final follow-up ( P < 0.05 ). Seventeen patients who suffered from neurological deficits got apparently improved at the final follow-up. Grade D was noticed in 1 patient and grade E in the other patient in the 2 patients of grade B. Grade D was noticed in 1 patient and grade E in the other 4 patients in the 5 patients of grade C. Grade E was found in all the 10 patents of grade D. All the patients acquired fusion at 6 - 9 months after the operation and no recurrence was noticed. Hoarseness was found in 2 patients, sternal manubrium fracture but not healing and sternoclavicular joint pain in the right upper extremity was found in 1 patient. Conclusions The upper thoracic tuberculosis focus can be clearly exposed and thoroughly cleaned, and satisfactory segmental fusion and internal fixation can be achieved by anterior sternal manubrium fenestration approach.

Tuberculosis, spinal; Thoracic vertebrae; Surgical procedures, operative; Manubrium

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.11.005

R529.2, R687.3

四川省科技廳－瀘州市科技局課題 ( Z1411 )

646000 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科

王清，Email: wqspine2004@163.com

2016-07-02 )