超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測在結(jié)核性滲出性胸膜炎療效考核中的應(yīng)用價(jià)值

楊 　梅* 王　 欣

（1 湖北省黃石市結(jié)核病防治院功能科，湖北 黃石 435000；2 湖北省黃石市結(jié)核病防治院肺科門診，湖北 黃石 435000）

超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測在結(jié)核性滲出性胸膜炎療效考核中的應(yīng)用價(jià)值

楊 梅1* 王 欣2

（1 湖北省黃石市結(jié)核病防治院功能科，湖北 黃石 435000；2 湖北省黃石市結(jié)核病防治院肺科門診，湖北 黃石 435000）

目的 探討結(jié)核性滲出性胸膜炎治療過程中，超聲對病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。方法 本組32例患者在整個(gè)療程中，每月至少復(fù)查1次胸腔彩超以評(píng)估治療效果及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。結(jié)果 療程中超聲對胸腔積液的監(jiān)測基本能夠滿足病情的需要，病程中超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)病情變化，如胸腔內(nèi)出現(xiàn)其他病灶、積液量增加以及病情出現(xiàn)反復(fù)時(shí)，根據(jù)病情需要可增加CT等其他檢查以幫助鑒別診斷。結(jié)論 結(jié)核性滲出性胸膜炎患者的整個(gè)療程中，超聲監(jiān)測具有經(jīng)濟(jì)、簡便、快速的優(yōu)勢；特別是在基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，更具有實(shí)用性及可行性。

結(jié)核性滲出性胸膜炎；療效考核；超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測

超聲影像檢查在結(jié)核性滲出性胸膜炎的發(fā)現(xiàn)、診斷以及在整個(gè)療程中對病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，對其臨床治療方案的調(diào)整和治療效果的評(píng)估均具有重要意義。本院對32例結(jié)核性胸膜炎患者的治療采用超聲診斷儀進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　 資料與方法

1.1 研究對象：本組32例患者均來自我院肺科2012年1月至2014年6月住院患者，男性21例，女性11例；年齡17～60歲，平均年齡（38.5 ±18.1）歲；其中單側(cè)胸腔積液27例（含葉間積液3例和肺底積液2例），雙側(cè)胸腔積液5例；游離型胸腔積液23例，包裹型胸腔積液9例；同時(shí)有肺結(jié)核病灶患者2例，痰涂片陽性患者1例。32例患者均經(jīng)穿刺抽液及生化檢查確診為結(jié)核性胸膜炎（滲出性）且均無合并艾滋?。╝cquired immunodeficiency syndrome，AIDS）及糖尿病。

本組32例結(jié)核性滲出性胸膜炎患者確診后均以2HRZE/10HRE方案抗結(jié)核治療，同時(shí)積極在超聲定位下穿刺抽液。其中9例包裹型胸腔積液輔以胸腔內(nèi)注射尿激酶防止胸膜增厚和粘連［1］（用尿激酶10萬U加0.9%生理鹽水20 mL胸腔內(nèi)注射，注藥后囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)身體使之與胸膜充分接觸，24 h后，超聲定位下抽出胸水）。本組32例患者在整個(gè)療程中，每月至少復(fù)查1次胸腔彩超以評(píng)估治療效果、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，另同時(shí)有肺結(jié)核病灶的2例患者根據(jù)個(gè)體病情需要復(fù)查胸部X線，1例涂片陽性患者需要在治療2個(gè)月末、5個(gè)月末、6個(gè)月末復(fù)查痰涂片檢查。

1.2 儀器：采用三星麥迪遜有限公司生產(chǎn)SONOACE R5 超聲診斷儀（C2-8 凸陣探頭 4.6 MHz；LN5-12線陣探頭8.0 MHz）。

1.3 檢查方法：患者常規(guī)取坐位，背對向檢查者，上半身略前傾，雙手抱頭，使肩胛骨上移，肋間隙增寬。分別掃查肩胛線、腋中線、腋后線處，逐肋間進(jìn)行不同斷面掃查，肋骨深面的盲區(qū)可在肋間側(cè)動(dòng)探頭或深呼吸進(jìn)行觀察。如果發(fā)現(xiàn)積液，可變動(dòng)體位，觀察積液有無移動(dòng)，確定積液的上下界及分布范圍，觀察積液有無分隔及“網(wǎng)狀”結(jié)構(gòu)，有無壓縮的肺組織，測量積液最深處的前后徑，用高頻探頭探查臟、壁層胸膜的回聲及厚度，啟用彩色多普勒顯示臟、壁層胸膜的血供情況，最后在積液最深處，用體表十字定位法，確定穿刺的部位及進(jìn)針的深度。

2　 結(jié) 果

根據(jù)患者胸腔積液類型、療程連續(xù)性、及預(yù)后，分組闡述超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測結(jié)果如下。

2.1 游離型胸腔積液

2.1.1 療程連續(xù)：①14例患者，積極抽液及抗結(jié)核藥物治療，患者配合，療程完整無中斷，治療過程中每月復(fù)查胸腔彩超提示胸腔積液逐步吸收，其中1例痰涂片陽性患者于治療2個(gè)月末、5個(gè)月末、6個(gè)月末復(fù)查痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。療程結(jié)束時(shí)14例患者胸腔內(nèi)均未見液性暗區(qū)及胸膜增厚（圖1～3）。②1例患者入院后穿刺抽液1000 mL，同時(shí)給予抗結(jié)核藥物治療，療程4個(gè)月末，超聲提示右側(cè)胸腔內(nèi)單發(fā)低回聲光團(tuán)，患者拒絕穿刺活檢，結(jié)合CT檢查結(jié)果，考慮胸膜結(jié)核瘤，繼續(xù)原有治療方案，將療程延長至18個(gè)月，療程中定期每月一次復(fù)查胸腔彩超，提示光團(tuán)逐漸縮小，療程結(jié)束時(shí)胸腔內(nèi)未見明顯異常光團(tuán)（圖4～6）。

圖2　 同患者HRZE治療1個(gè)月末彩超示：左側(cè)胸腔第8～10肋間可見最大前后徑約0.7 cm的液性暗區(qū)

圖3　 同患者繼續(xù)強(qiáng)化期治療2個(gè)月末彩超示：雙側(cè)胸腔均未見明顯液性暗區(qū)及異常光團(tuán)

圖4　 患者，男，24歲，右側(cè)胸腔積液，入院彩超示：右側(cè)胸腔于第7～9肋間可見不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)可見強(qiáng)回聲光帶漂浮，其中最大前后徑約3.3 cm

2.1.2 療程不連續(xù)：①5例患者，積極抽液及抗結(jié)核藥物治療，其中3例患者于治療的不同階段出現(xiàn)肝功能異常丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）增高，采取停藥、護(hù)肝、及時(shí)對癥治療，待肝臟酶指標(biāo)降至正常后調(diào)整用藥方案；另2例患者于療程中出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹，采取停藥及對癥治療，少量逐步用藥以確定致敏藥物，將其替換后完成療程，治療過程中視患者藥物反應(yīng)程度及停藥時(shí)間長短不同，彩超監(jiān)測患側(cè)胸腔積液吸收或有反復(fù)，鑒于此5例患者對醫(yī)師配合度高，依從性好，療程結(jié)束時(shí)胸腔內(nèi)均未見液性暗區(qū)及胸膜增厚（圖7～9）。②3例患者穿刺抽液及抗結(jié)核藥物治療效果佳，胸腔積液基本吸收，未出現(xiàn)肝功能受損及過敏反應(yīng)，患者自覺癥狀減輕或消失，分別于抗結(jié)核治療3月末至4月末自行停藥，其中2例患者停藥期間未用任何抗結(jié)核藥物治療，1例患者自述服用中草藥偏方治療（藥名不詳），此3例患者于停用抗結(jié)核藥物4～6周左右自覺癥狀加重，復(fù)查彩超提示患側(cè)又出現(xiàn)胸腔積液，或胸腔積液量增加，來院就診?？紤]該3例患者自行停藥前療效甚佳，根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》，繼續(xù)原始初治方案，2例患者于療程結(jié)束時(shí)彩超提示胸膜增厚；1例患者病情反復(fù)遷延，超聲監(jiān)測胸腔內(nèi)少量積液始終難以吸收（圖10）。

圖1　 患者男性，33歲，左側(cè)胸腔積液，入院彩超示：左側(cè)胸腔第7～10肋間肩胛線至腋后線可見不規(guī)則的液性暗區(qū)，內(nèi)可見稍強(qiáng)回聲光點(diǎn)浮動(dòng)，其中最大前后徑約6.1 cm；抽液1000 mL

2.2 包裹型胸腔積液：9例患者，在抗結(jié)核藥物治療同時(shí)超聲定位下積極穿刺抽液，并給予胸腔內(nèi)注射尿激酶防止胸膜增厚和粘連。原則上每月一次復(fù)查胸腔彩超，療程中有3例患者自覺患側(cè)胸痛臨時(shí)加查彩超，超聲示輕度胸膜增厚（均＜0.6 cm），及時(shí)向患者宣教，解除患者心理負(fù)擔(dān)，完成療程時(shí)胸腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)及胸膜增厚（圖11～14）。

2.3 綜合敘述：根據(jù)本組32例結(jié)核性滲出性胸膜炎患者療程中彩超的連續(xù)監(jiān)測，可以發(fā)現(xiàn)，患者體質(zhì)差異，對藥物的耐受性，對病情的重視程度及對醫(yī)師的依從性不同，預(yù)后也有所不同。療程中超聲監(jiān)測胸腔積液原則上每月一次，基本能夠滿足病情的需要，但患者自覺不適時(shí)可隨時(shí)加查。同時(shí)有肺結(jié)核病灶的2例患者根據(jù)個(gè)體病情需要復(fù)查胸部X線檢查以了解肺部病灶的療效，病程中，超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)病情變化，如胸腔內(nèi)出現(xiàn)其他病灶、積液量增加以及病情出現(xiàn)反復(fù)時(shí)，根據(jù)病情需要可增加CT等其他檢查以幫助鑒別診斷。

3　 討 論

3.1 理論基礎(chǔ)：結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌直接感染，和（或）胸膜對結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生高度變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生炎癥，為最常見的一種胸膜炎癥性疾病。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸3種類型［2］。結(jié)核病化療根據(jù)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、和全程用藥的治療原則，結(jié)核性胸膜炎患者的化療一般會(huì)持續(xù)12個(gè)月。

3.2 結(jié)核性滲出性胸膜炎療程中超聲監(jiān)測的應(yīng)用價(jià)值分析：結(jié)核性滲出性胸膜炎的診斷及治療中通過超聲定位胸腔穿刺抽液已是臨床常規(guī)項(xiàng)目，而在其治療過程中，胸腔彩超能夠?qū)颊咧委熜ЧM(jìn)行及時(shí)直觀的監(jiān)測，為醫(yī)師調(diào)整治療方案提供臨床依據(jù)。通常情況下，當(dāng)患者取站立位時(shí)，至少150 mL的胸腔積液才可被X線檢查到，而當(dāng)患者立位或坐位時(shí)，少至5 mL液體即可被超聲在胸壁和膈肌之間檢查到（敏感度100%，特異度99.7%），要比傳統(tǒng)X線更為可靠［3］。超聲可較X線更敏感地發(fā)現(xiàn)胸腔積液，且無放射性，具有更安全、快速，簡便，準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，但是超聲對于肺部病灶的診斷目前還在探索階段，同時(shí)有肺結(jié)核病灶的結(jié)核性胸膜炎患者還需根據(jù)個(gè)人情況定期做胸部X線檢查，觀察肺部病情變化。CT及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查的優(yōu)點(diǎn)是能較全面的了解胸腔積液的情況，但對臟層胸膜的厚度及血管分布不能顯示，對積液分隔情況顯示不如超聲清晰［4］，而且價(jià)格昂貴，在患者長達(dá)12個(gè)月的療程中，超聲檢查相對于CT、MRI則更經(jīng)濟(jì)、簡便、快速；特別是在沒有能力配備CT等醫(yī)療設(shè)備的基層結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，超聲對于結(jié)核性滲出性胸膜炎療程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測更具有實(shí)用性及可行性。但是CT可以發(fā)現(xiàn)被胸水掩蓋的肺部病灶，在病程中超聲監(jiān)測到病情出現(xiàn)變化時(shí)，可根據(jù)病情需要可增加CT等其他檢查，防止漏診。

圖5　 同患者抽胸水及抗結(jié)核治療4個(gè)月末，彩超示：右側(cè)胸腔于第9肋間肩胛線處可見一個(gè)大小約2.7 cm×3.9 cm的低回聲光團(tuán)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，光團(tuán)內(nèi)部回聲較周邊略低，其周邊可見彩色血流信號(hào)。結(jié)合電子計(jì)算機(jī)體層攝影（computed tomography，CT）結(jié)果，考慮胸膜結(jié)核瘤，繼續(xù)原有治療方案，延長療程至18個(gè)月

圖6　 同患者療程結(jié)束時(shí)彩超示：未見明顯異常光團(tuán)及液性暗區(qū)

圖7　 患者男性，20歲，Ⅲ型左上肺結(jié)核并右側(cè)胸腔積液入院，入院彩超示：右側(cè)胸腔于第7～9肋間肩胛線至腋后線處可見不規(guī)則液性暗區(qū)，最大前后徑約4.5 cm

圖8　 同患者抽液600 mL及HRZE治療1個(gè)月末彩超示：右側(cè)胸腔最大液性暗區(qū)約1.2 cm，胸膜增厚約0.5 cm；治療50 d左右患者出現(xiàn)惡心、厭油等不適癥狀，查血ALT80 U/L，停藥護(hù)肝治療2周后ALT35 U/L，將原有方案中利福平換成利福噴丁

圖9　 同患者抗結(jié)核治療3個(gè)月末彩超示：雙側(cè)胸腔均未見明顯液性暗區(qū)及異常光團(tuán)

圖10　 患者女性，43歲，右側(cè)胸腔積液入院，多次自行停藥，反復(fù)不規(guī)則用藥1年，右側(cè)胸腔少量積液難以完全吸收，彩超示：右側(cè)胸腔于第7～8肋間腋后線至腋中線可見前后徑約0.9 cm的液性暗區(qū)，胸膜增厚約1.7 cm

圖11　 患者男性，64歲，右側(cè)胸腔積液入院，彩超示：右側(cè)胸腔第8～10肋間可見最大前后徑約3.8 cm的液性暗區(qū)，內(nèi)被強(qiáng)回聲光帶分隔若干大小不等的無回聲腔

圖12　 同患者在彩超下定位抽液約200 mL，及抗結(jié)核藥物化療后1個(gè)月末彩超示：右側(cè)胸腔包裹性積液最大前后徑約2.5 cm

圖13　 同患者抗結(jié)核治療3個(gè)月末彩超示：右側(cè)第9～10肋間肩胛線可見前后徑約1.9 cm的低回聲區(qū)，內(nèi)可見前后徑約0.8 cm的無回聲區(qū)

［1］ 彭德虎，林兆原，石琳.B超檢查對結(jié)核性胸膜炎患者胸腔尿激酶注入療效評(píng)估的分析［J］.中國防癆雜志，2011，33（6）:369-371 .

［2］ 唐神結(jié)，高文.臨床結(jié)核病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:366.

［3］ 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.6版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:767.

［4］ 陳建軍.結(jié)核性胸膜炎CT診斷的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥工程，2013，21（10）:58-59.

圖14　 同患者抗結(jié)核治療4個(gè)月末彩超示：雙側(cè)胸腔未見明顯異常

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